眼耳鼻喉科疾病护理

眼耳鼻喉科疾病护理 疾病护理 眼科疾病护理 一、青光眼 【概念】 青光眼是一种表现为眼内压增高、视神经和视功能损害的眼病。眼内压力或间断或持续升高，可给眼球各部分组织和视功能带来损害，造成视力下降和视野缩小。如不及时治疗，视野可全部丧失甚至失明。故青光眼是致盲的主要病种之一。 【发病原因】 劳累过度、睡眠不足、情绪波动、饮食不节或暴饮暴食等因素，可以影响血管神经调节中枢，使血管舒缩功能失调。一方面可使毛细血管扩张，血管通透性增加，造成睫状肌水肿、前移，堵塞前房角，使房水流出通道受阻;另一方面可使房水分泌过多，后房压力过高，周边虹膜受压向前移而使前房变浅，前房角变窄。这些因素均可引起眼压的急剧升高，最终导致青光眼急性发作。 【疾病分类】 闭角型青光眼 原发性青光眼 开角型青光眼 继发性闭角型青光眼 继发性青光眼 青光眼 继发性开角型青光眼 混合型青光眼 原发性先天性青光眼 先天性青光眼 青光眼合并先天异常或综合征 原发性青光眼是指该病没有与可以认识的眼病有确切联系者。 继发性青光眼是由于眼部疾患或某些全身病引起的眼部改变，影响眼内房水排出，导致眼压升高。 混合型青光眼是指两种或两种以上原发性青光眼、继发性青光眼或原发与继发性青光眼合并存在的一大类青光眼。 【临床表现】 (一)青光眼的早期症状 1、眼胀、头痛 情绪激动或在暗处停留过久(如看电影、电视或在暗室工作)，便有眼胀、头痛、视物模糊，眼前如同有一层云雾，这是闭角型青光眼的早期症状。多次反复出现后，有可能突然进入急性大发作期。 平时一次喝水较多时出现头痛。这是因为饮水速度快，量多，可使血液稀释引起渗透压降低， 进入眼内的房水就会增多，从而引起眼压升高。患者常在饮水后15,30分钟出现眼胀头痛。 2、视力下降显著 40岁前出现老花眼，尤其是女性，且老花度数变化很快，需频繁更换眼镜。这可能与眼调节力减退有关，并与青光眼早期病变的程度成正比。 视力逐渐下降，验光配镜视力矫正不到1.0。尤其高度近视者，戴适度的眼镜后仍常有头痛眼胀感。由于高度近视的巩膜变长，弹性明显下降，所以出现高眼压时，自觉症状不明显或无症状，患者容易疏忽，而视力却在悄悄损失，医生也往往易漏诊。 3、晨起阅读困难 早晨起床后看书报较吃力，易出现鼻梁根部酸胀和眼眶前额胀痛。因为正常人的眼压有昼夜波动的规律，一般清晨偏高，夜间较低。青光眼患者24小时的眼压波动幅度更大，故早晨眼压就更高，就会出现症状。 4、虹视症 晚间看灯光出现五彩缤纷的晕圈，好比雨后天空出现彩虹一样，医学上称虹视。这是由于眼压上升，角膜水肿而造成角膜折光改变所致。这是青光眼发病时的一个很特殊的症状，应引起重视。 【检查】 1、查眼压:在青光眼早期眼压常不稳定，一天之内仅有数小时眼压升高。因此，测量24小时眼压曲线有助于诊断。 2、眼底改变:?视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一。早期视盘可无明显变化，随着病情的发展，视盘的生理凹陷逐渐扩大加深，最后可直达边缘，形成典型的青光眼杯状凹陷。采用陷凹与视盘直径的比值(C/D)表示陷凹大小。C/D大于0.6或双眼C/D差大于0.2为异常。?视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础，它出现在视盘或视野改变之前。因此，可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。 3、查视野:视野是诊断开角型青光眼的一项重要检查。开角型青光眼在视盘出现病理性改变时，就会出现视野缺损。 4、确定青光眼的类型:首先检查前房角，房角开放者为开角型青光眼，反之则为闭角型青光眼。 【治疗】 1、补充营养素:胆碱、泛酸(B5、)芸香素、维生素B群、维生素c、维生素E、锗等。 2、激光疗法:其方法是利用激光照射虹膜，形成一个小洞，以舒解眼压。如果发生急性或闭角性青光眼，此时，角膜会受眼压过高所形成的水肿影响而变模糊。在这种情况下，激光疗法不是最佳选择，而需要更进一步的手术。 3、手术治疗 【护理】 (一)术前护理 1(饮食:多进粗纤维食物，保持大便通畅。 2(观察患者有无头痛、眼胀、虹视、雾视等高眼压先兆。 3(用药指导: (1)手术前禁用阿托品、托品卡胺等扩瞳眼药水。 (2)滴入缩瞳剂后压迫泪囊2,3分钟，以减少药物全身吸收，防止中毒。 (3)慎用安定、颠茄酊类药物，以免引起眼压增高。 (4)服乙酰唑胺后如出现手足麻木、恶心、乏力等症状，应及时告诉医护人员，及时调整用药。使 用噻吗心胺类药物时，注意观察病人脉搏，如,50次/分，要及时医师停药 (5)使用甘露醇、甘油等高渗脱水剂时，要注意有无乏力、头晕、眼花、腹胀症状，避免出现脱水过度或低钾现象发生。 (二)术后护理 1. 手术后卧床休息1,2天，避免过早下床活动，牵动伤口引起出血。 2. 一眼已手术，另一眼未手术的病人点眼药水后应保持平卧。因两眼所点的眼药作用完全不同，以免眼药水相互流入。 【健康教育】 1、保持心情舒畅，避免情绪过度波动，青光眼最主要的诱发因素就是长期不良精神刺激，脾气暴躁、抑郁、忧虑、惊恐。 2、生活、饮食起居规律，劳逸结合，适量体育锻炼，不要参加剧烈运动，保持睡眠质量，饮食清淡营养丰富，禁烟酒、浓茶、咖啡、适当控制进水量，每天不能超过1500-2000ml，一次性饮水不得超过300ml。 3、注意用眼卫生，保护用眼，不要在强光下阅读，暗室停留时间不能过长，光线必须充足柔和，不要过度用眼。 4、综合调理全身并发症。 5、注意药物影响。 6、妇女闭经期、绝经期、以及痛经可使眼压升高应高度重视，经期如出现青光眼表现者，应及时就诊专科。 