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【doc】经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中的应用

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【doc】经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中的应用【doc】经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中的应用 经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中 的应用 ]] 鱼黼管闭塞, 新器医学1992年荨22卷蒽舅 经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中的应用 新疆医学院第=附属医院外一科 上海第二医科犬学附属仁济医院 用于治疗目的的经皮穿刺血管内成形木(Per— cuta?eotistra=$1ami?alangjoplasty,简称PTA) 始于1964年.Dotter和Jsdki~s报道了一组【1侧肢体 的动脉粥样硬化性病变,采用经废穿刺导管扩张治 疗,取得了满意的结果"...
【doc】经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中的应用
【doc】经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中的应用 经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中 的应用 ]] 鱼黼管闭塞, 新器医学1992年荨22卷蒽舅 经皮导管扩张在心血管闭塞性疾病治疗中的应用 新疆医学院第=附属医院外一科 上海第二医科犬学附属仁济医院 用于治疗目的的经皮穿刺血管内成形木(Per— cuta?eotistra=$1ami?alangjoplasty,简称PTA) 始于1964年.Dotter和Jsdki~s报道了一组【1侧肢体 的动脉粥样硬化性病变,采用经废穿刺导管扩张治 疗,取得了满意的结果"'其中1铡股,膪动脉完 空闭塞长选35c皿,经治疗严重的静息痛消失,患肢 温度增高,避免了截肢.此后这种"Dotter技术 在欧扭嘬先取得了成功,井在世界各地迅速推广. 近2O多年来,随着技术的改进,PTA的治疗范围不 断扩大,怡疗技术也不断提高.本文就PTA在心血 管闭塞性疾病治疗中的应用作一综述 技来和方法 在临床应用中,扩张导管的改进具有重要意 叁喜竺鎏,张柏根审校 义.最初是选用不同直径的导管进行扩张,1977年 Grue=tzigg『八球囊导管H',以爱后来采用聚氯乙 烯,聚乙烯和为适应不同部位血管在导管形态 上的改进,促进了这项技术的推广. 相对于外科手术而言,传统的PTA操作非常简 单局麻下在腹殷淘区穿审6股血管插管,也_可在腋 窝穿审6腋血管.穿刺成功后,在丽路电视荧屏监视 下插八谚断性导管,进行造影并定位.然后穿八导 些,使之通过狭窄段血管,再插八带囊导管进行扩 张.导管球囊两端有不透放射线的杯记物,使术者 能明确其安置部位是否与所需扩张的血管臣相符. 内导管尾端连接璩囊端_注八液体后,球囊壳盈,但 其长度和直径是固定的,并不因压力的增加而继 续增大.根据病变部位和长短,可选择不同大小, 20.KaehlFA-eta1.BiochemPharmaeol Ig833l1. 21.W.II~l'SonII.Cite1_Iatio血IgB 22.Win;P.AmHearlJ1954 23.HenrikssonP.BrHeartJI986 24.MchtaJ.AmHeartJI984;107 25.NeriSeraeriGG.AmHeact】 T32. 2B.枕心一 99. 2T.徐启营 辞上海第二医学院L985~5(2)t 等.中西医结台杂志伸7}7(1) 28Neri.Scrcer].GGIA皿HetLPge;n2t 472. 29.莫倚.医用自由基生物学杂论.北京:人民卫生出 版社,1989t43--~8. ?EagletKL.A皿JCar6~oI1989=e3(1o), 19E. 31.铮福孙辱.临床心血管病杂志l口89,5(3)- 129. 32.Henrjk5?F,吼ahTh$ombRe}1e' l74 38195. ".HcL?eekeJW.FreeRad】cB【01MedI987 S:65. 34.S1einbretherUP,eta1.Arterlose1er0sis 1987:7}135. 35.陈修,等.中垡压学杂志1957~st(to),581. 36.胡无喜等.上海中医药杂志1988:(9)28. 37.王丰祥.中华老年医学杂志1983】2(1):57. 38.姚春呜,等.药学通报le84;l9(?)I668. 39.郭肇铮苷.中西医结台杂志1988】8(5): 282. 4o.陈文为等.中西医结台杂志1984(1I) 686. '1.姚硗谕等.中国药学杂志1989j0),283. '2.蔺桂劳,等.北京第二医学院980】(1) 50. 43.征钟.辱.中西医结台杂志1e88;8(1o)627. '4.清华珍,等.中西医结合杂志19855(I1) 878. (1991年6月15El收稿) … 形态的球囊导管,在不同的部位插管.例如t髂动 脉狭窄,可经同侧股动脉逆行插管扩张}股动脉或 脶动脉的病变,可经同侧股动脉顺行插管,或经对 侧股动脉逆行,通过主动脉分叉,再至病变猿窄 处}肺动脉瓣狭窄,可经一侧股静脉插管扩张{有时 尚可经双侧股静脉.用双球囊或多球囊导管扩张, 治疗风湿性=尖瓣狭窄或先天性肺动脉瓣狭窄. 各种新技术的出现,促进了PTA进一步发展. 在球囊导管扩张的同时,引人激光技术,使许多浦 銮狭长而且完全胆塞的血管仍能够完成PTA,并且 使稍变的管腔面积增大更明显,甚至还有可能减少 扩张后狭窄的复发",".运用插管和机械性的方 法,碾肆井吸出粥样斑块,以扩大貔窄或闭塞的管 腔,完成"经皮粥样硬化斑块切除".在成形 后的血管腔内置人县衔葛度弹牲的锈钢网状支 架,使扩张的血管保持较持久的通畅因此, 现在的PTA的含义不仅仅是单纯的球囊扩张,而是 包括所有这些技术在内的,被称之为"血管内外 科"的范围"'. 作用机理 PTA治疗的作用机理目前尚不完全清楚.在动 脉粥样硬化性病变的治疗中,由于球囊充盈时对粥 祥斑块的机械性压迫,可能使粥样斑块分布及其生 化{生质发生了变化.Do'tl;~r比扮雪受压后的情况 相同,即在球囊扩张后,发生了粥榉斑蛲的纤维帽 和薷徉硬化血管内膜,甚至中层键压缩和撕裂,蚵 掸物质甜血管轴再分配,血管腔随之扩大.另外, 在扩张后血管壁的愈台收缩期中,粥样斑块量的减 少也可能是管腔直径增加的因素之一.这些改变在 球囊扩张后的血管造影和组织学检查中得到了部分 证实.,?.但仅此尚不能完全解释PTA的作用 机理,况且它并不是仅限于对动脉粥样硬化性宿变 的治疗.PTA对先天性肺动脉狭窄和主动脉缩窄的 治疗,可能是对其内履矛?中层的撕裂''而对肾 动脉肌纾维发育不良引起的狭窄'可能在于使病理 纤维增生,扩张,纤维板碎裂".髓着对这种技 术更广泛的应用和深人观察,其作用机理将更趋 明了. 应用范围 经皮穿刺血管内成形术早期用于治疗外周动脉 粥样硬化涟病变.短2眵年的临床安践和导管的更 新,其治疗范围迅速扩大.它主要分为:(1)对四 肢阻塞性血管病变的治疗,(2)对冠状动脉粥祥硬 化性病变的治疗,(3)对其他各种心血管狭窄或闭 塞性病变的治疗.前二者所占比例较大.后者中包 括t扩张颈动脉治疗颅外颈动脉猿窄引起的缺血性 脑卒中}扩张肾动脉治疗困肾动脉狭窄引起的肾性 高血压}扩张心瓣膜治疗先天性,风湿性心瓣膜狭 窄,以及对锁骨下动脉,腔静脉等鼗窄性病变的治 疗",?,?,?.除了动脉粥样硬化性病变,其他 原因引起的血管闭塞,如肌纤维发育不良引起的肾 动脉狭窄,放射性血管狭窄,Takayasu动脉炎,移 植血管的狭窄,内膜剥脱术后再狭窄以及圆安置心 脏起搏器造成的锁骨下静脉,无名静脉的联z性狭 窄等,均可接受这种治疗".不仅作为单独 的治疗方法,PTA也可作为手术的补充手段.例如 在动脉重建对,对手术未涉及到的狭窄部分辅以球 囊扩张,使治疗效果更理想".对耐受性较差的 新生儿和高龄患者,PTA无疑是一种较安全而简便 妁治疗方法",-71.目前,美国每年有700O0人 作冠状动脉以外的PTAj~1992年包括冠状动脉在 内的PTA,每年治疗的患者将超过500000人. 治疗效果 PTA治疗成功的客观是(1)血管腔由 猿窄或闭塞转为开通,(2)血流保持通畅,(3)保 持血管内旗光滑,(4)不产生远端碎屑;(5)使 病变周围血管壁的干扰和碎裂碱少到最小".