7、青光眼家族及危险因素者，必须定期复查，一旦有发病征象者，必须积极配合治疗，防止视功能突然丧失。 【出院指导】 1、保持乐观情绪，避免情绪激动。 2、不暴饮暴食;不饮酒，不喝浓茶、咖啡;不一次性大量饮水;衣领不宜过紧;不宜在光线过暗处久留。 3、坚持锻练，增强体质，预防感冒、咳嗽、打喷嚏等诱发眼压增高的因素。 4、严格按医嘱滴眼药，定期复查。 二、白内障 【概述】 人眼的晶状体像一个透明的双凸透镜，光线透过它在视网膜上汇聚。当晶状体混浊时光线的透过就要受影响，看东西就会不清楚，这种晶状体的混浊称为白内障。 【病因】 引起白内障的原因是多方面的，常见的老年性白内障发病机制迄今尚未完全揭示，可能与下列因素有关: (1)年龄。 (2)营养素代谢: 通过动物观察，发现某些维生素和微量元素缺乏与白内障形成有关，如钙，磷，维生素E、A、B2等。 (3)阳光与紫外线: 多年来，人们已经注意到阳光参与了人类白内障的形成。在紫外线影响下，磷离子可能与衰老的晶状体中的钙离子结合，形成不可溶解的磷酸钙，从而导致晶体的硬化与钙化。同时紫外线还影响晶状体的氧化还原过程，促使晶状体蛋白变性，引起白内障。 (4)外界的温度: 国外学者普查在高温下工作的60岁以上的工人白内障的发病率明显增高。 (5)缺氧: 在缺氧的情况下，可使晶体内钠、钙增加，钾、维生素C相应减少，而乳酸增多，促使白内障的形成。 (6)内分泌: 内分泌紊乱可以促使白内障的产生，从糖尿病病人发生白内障较一般人高，就足以说明。 (6)遗传: 人体在发生脱水的情况下，体内液体代谢紊乱，就会产生一些异常物质，损害晶体。 (7)硬化脱水 【临床表现】 白内障的主要症状是视力减退，视物模糊。由于白内障部位及程度的不同，其对视力的影响也不同，若白内障长在晶状体的周边部，视力可不受影响，若混浊位于晶状体的中央，轻者视力减退，重者视力可能只看见手动或光感，一般情况下白内障眼无红、痛症状。 【临床分期】 白内障主要分为皮质性、核性和后囊下型三类。皮质性白内障是最多见的类型，按其发展过程可分为四期: 1.初发期 晶状体内灰白色混浊出现，呈楔形，作辐射状排列，当混浊未波及瞳孔区时视力多无明显影响。 2.膨胀期又称进展期 楔状混浊渐向中央进行，因水分增加，晶体处于膨胀状态，前房变浅。容易引发青光眼。这时视力减退已明显，并日渐加重。 3.成熟期 经过数月或数年，晶体内含的过多水分又逐渐消退，膨胀现象消失。晶体全部混浊，虹膜阴影消失。此期手术较理想。 4.过熟期(成熟期) 晶体纤维液化呈乳液体，晶体核沉于下方，晶体核随眼球摆动，此即莫干(morgagnian)白内障。此期前囊膜松驰形成皱折、且囊膜可变厚而不透明。同时前房加深，虹膜震颤，可使囊膜破裂，晶体脱位，继发青光眼，同时亦可使玻璃体液化，给白内障手术造成困难。 【治疗】 到目前为止，手术是白内障唯一有效的治疗方法。 1.白内障囊内摘除术:手术方法相对简单，手术时将晶状体囊一并摘除。 2.白内障囊外摘除术:是现代白内障手术的常用方法，于剪开前囊后，将白内障核及皮质摘出，保留完整的后囊。切口较囊内摘除术小，对组织损伤小。因此，白内障囊外摘除术已成为目前白内障的常用手术方式。 3.白内障超声乳化术:使用超声乳化仪，应用超声波将晶状体核粉碎使其成乳糜状，然后连同皮质一起吸出，术毕保留晶状体后囊膜，同时植入房型人工晶状体。其优点是切口小，组织损伤少，前房保持良好，手术时间短，视力恢复快，屈光状态稳定，角膜散光小。缺点是手术难度大，依赖机器，费用高。如操作不当会造成一些并发症而影响视力的恢复。 4.人工晶体植入术 【护理】 (一)术前护理 1.眼部检查: 一般包括视力、眼压、角膜曲率.另外需常规做泪道冲洗，以排除慢性泪囊炎，防术后眼内感染。 2.全身检查: 一般包括血尿常规、肝肾功能、血糖等化验，以及血压、心电图等内科检查，其目的是要为了解病人的全身状况，有无高血压、糖尿病及其病情程度，心功能情况，是否能胜任白内障手术。 对心功能较差或得过心肌梗塞者的，手术时可进行心电监护，以防心脏意外。 慢性支气管炎患者，术前应给予适当治疗，手术时给予止咳药，以免咳嗽发生手术意外。 若有高血压、糖尿病或咳嗽应该请内科医师诊断、治疗，待病情稳定后再进行白内障手术。 若有服用高血压、糖尿病或咳嗽等内科药物，在手术前后和当天都继续服用，将血压、血糖、心脑血管指标等调整到最佳状况。 3.生活护理 (1)手术前一天做好个人卫生(洗头、洗澡)。手术当天请将脸部清洗干净，不可使用任何化妆品。手术前可以少量进食。 手术当天一定要有家属陪同。 (2)食宿要规律，多吃些软食及易消化的食物。每天坚持吃水果以补充必要的维生素。 (3)防止大便干燥，以保证术后顺利恢复。 (4)预防感冒，睡前可口服安眠药，以保证良好的休息，更好地配合医生完成手术。 4.心理护理:向病人介绍病房环境，使其熟悉适应陌生环境，不仅让病人的心理舒适，还可减少病人因手术包扎双眼失去定向力而产生不安害怕的感觉。向病人说明手术的必要性及手术过程，解释术前、术后常规处理的理由及重要性，如术前要进行结膜囊及泪道冲洗是预防手术感染的。强调积极因素，如白内障手术痛苦不大，复明效果肯定，以消除顾虑，增加疾病治愈的信心，病人能 够主动配合治疗和护理。 5.术前护理指导:根据需要对术中、术后可能遇到的问题做床边指导。如指导病人练习床上活动、呼吸调整、眼球上下转动，教会如何防止咳嗽和打喷嚏等。便于病人更好的配合术中术后的治疗和护理。 6.眼部准备:术前3天滴抗生素眼药水，每2小时一次;术前冲洗结膜囊(如有必要进行结膜囊细菌培养)、冲洗泪道等，以预防手术感染;按医嘱给散瞳药充分扩大瞳孔(达6mm)。