一 个成功的PT琳后应现为t动脉造影征实猿窄殴 血管腔扩大井通畅,狭窄两端压力梯度消失,乡普 勒血管流出压指数增加,以及病人良好的临床反 应'. P1技术成功率可达9o%n,其近期疗效是 肯定的.尤其在那些病变位于1:3径较粗的血营,病 变较孤立,病变以狭窄为主而无完垒闭塞或闭塞段 较短者,无糖尿病等合并病者,疗效较好,反之效 果要欠佳,二者差与明显u.Reeder等蛆对286 倒冠状动脉有多处病变的患者给予PTA治疗,经平 均26.2个月的随访,与旁路手术比较,远期疗效尚 不能肯忘,但近期病人均有理想的治疗效果,而且 谂疗安垒可靠,并发症少.White等在一组前 瞻性研究中,对263例患髂,殷动脉闭塞性病变的 病人随机分组,进行PTA和旁路手术治疗的对比. ^组中,治疗后3O天内无焉亡者,并发症的发生 175 率为17,截肢l1例,4.5年后22铡死亡.手术组 中.治疗后3o天内死亡者占O.8%,并发定发生率 为13%,截肢13例,45年后2B倒死亡.在36个月 的随访中,二组患者踝脓压指数的改善无显着差 异.Lemarb~等n对64仞门诊患者施以菲囊扩张 治疗,在被随访的58侧中,并发症发生率为1.5%. 9口的病人早靳效果满意. 远期通畅率是PTA治疗效果判定的最重要指 标,但目前对远期通惦的判定尚无统一标准【I. Spence【2"根据寿命表法,计算出一组髂动脉病变 PTA治疗后的通畅率为l1年93.4,辉82.2, 3年.4%.虽然远期效果尚有待于进一步观察, 但与外科手术相比,PTA操作简便,损伤和并发症 少,可重复多敬治疗.一旦操作失败斌效果不佳还 司再行手术对拟行截妓的患者给予球囊扩张,即 使一段时同后再阻塞.一时性的循环恢复可为缺血 组织的愈复提供侧支循环形成的时间,有曲病/q 避免了截破"". 再狭窄夏防治 PTA后狭窄复发率司选3O%"一t",这是值 得关注的.狭窄复发可能与多种困素有关.如血管 内膜及平滑肌细胞的增生.血小扳积聚,血清成分 性的相互作用,以及血液动力学的改变等,其中血 小板积聚可能是再狭窄的—个重要困素,?,". 有些作者认为球囊直径或充盈压力的大小与挠窄复 发有关-由于球囊扩张碎裂了粥样斑块,并撕开了 内膜及中层而成形后血首的愈复朋改变了病变区 原有的结构,使血管保持通畅J当没有足够的力量 使撕裂选到中层对,可能会g『起再狭窄"?.但也 有人认为过大的充盈压可能引起中层肌细胞的坏 死,造成的损伤将促进细胞的过鹿增生,以致使血 管狭窄复发"?. 为防止再狭窄的发生,许多药物已被广泛瘟 用,如链激酶,肝素,华法夸,阿斯匹林,消炎 痛,滔生丁,硫氮蕈酮,钙离子阻滞嗣,墩索及免 疫抑翩剂等,虽有令人乐观的报道'|.,???,?. 但至夸仍未获得一致的秘肯定的结果"". 激光技术的更新,经皮粥样斑块切豫技术的改 进和高弹力,不锈钢网状支架f推广应用,都为斌 少再攘窄的发生发挥过一定作用,但到目前为止, 这些努力仿不能胡显而有效地减少再狭窄"'. 如同其彻j机理一样,PTA詹再狭窄的发生琢 1如 困还不清楚.困此现在仍无预踌再狭窄的确实有效 的方法. 并发症 并发症包括?穿戴部位血肿,出血,血管一过 性痉挛,被扩血瞽处的擞渗靖,远端拴塞,一过性 肾功能衰竭,心律失常和心肌梗塞等.大血管梗 塞,血营或心脏破裂是最严重的并发痘,甚至因此 致死.Pulj1矗er【攀报道了2例肾动脉破裂.其 中1例死亡.与外科手术比较,PT^并发症较少. 而且太多数不嚣特殊处理"?,?,???.随着操 作技术的熟练,各种检查,监涮设施的完善以及导 管的更新,这些并发症会进一步减少. 展望 PT—怀能完垒取代手术.但它确有很多优点t 操作简便,损伤小,并发盎一般少而轻,近期疗效 可靠,可重复治疗.正是这些特点,才使经皮血营 内成形术得以不断推广和继续发展.在进一步的临 床实践和对远期疗效的随访观察中,列PTA的治疗 机理,再狭窄的防治和疗效评翔的标准化等问的 认识将日益深化,促使血管内外科的发展达到一个 更高的水平 1.DotterCT 30'66t. 2.Grutntzlg 30lI61. ?考文t JudkinsMPCircuJstion19?I AR,et?1.NEDg1】Med19 3.AbeleJE.ARl9B0=135?901. ^.VeTibDC.etB1.ARl9B2l38.359. 5.Sdnbor且TA,etaI.Clfcu1且tion19盯I75 1281 d.VeithFJ.etd1.AmHeastJl99lI121I 1531. 