必要时给降眼压药以软化眼球。 (二)术后护理 1.术后注意观察术眼有无疼痛不适。术眼胀痛伴同侧头痛、恶心、呕吐等症状，可能为高眼压。术眼剧烈疼痛和视力急剧下降，流泪，畏光可能为感染性眼内炎，应及时通知医生处理。 2.由于手术的应激，合并糖尿病、高血压的病人血糖、血压可能会升高，注意密切观察全身情况，就是控制血糖血压。 【健康指导】 1.向病人讲解年龄相关性白内障的相关知识，指导病人的用眼的卫生知识，不宜长时间看电视、电脑和阅读，宜多休息，外出戴防护眼睛。 2.合并全身疾病者，积极治疗，尤其是高血压，糖尿病。 3.教会病人滴眼药水和涂眼药膏的正确方法，叮嘱其必须遵医嘱按时滴用眼药水。 4.饮食宜清淡，易消化的食物，少食坚硬、辛辣的食物，多进食维生素、纤维素的食物，保持大便通畅。 5.严格按医嘱门诊随访，若出现头痛、眼痛、视力下降、恶心、呕吐等症状，应立即送医院就诊。 6.术后配镜指导:白内障摘除术后，未值入人工晶体者，无晶状体呈高度远视状态，指导病人佩戴框架或角膜接触镜;植入人工晶体者，3个月后屈光状态稳定时，可眼光佩戴近 【出院指导】 1.出院后，一周需到医院复诊四次。 2.术后一周内洗脸、洗澡时避免污水入眼。 3.术后一个月内避免剧烈运动和负重，以免用力过度，眼压过高而引起手术切口裂开。有便秘和咳 嗽者，宜用药物加以控制。 4.1个月内禁烟酒，忌食辛辣食物。食用易消化，营养丰富质软的食物，忌用硬食。 5.术后3个月内，避免揉擦、碰撞术眼，以免人工晶状体与角膜磨擦而损伤角膜内皮。 三、视网膜脱离 【概述】 视网膜是眼球壁最里面的一层组织，不仅十分菲薄，而且其结构精细复杂，显微镜下视网膜可以分为10层，最外面一层叫色素上皮层，其余9层为神经感觉层。正常情况下，视网膜色素上皮伸入神经感觉层间质中联合，加上两层组织间存在活跃的新陈代谢所产生的吸引力，这种贴附相当牢固，只有当视网膜或玻璃体发生病理变化时(如玻璃体液化、粘连，视网膜裂孔等)，色素上皮层与神经感觉层才容易分开，这种分离称为视网膜脱离。 视网膜脱离是一种严重的眼病，一旦发生，就像照相机里的底片脱落一样，物体就不能在眼里形成物像，因而引起严重的视力减退。如脱离范围较大或伴有黄斑区脱离，治疗又不及时，常可导致失 明。 【分类及病因】 视网膜脱离通常分为原发性和继发性两种。 原发性视网膜脱离(也称孔源性视网膜脱离)真正原因还不十分清楚，这种病人常由于某种因素而存在视网膜变性、萎缩、变薄，或有高度近视，玻璃体液化、脱离、浓缩及与视网膜粘连等，在这些异常情况下，眼球受到震动，与视网膜粘连的玻璃体牵引，可促使变薄的视网膜形成破口，液化的玻璃体经破口处进入视网膜神经感觉层与色素上皮层之间，形成视网膜脱离。 继发性视网膜脱离原因比较明确，是眼部其它疾病或某些全身病引起，如渗出性视网膜炎、急性弥漫性脉络膜炎、妊高征性视网膜病变等，有大量渗出液积聚于视网膜下，造成视网膜脱离。某些眼外伤或视网膜静脉周围炎玻璃体出血以后，机化增殖的玻璃体条索牵引，把视网膜拉下来。还有一些脉络腠肿瘤或视网膜下寄生虫可把视网膜顶起来，形成视网膜脱离。全身疾病如糖尿病玻璃体视网膜病变，由于玻璃体增殖牵引视网膜而致脱离。 还有一些特殊眼病引起的视网膜脱离，如先天性脉络膜缺损、马凡综合征等，均与眼底先天发育不良有关。 【症状】 早期视网膜脱离多无特殊感觉，细心的病人有时可回忆起眼部或头部震荡史。常见的症状有: (1)眼前有闪光感或冒金花。视网膜脱离时，其内层的视细胞受激惹，视网膜的电波发生紊乱，在脱离部位的对侧视野中产生闪光感觉。 (2)眼前黑影飘动。因玻璃体变性、混浊或出血所致。 (3)视野缺损。随着脱离的发生和发展，病人常感到有幕状黑影从某方向逐渐延伸到中央。由于视网膜脱离部外层的营养障碍，致感光功能降低，检查时出现红蓝色视野交叉现象。当脱离波及黄斑区时，中心视力锐减，视物变形或有水波样感。视野缺损出现最早的部位，提示了视网膜脱离的部位，也常常是视网膜裂孔的所在。 (4)视力减退。视网膜脱离发生在周边部，可无视力障碍，当病变累及后极部视网膜或发展成视网膜全脱离时，视力严重障碍，最后可因眼球萎缩而失明。 【治疗】 绝大多数的视网膜脱离需用手术治疗，其目的在于设法封闭视网膜裂孔和解除玻璃体增殖物对视网膜的牵拉，使脱离的视网膜恢复原来位置。有一部分继发性视网膜脱离，玻璃体又没有明显的牵引，视网膜呈局限性扁平脱离(浅脱离)，视网膜上找不到明确的裂孔，这种类型视网膜脱离可以用药物保守治疗。如渗出性视网膜炎、急性弥漫性脉络膜炎、严重的视网膜震荡伤、渗出性脉络膜炎，以及妊高征等引起的继发性视网膜脱离。 【护理】 (一)手术前准备 1.术前准备 按眼部手术前常规护理准备 2.心理支持 术前向病人讲述手术的大概过程以及手术前后的注意事项，耐心解答病人的疑问，消除病人不良心理，增强其对手术的自信心，鼓励病人密切配合治疗，争取早日康复。 3.术前充分散瞳，详细查明视网膜脱落区及裂孔。病程短并且视网膜下积液多，不易查找裂孔时，应卧床休息，使眼球处于绝对安静状态，再检查眼底。 4.安静卧床，并使裂孔处于最低位，减少头部活动，降低视网膜脱落范围扩大的机会。 (二)手术后护理 1.疼痛管理 由于手术时间太长，大多数患者术后都有不同程度的疼痛，部分病人除眼痛症状外，还出现恶心、呕吐等症状。术后当天疼痛可考虑为手术牵拉眼肌或高压眼所致，判断眼部疼痛的原因，注意观察疼痛的性质、程度，及时通知医生。 2.体位护理 玻璃体筑或注油病人为帮助视网膜复位和防止晶状体混浊应低头给予恰当体位，使裂孔处于最高位，待气体吸收后行正常卧位。应告知病人或家属保持正确的重要性，即有利于视网膜复位和预防并发症的发生，从而提高病人的依从性，保持治疗效果。同时观察病人有无因特殊体位引起的不适，及时给与指导， 3.病情观察 玻璃体注气的种类包括空气、惰性气体,惰性气体有膨胀功能，术后可能引起眼压升高、眼痛等症状;硅油填充术后眼压升高的原因可能有前房硅油颗粒、硅油乳化、周边虹膜粘连、瞳孔阻滞及硅油毒性导致的小梁网损伤，使得防水流出受阻，引起眼压升高。行巩膜环扎术的病人也会引起明显的眼痛。因此，要严密观察病人有无头痛、眼痛，听取病人主诉，评估病人眼压的情况，及时通知医生处理。 4.心理护理 大部分患者不能适应术后俯卧位，表现出烦躁、不配合，对此应讲解体位在疾病康复和并发症发生中的意义。另一方面还要加强护患沟通，建立和谐的护患关系，提高患者的遵医嘱行为。 5.生活护理 病人卧床休息期间协助病人生活护理，满足病人各项生活所需。 【健康指导】 1.术后恢复期遵医嘱继续坚持适当体位;并且在恢复期内勿剧烈运动或从事重体力劳动，如抬或扛重物、体育运动等，从而防止视网膜再次脱离。 2.教会病人正确点眼药的方法，嘱患者按时用药，按时复查，如有异常，随时就诊。 【出院健康指导】 1.出院3个月内后定期门诊复查，半年内避免激烈运动、重体力劳动。配带小孔眼镜，限制眼球活动。 2.滴眼药前要洗净双手，保持眼部清洁，预防感染。洗脸时动作轻柔，不可揉眼。 3.正确指导患者的营养摄入 适当口服一些神经营养药，如维生素B1、肌苷、三磷酸腺苷等，有利于视网膜功能的恢复，指导患者增加粗纤维食物，多吃新鲜的蔬菜、水果及适量的猪肝等，忌吸烟，禁饮酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，鼓励其养成定时排便的习惯，避免过度用力大便，保证眼睛恢复时的足够营养和防止患者视网膜再次脱离的发生。 4.如发现眼部不适、视力突然下降、眼前黑影飘动、视物变形，应及时就诊，早发现早治疗，防止再次视网膜脱离发生。 四、葡萄膜炎 【解剖】 人的眼球由眼球壁和内容物(包括房水，晶状体，玻璃体)组成。眼球壁分成三层，最外层的是外膜(由角膜、巩膜组成);中间层是包含了脉络膜、睫状体及虹膜的葡萄膜;最内层则是视网膜。中间这层组织充满血管、黑色素，负责分泌眼房水，调节晶状体以及控制瞳孔缩放。 葡萄膜炎是一类由于多种原因引起的葡萄膜的炎症。由于其发病及复发机制尚不完全清楚，多发生于青壮年，常反复发作。 【病因】 1.感染性:病毒、细菌、真菌、寄生虫等病原体感染 2.非感染性: 外源性:外伤、手术等物理损伤和酸、碱及药物等化学损伤 内源性:免疫反应 【分类】 1.按其部位分: 前葡萄膜炎(包括虹膜炎，虹膜睫状体炎，和前部睫状体炎)，中间葡萄膜(累及睫状体平坦部，玻璃体基底部，周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病)，后葡萄膜炎(累及脉络膜，视网膜，视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎，视网膜炎，脉络膜视网膜炎，视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎)，全葡萄膜炎是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜和玻璃体的炎症。 2.按病理分类: 可分为肉芽肿性和非肉芽肿性葡萄膜炎。以往认为肉芽肿性葡萄膜炎主要与病原体感染有关，而非肉芽肿性与过敏有关。实际上，感染和非感染因素均可引起两种类型的炎症，并且一些类型的葡萄膜炎，有时可表现为肉芽肿性，有时又表现为非肉芽肿性炎症。 【症状与体征】 (一)前葡萄膜炎 症状:疼痛，畏光，流泪，和视力减退。 体征: 1.睫状充血或混合充血 。 2.角膜后沉着物(简称KP)炎症时由于血-房水屏障破坏，房水中进入大量炎症细胞和纤维素，随着房水的不断对流及温差的影响，渗出物逐渐沉着在角膜内皮上，多在角膜下部排成基底向下的三 角形角膜沉着物。 3.房水闪光:是由于血-房水屏障功能破坏，蛋白进入房水所造成的。用裂隙灯观察房水时，见光束增强，呈灰白色混浊，如阳光透过灰尘空气之状，形成tyndall现象，称为房水闪光，为炎症活动期的指征。 4.虹膜改变 :可出现虹膜水肿，纹理不清等改变。 5.瞳孔改变 :因睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，引起瞳孔缩小，光反射迟钝或消失。散瞳后，虹膜后粘连不能完全拉开，瞳孔常出现梅花状，梨状和不规则状多种外观。 6.虹膜后粘连及玻璃体浑浊 :晶状体前表面的纤维蛋白渗出和机化，使虹膜和晶状体粘在一起，称为虹膜后粘连。 虹膜后粘连散瞳前后 部分虹膜后粘连 (二)中间葡萄膜炎 症状:轻者可无任何症状或出现飞蚊症，重者可有视物模糊，暂时性近视，黄斑受累或出现白内障时，有显著视力下降。 体征: 1.眼前段改变:可有羊脂状或尘状KP，轻度前房闪辉，少量至中等量前房细胞，可出现虹膜后粘连，前粘连及房角粘连。 2.玻璃体雪球状浑浊和睫状体雪堤样改变(特征性改变)。 3.视网膜脉络膜损害。 (三)后葡萄膜炎 症状:可有眼前黑影，或暗点，闪光，视物模糊或下降，合并全身性疾病者则有相应的全身症状。 体征: 1.玻璃体内炎症细胞和浑浊; 2.局灶性脉络膜视网膜浸润病灶，大小可不一致，晚期形成疤痕病灶。 3.视网膜血管炎，出现血管鞘，血管闭塞和出血等; 4.视网膜或黄斑水肿。 一般不出现眼前段病变。 【治疗】 目前无特效的根治性药物和方法。目前常用于治疗葡萄膜炎的药物有:糖皮质激素(如强的松、地塞米松等)、阿托品、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢霉素等。