7.灿nss,etd1.1Vm1985~7I292. 8Ra~tatC,etd1.AJR19~01154I613. 0.DBlm?nRL,etB1.CurtProbISurgl991 28I10{. 10HarrlngtonDP.Percut~eoustnbs1iu?l auglog[~ty.1nBeIIPRF,T1neyN【. ed=.~ascul*rSurgery.London.,Butterwo. fths,1-98^j145—174. I1.AdfCWV,.eIdyJ.AtbeTo~lerq 堑曼堡!丝生篁丝墨差!塑 ? 会讯? 第14届国际糖尿病联盟大会简介 新疆医学院第一附属医院内分珏科钱熙国 国酥糖尿病联盟(InternatlonalDiabetes Federation.IDF)于1991年6月23日至28日在华盛 顿召开了第14次联盟大会,出席代表8654人,来 自86个国家.笔者有幸参与盛会,现将大会内容简 介如下. 一 ,一 个新概念;糖尿病是全球流行的 疾病 过去认为糖尿病只是发达国家流行的疾病,在 发展中国家是罕见的,现在大量事实表明t这种概 念过时了,发达国家人民由于重视控制饮食摄八和 体育锻炼,经过8O年代的努力,糖尿病发病率开始 下降了相反,在发展中国家,由于解决了温饱问 题,生活水准提高,而文化水准提高相对较慢,再 加上由于从前的贫困,使得新陈代谢系统特别发 达,所以糖尿病发病率直线上升,有的国家甚至超 过了发达国家根据IDF的资料,沙特阿拉伯糖尿 病发病率为5,埃及4.88,新加坡1.7,菲律 寞4.27,而美国已降为2.26,法国2.2,英 国i.因此大会认为糖尿病的全球性流行已经来 到,大会把1991年6月2713定为"世界糖尿崭 13一,其目的就是唤起人们对糖尿病的重视,积极 采取疆防措施,降低糖尿病发病率. :,胰岛素依赖型糖尿病(IDDM) 在发迭国家,IDDMJ~:继哮喘,神经性瘫痪之 后,第三位的儿童严重慢性病.在不发达国家,由 于不能保证供应胰岛素.正如世界卫生组织(WH0) 糖屎病专家委员会指出的一样,IDDM的预后如同 癌症世界各地IDDM~发病率差别很大,说明有 遗传因素在起作用.如芬兰,在15岁以下的儿蠹 中,IDDM的患病率高达6.6‰.全世界以日本,朝 鲜,中国IDDM发病率为最低.8O年代中期,在许 多国家,曾暴发IDDM的流行l这又说明非遗传基 因因素也起着重要作用.IDDM的预后在发选国家 已大为改观.如芬兰的一个指出,其IDDM19 年死亡率为9.8,20年死亡率为3.】%,24年死亡 率为4.9%. 1987j93l53. I2.RaoPS.BrHeartJl986}59}250. I3.RahimtoolaSH.CircnlatioLt1987F75t 895. 1'.ZeitlerE.Eta1.Radiology1971;99c19. 15.MartinEC.eta1.Radiology1980j125? 2. i0.Grace从.eta1.BrHeartJ1991;65? 229. I7.Bedotto旭etaI.Am】Cardiol199tj 67t1051. 18.C=mbriaRP,eta1.ArchSurg1957t122 283. 1e.WiIentzJR.Circulation1957t75938. 20.ReederGS,cta1.Circulation1988j7I 638. 21.WhiteGH.eta1.,VaseS~trg1990~1I' 280. 蛆.LemarbreL.et8I.AJR1987j148t1239. 23SpenceR.eta1.ArchSurg1951t1t6, 1377. 24.Cox儿.CanMedAssocJ1986=194} I129. 25.WallerBF.et8l-JAmCoilCardiol1989j 1{:999. 29.StackRs,et81.Circulation1958t77? 151. 27.ChervuA.et81.J~rsscSurg1989;19l 129. 28.PaijlaertCBAd.eta1.Padiology1986; 156:995. (t991~2月25H收稿同年l17J25日修回) I77
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