这些药物均具有多种毒副作用，可引起多种全身多系统并发症和眼部并发症的发生:如药物性青光眼、高血压、糖尿病、胃肠道溃疡穿孔出血、股骨头无菌性坏死、出血性膀胱炎、继发性肿瘤、白血病、不育、肺纤维化、肝功能损坏、肾功能损坏、脱发、皮肤损害以及其它意外情况，严重时可危及生命。 目前常用于治疗葡萄膜炎的方法有:滴眼剂点眼、口服药物、静脉输液、结膜下注射、球周注射、球后注射、玻璃体腔注射以及手术治疗并发症等局部应用散瞳剂。 (一)前葡萄膜炎的治疗: 治疗原则:立即扩瞳以防止虹膜后粘连，迅速抗炎以防止眼组织破坏和并发症的发生。 1.睫状肌麻痹剂:是治疗急性前葡萄膜炎的必需药物，其目的在于，预防和拉开虹膜后粘连，避免并发症，解除睫状肌，瞳孔括约肌的痉挛，以减轻充血，水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。如后马托品眼膏 2.非甾体消炎药:主要通过阻断前列腺素，白三烯等花生四烯酸代谢产物而发挥其抗炎作用，给予吲哚美辛，双氯芬酸等滴眼液治疗。 3.糖皮质激素眼周和全身治疗。 4.病因治疗:由感染因素所引起的，应给予相应的抗感染治疗。 5.并发症治疗:(1)继发性青光眼:可给予降眼压药物治疗，必要时联合口服或静脉滴注降眼压药物，对有瞳孔阻滞者应在积极抗炎治疗下，尽早行激光虹膜切开术，或行虹膜周边切除术，如果房角粘连广泛可行滤过性手术。(2)并发白内障:应在炎症得到很好控制的情况下，行白内障摘除加人工晶体植入术，术前，术后应局部或全身使用糖皮质激素，必要时给予其他免疫抑制剂治疗，以预防术后葡萄膜炎的复发。 (二)中间葡萄膜炎的治疗 1.定期观察 对视力大于0.5,且无明显眼前段炎症者,可不给予治疗,但应定期观察。 2.糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。 3.手术 药物效果不佳,可行睫状体扁平部冷凝;出现视网膜新生血管,可行激光光凝治疗。 (三)后葡萄膜炎的治疗 1.确定为感染因素所致者,应给予相应的抗感染治疗. 2.由免疫因素引起的炎症主要口服糖皮质激素，使用免疫抑制剂的治疗如环磷酰胺等( 【护理】 1.疼痛 :眼痛，与睫状神经刺激有关。 (1)向病人解释疼痛的原因，解除其紧张情绪。 (2)帮助病人转移注意力，如与病友聊天、听音乐等。 (3)避免强光刺激角膜，遵医嘱滴用抗生素眼药水及全身应用抗生素控制炎症。 (4) 保持环境安静、舒适，以减少感官刺激，有利于病人休息，提高对疼痛的耐受性。 (5) 按医嘱滴镇痛眼药水，如乐可。 2.焦虑:与视功能障碍有关。 (1)入院时热情接待病人，主动介绍环境及主管医师、负责护士，消除其陌生与紧张感。 (2)耐心向病人解释病情，消除其顾虑，帮助其正确对待疾病，使其积极配合治疗。 (3)鼓励病人表达自己的感受，并给予安慰和理解。 (4)进行各种操作、检查前，应向病人做好解释，操作准确轻柔，避免其紧张。 3.自理能力下降:与视力下降有关。 (1)向患者介绍医务人员及周围环境，将床旁桌椅及日常用物按方便病人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下床时发生危险或跌倒。 (2)鼓励病人寻求帮助，教会使用传呼系统，以便能及时得到帮助。 (3)主动帮助病人料理日常生活，协助病人洗脸、漱口、洗脚等。 (4)加强巡视，及时了解病人需要，帮助其解决问题。 4.知识缺乏 :缺乏皮质类固醇激素和散瞳药的用药知识。 (1)散瞳方法:眼局部点阿托品眼药水或涂阿托品眼药膏。 (2)点散瞳药后压迫泪囊部3-5分钟，防止药液通过泪道，鼻腔吸收而发生中毒。尤其小儿更要注意，用药浓度要低，如出现口干欲饮水，继而心跳加快，面色潮红，头晕，烦躁不安，胡言乱语等症状要及时停药，及时通知医生，及时救治，让病人卧床，多饮水，保温，静脉滴注葡萄糖。 (3)老年人，前房浅的病人要警惕后房角堵塞，引起青光眼发作。 (4)阿托品散瞳，瞳孔要10-14天才能恢复，为了减少强光刺激，可戴有色眼镜。 (5)局部应用糖皮质激素可抑制炎症反应，可滴眼、涂眼及球结膜下注射。全身及局部长期应用激素的病人要注意副作用，如向心性肥胖，胃出血等。 (6)加强病人的心理护理，讲解疾病的病因、治疗、预后，解除病人的焦虑心理，密切配合治疗。 5.有眼压升高的危险:与虹膜周边后粘连使房水流通不畅，继发青光眼有关。 (1)向病人介绍充分散瞳是治疗该病的重要手段之一，使之能主动配合治疗。 (2)密切观察瞳孔的变化，遵医嘱使用散瞳剂，维持瞳孔的药物性散大状态。密切观察眼压的变化，嘱其出现眼胀、眼痛等眼压升高的症状立即告诉医护人员，以便及时处理。 (3)按时督促病人服用激素类药物，并严密观察用药后反应。 (4)用眼罩及有色眼镜保护眼睛，避免强光刺激。 (5)告诉病人避免一些引起眼压升高的诱因，如便秘，一次大量饮水，衣领过紧，长时间低头等。 【健康指导】 1.教会病人正确点眼药的方法。 2.指导病人热敷的正确方法，防止烫伤。 3.本病易反复发作，因此应指导病人戒烟酒，季节变换时注意预防感冒，减少急性虹膜睫状体炎的复发。 4.如明确有过敏物质，应避免与过敏原接触。如有全身性自身免疫疾病或面部感染性疾病应积极治疗。 5.出院后按医嘱用药，切忌自行停药，应用激素的病人，注意监测不良反应，如有不是及时就诊。 【出院指导】 1.葡萄膜炎治疗过程中要定期门诊复查，定期检查肝肾功能等，治疗过程不能随意停药。 2.葡萄膜炎治疗过程中有的患者会急性或慢性发作，所以如有不适，应随时就诊。葡萄膜炎患者要注意保存门诊病历和有关检查结果，就诊时要带上门诊病历和目前使用的有关药物以及有关检查结果。 3.葡萄膜炎患者日常生活中要注意防寒保暖、防湿避风，特别是在天气骤变或季节交替时更应该格外注意。 4.避免劳累，预防感冒，适当锻炼身体戒烟戒酒，忌食辛辣刺激食物。如无医生建议，原则上不宜自行服用各类补品。 五、慢性泪囊炎 【概述】 由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起，这是一种比较常见的眼病，好发于中老年女性，农村和边远地区多见。 【病因】 由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起，常见于沙眼、泪道外伤、鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大等阻塞鼻泪道，泪液不能排出，长期滞留在泪囊内，泪液中的细菌，如肺炎球菌、葡萄球菌等在此滋生，刺激泪囊壁，引起泪囊黏膜慢性炎症，产生黏液性或脓性分泌物。 【临床表现】 1.溢泪，内眦部结膜充血，皮肤常有湿疹。 2.以手指挤压泪囊部，有黏液或脓性分泌物自泪小点流出。 3.由于分泌物大量聚积，泪囊逐渐扩张，内眦韧带下方呈囊状隆起。 【治疗】 1.对患病不久鼻泪管未完全堵塞的病例，可点抗生素眼药水，每日4,6次，点药之前挤净分泌物，做泪道冲洗，冲洗后注入少量0.25%氯霉素液加0.5%可的松及1:5000糜蛋白酶，同时应治疗鼻腔疾病。 2.如鼻泪管仅部分狭窄，可试做泪道探通术或鼻泪管插管术。 3.泪点和泪小管正常者，可做泪囊鼻腔吻合术。 4.如泪囊过分狭小，或病人年老体弱，或伤后合并有严重瘢痕者，可行泪囊摘除术。 【检查】 除溢泪外，无其它症状，仅在冲洗泪囊时，可以见到分泌物倒流出来。 【护理】 (一)术前护理 (1)向病人解释手术目的、方式，消除其紧张、恐惧心理。 (2)术前3天应用抗生素液冲洗泪道、1%麻黄碱滴鼻。 (3)注意眼部卫生，用干净柔软的手巾揩擦眼泪，避免擦伤角膜、结膜引起充血、发炎。 (二)术后护理 (1)术后半卧位，利于伤口积血的引流，减少出血。切口加压包扎2天，观察伤口渗血情况，出血量较多时可行面颊部冷敷。 (2)手术当天可以进冷流质饮食，次日进软食，逐渐过渡到普食。 (3)注意鼻腔填塞物和引流管的正确位置，嘱病人勿牵拉填塞物及用力擤鼻，以防伤口出血。鼻腔填塞影响呼吸时，可经口呼吸，嘱其多饮水，预防口腔粘膜干燥。 (4)伤口渗血、渗液流入口腔后要轻轻吐出，勿咽下，以免引起胃部不适，且便于观察出血量。 (5)用1%麻黄素滴鼻，以收敛鼻腔粘膜，利于引流。 (6)术后第3天开始连续进行泪道冲洗，保持泪道通畅。 (7)7天拆除皮肤缝线，同时拔去引流管，嘱病人定期复查。 【健康教育】 指导病人正确滴抗生素眼液，每日4,6次，用药前应先挤出泪囊内分泌物。 【出院指导】 3个月后医院门诊复查。出现溢泪、溢脓，随时就诊。 上睑下垂 【概述】 各种原因造成上睑缘位置低于上方角膜缘下2mm，以致上睑遮盖部分或者全部瞳孔引起视物障碍，称为上睑下垂。 上睑下垂矫正术是指利用外科手术将不同程度不能发挥正常功能的上睑提肌和其所支配的神经进行矫正，以恢复上提上睑的功能，使下垂的上睑得以矫正。 【病因】 提上睑的肌肉主要是提上睑肌，其他协同肌还有额肌和Müller肌。提上睑肌受动眼神经支配，Müller肌受交感神经支配。由于各种原因造成的提上睑肌和Müller肌的功能减退或者丧失，都可导致不同程度的上睑下垂。上睑下垂患者往往会过分收缩额肌或者仰视来摆脱视物障碍，上睑下垂不仅影响外观和容貌，还影响视野和视力发育等视觉功能。 【发病机制】 从上睑下垂的发生机制来看，主要有4型，分别是神经源性、肌源性、腱膜性和机械性。神经源性上睑下垂主要指支配提上睑肌和Müller肌的动眼神经、交感神经功能障碍所引起的睑下垂，包括动眼神经麻痹、眼肌麻痹、下颌-瞬目综合征、Horner综合征等。肌源性上睑下垂主要指单纯的提上睑肌发育不良或者伴有眼外肌功能减退，包括先天性上睑下垂、小睑裂综合征、重症肌无力等。腱膜性上睑下垂则指提上睑肌腱膜病变引起的睑下垂，包括老年性上睑下垂、睑松弛症等。机械性上睑下垂则指眼睑肿瘤或者瘢痕所致的睑下垂。 【分类】 (一)根据睑缘高度或者瞳孔被遮挡的程度分: 轻度:去除额肌作用，上睑缘位于瞳孔上缘; 中度:位于瞳孔上缘和遮盖瞳孔1/2; 重度:遮挡瞳孔超过1/2者。 (二)病因分类: 1. 先天性上睑下垂 上睑下垂中最常见的类型，多因提上睑肌发育不全，或者支配它的神经(周围性和中枢性)发育障碍所致。临床上根据上睑下垂是否伴有眼部或者其他部位的异常，分为以下四种类型。 (1)单纯性上睑下垂 最为常见，它是因为提上睑肌发育异常导致其功能减弱或丧失，不伴有眼外肌的功能障碍或者其他部位的异常。 (2)上睑下垂伴眼外肌麻痹 文献报道占先天性上睑下垂的12%, 临床上除上睑下垂外还伴有上直肌或者下斜肌麻痹，导致眼球上转受限。多因中枢性神经发育障碍造成。 (3)上睑下垂综合征 表现为上睑下垂、小睑裂、倒向型内眦赘皮和内眦间距增宽，称之为小睑裂综合征，又称komoto综合征，有时还可伴发小眼球、睑缺损、多指(趾)或并指(趾)畸形。 (4)协同性上睑下垂 下颌-瞬目综合征(Macus-Gunn综合征)，表现为静止时一侧上睑下垂，当咀嚼、张口、下颌向对侧移动时，下垂的上睑突然抬起，达到正常，甚至超过对侧正常眼睑高度。这是一种特殊类型的先天性上睑下垂，其原因可能是三叉神经核的翼外神经部分与提上睑肌的神经核区之间存在异常的联系，或者是三叉神经与动眼神经之间发生运动支的异常联系。该病有自愈倾向，部分患者发育成熟后上睑下垂恢复正常。 2.后天性上睑下垂 (1)动眼神经麻痹性上睑下垂 当动眼神经周围或者中枢遭到病损时都会导致上睑下垂的发生，有时还伴有眼外肌麻痹和瞳孔的改变。病因有肿瘤、外伤、炎症或者血管病变等。 (2)交感神经性上睑下垂 交感神经麻痹后导致Müller肌功能障碍所产生的一种上睑下垂，如出现病变侧眼球内陷、瞳孔缩小、睑裂变小、同側面部潮红无汗、皮温升高的症状，称之为Horner’s综合征。 (3)肌源性上睑下垂 最多见的是重症肌无力。全身重症肌无力的患者最早出现的症状是上睑下垂，有典型的“晨轻暮重”的现象，新斯的明试验阳性可以帮助鉴别诊断。此外，慢性进行性眼外肌麻痹、进行性肌营养不良和肌强直综合征都会出现肌源性上睑下垂。 (4)腱膜性上睑下垂 由于各种原因造成的提上睑肌腱膜损伤而导致的上睑下垂。也是临床较为多见的上睑下垂。分为外伤性、老年性、医源性和萎缩性。 (5)机械性上睑下垂 由眼睑本身病变所致，如上睑肿瘤、炎症、瘢痕和组织增生造成的眼睑本身重量增加，而导致的上睑下垂。 3.假性上睑下垂 外观显示上睑呈下垂的状态，但是客观检查发现提上睑肌肌力正常，上睑缘的位置正常，或因眼睑缺少支撑而造成的睑缘位置低于正常，提上睑肌肌力基本正常。假性上睑下垂的主要原因如下: (1)上睑皮肤松弛 老年人因上睑皮肤松弛而遮盖部分或全部瞳孔，遮挡视物，影响视野，严重者可影响视力，但是提起上睑皮肤后见睑缘位置正常，提上睑肌功能检查正常。通过手术切除松弛的皮肤就可以改善症状。 (2)上睑缺乏支持 小眼球、眼球内陷、眼球萎缩等情况，都会造成眼睑失去支撑，导致眼睑塌陷，睑缘位置低于正常。 (3)保护性假性上睑下垂 角膜炎症、光亮度改变、反射性半闭眼或在风尘吹拂中半闭眼，均可出现保护性闭眼的假性上睑下垂。 (4)眼位异常 上斜患者，眼球上转瞳孔过多的被眼睑遮挡，误认为存在上睑下垂，临床鉴别中应该注意对照正常眼提上睑肌的功能。 【检查】 术前检查包括眼部常规检查、提上睑肌肌力测定、下垂量测定、眼外肌功能测定等。 【治疗】 根据上睑下垂发病原因、下垂程度、提上睑肌肌力、发病时间等情况，选择治疗方法。对于重症肌无力、炎症、肿瘤、内分泌、神经和血管因素引起的上睑下垂，主张先采用积极的药物治疗和原发病治疗。 目前矫正上睑下垂的常用手术方法主要包括额肌手术、提上睑肌手术和Müller肌手术三种，采用何种手术方法主要取决于患者提上睑肌的肌力。 1.额肌瓣悬吊术:当提上睑肌肌力小于4mm时，选择利用额肌力量的手术。目前最常采用的是额肌瓣悬吊术。 2.提上睑肌缩短术:提上睑肌肌力在4-9mm时选用。先天性上睑下垂患者缩短量不低于10mm，而老年性上睑下垂患者缩短量则不超过10mm。 3.提上睑肌折叠术:提上睑肌肌力在10mm以上者。 4.提上睑肌腱膜修补术:主要用于腱膜性上睑下垂患者。 5. Müller肌缩短术:如下垂量小于2mm，还可考虑做睑板-Müller肌切除术。 【护理】 (一)术前护理 1.做好心理护理。 2.手术前保证充足的睡眠，多食富含维生素的饮食，保暖，预防感冒。 3. 配合完成各项术前检查。 4.术前检查患眼有无炎症和手术禁忌症。 (二)术后护理 1. 做好心理护理，饮食应易于消化，富有营养。 2(卧床休息，术后术眼加压包扎一天，局部冰敷，观察敷料有无渗血，绷带松紧是否合适，防止出血和血肿。 3(术后特别注意有无缝线和睫毛刺激角膜，了解眼睑闭合状态、角膜暴露程度等;保持局部创口清洁。 4. 按时点滴抗生素眼药水、睡前眼膏涂眼，涂眼膏时避免将眼睫毛粘在角膜上，眼膏应覆盖整个角膜。 5. 多做眼球的旋转运动，保持角膜湿润。 【健康教育】 1. 术后应减少外出，必须外出者要戴保护眼镜，以减少灰尘及异物对角膜的损伤。 2. 术后要保持伤口的清洁、干燥，忌玩耍时碰撞伤口，以免引起伤口血肿和伤口裂开。 【出院指导】 1. 教会病人涂眼膏、滴眼药水的方法，出院后仍需按时点滴眼药水和眼膏三个月。 2. 注意眼部卫生，避免碰撞术眼，以防创口裂开，影响手术效果。 3. 若出现术眼分泌物增多、结膜充血、视力模糊、倒睫及结膜脱垂，应尽早来院检查。 4. 定期门诊随访(出院后1周、1月、3月)。 耳鼻喉疾病护理 一、慢性化脓性中耳炎 3Company Logo 【概念】 慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，常与慢性乳突炎合并存在。多因急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当、迁延为慢性;或为急性坏死型中耳炎的直接延续。鼻、咽部存在慢性病灶亦为一重要原因。一般在急性炎症开始后6~8周，中耳炎症仍然存在，统称为慢性化脓性中耳炎 。 【病因】 ?急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或急性坏死型中耳炎病变深达骨质。急性炎症病程迁延长达8周以上者，即为慢性。 ?全身或局部抵抗力下降，如营养不良，全身慢性疾病等。婴幼儿免疫功能低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。 ?鼻、咽部存在慢性病灶，咽鼓管长期阻塞或功能不良。 【病理及临床表现】 临床上以耳内反复流脓、鼓膜穿孔及听力减退为特点。有部分中耳炎可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。按病理变化和临床表现可分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型三种 。 (一)单纯型 又称咽鼓管鼓室型，粘膜型。本病的主要病理变化为粘膜充血，增厚，有圆形细胞浸润，杯状细胞及腺体分泌活跃。病变主要位于鼓室。 临床特点:耳内间断流脓，量多少不等;脓的性质为粘液脓，一般不臭 。鼓膜紧张部有穿孔，穿孔的大小、位置不一，因穿孔周围均有残留的鼓膜，故称中央性穿孔;鼓室粘膜微红或苍白，鼓室内有分泌物，或鼓室内干燥，一般无肉芽、息肉形成。听力损失一般不重，为传导性。CT扫描示中耳各部正常。 (二)骨疡型 又有肉芽型、坏死型之称。本病组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓沟、鼓窦及乳突骨质可发生慢性骨疡。 临床特点:耳内长期持续流脓，脓液粘稠，可有臭味;若肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。患者有较重的传导性听力损失。 (三)胆脂瘤型 胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶，囊外以一层厚薄不一的纤维组织与邻近骨壁或组织紧密相连。 临床特点:耳内长期持续流脓，脓量多少不等，由于腐败细菌的继发感染，脓液常有特殊的恶臭。一般均有较重的传导性听力损失;但上鼓室内早期局限性的小胆脂瘤可不引起明显的听力损害。 单纯型 坏死型 胆脂瘤型 粘液或粘脓性， 完全脓性，不稠，色黄，完全脓性，量少，很稠，流脓性质 不稠，色白或淡黄，臭味不大 有时带血性，有臭味 有痂皮， 色黄，臭味极大 流脓时间 反复发作，间歇性 持续性 持续或间歇，脓很少外流 中央大穿孔或边缘性穿 鼓膜穿孔 多为中央性小穿孔 孔松弛部或边缘性穿孔 孔 听骨链有破坏，鼓室有听骨链有破坏，鼓室有肉 听骨链 多正常，鼓室粘膜水肿 肉芽及息肉 芽及胆脂瘤 重度传导性耳聋或混合 耳聋 轻度传导性耳聋 中度传导耳聋 性耳聋 胆脂瘤 无 很少有 常见 乳突X线摄间质性乳突骨髓炎，间硬化乳突，多有边缘整齐小密度增加无骨质破坏 片 有骨质破坏 圆形骨质破坏 治疗原则 药物治疗 药物治疗,无效手术 尽早手术 【治疗】 治疗原则为消除病因，控制感染，通畅引流，彻底清除病灶，防治并发症;重建听力。 ?病因治疗:积极治疗上呼吸道病灶性疾病，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎。 ?局部治疗:局部治疗包括药物治疗和手术治疗。根据不同类型采用不同方法。 (一)单纯型 1.以局部用药为主 ?按不同病变情况选用药物:?抗生素水溶液或抗生素与类固醇激素类药物混合液，如0.25%氯霉素液、氯霉素可的松液、3%洁霉素液、1%黄连素液等，用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓液或粘脓时。?酒精或甘油制剂，如4%硼酸酒精、4%硼酸甘油，2.5,5%氯霉素甘油等，适用于粘膜炎症逐渐消退，脓液极少，中耳粘膜水肿、潮湿者。?粉剂，如硼酸粉、氯霉素硼酸粉等，仅用于穿孔大、脓液极少时，有助于干耳。 ?局部用药注意事项:?用药前先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液，方可滴药。?抗生素滴耳剂宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当药物。氨基糖甙类抗生素用于中耳局部可引起内耳中毒，应慎用或尽量少用。?粉剂宜少用，粉剂应颗粒细、易溶解，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用，因粉剂可堵塞穿孔，妨碍引流。 2.为改善听力，可行鼓膜修补术或鼓室成形术。宜在中耳腔炎症消退、停止流脓1,3月、咽鼓管通畅者施行。 (二)骨疡型 1.引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。 2.中耳肉芽可用10,20%硝酸银烧灼或刮匙刮除，中耳息肉可用圈套器摘除。 3.引流不畅或疑有并发症者，根据病变范围，行改良乳突根治术或乳突根治术，并酌情同时行鼓室成形术以重建听力。 (三)胆脂瘤型:应及早施行手术。 手术治疗的目的:?彻底清除病变组织。?重建传音结构。?求得一干耳;?预防并发症。 【护理】 (一)术前护理 1.抗生素预防感染,输液纠正全身情况,局部应用3%双氧水清洁后,用诺美沙星滴耳液局部抗炎. 2.清洁外耳道的分泌物,将分泌物行细菌培养及药敏试验. 3.耳周5-6cm剃毛,女性将头发结辫梳向对侧,清洁耳廓及周围皮肤. 4.需全麻按全麻准备，术前晚10时禁食禁水、局麻术晨可进食少量饮食. 5.做好必要的辅助检查:如胸片、心电图、凝血功能、血常规、血型、肝肾功能、输血四项、乳突x线片或CT、纯音听阈测试、多频声阻抗等。 (二)术后护理 1.疼痛:与耳局部炎症有关;与手术创伤有关。 (1)观察、疼痛的性质、程度、时间、伴随症状等，设法除去或减少使疼痛加重的因素。 (2)告之患者减轻疼痛的方法，炎症进行期间可做局部冷敷;尽量少说话，不吃硬食，减少因咀嚼运动而致的牵拉痛。 (3)因打喷嚏、打哈欠等动作可加重耳痛，嘱其尽量避免。 (4)放松技巧:如放慢节律呼吸等。 (5)必要时遵医嘱应用止痛剂，观察并记录用药后效果。 2.语言沟通障碍:与听力下降或丧失有关。 (1)评估患者语言沟通及听力障碍的程度并采取相对应措施。 (2)尽量减少交流环境中的干扰因素，如噪声等。 (3)对听力障碍者，加大说话声音，用词简洁明了，重复关键词。 (4)对不能进行语言沟通者，用手势或文字交流。 3.焦虑:与舒适的改变有关;与不适应环境有关;担心听力难以恢复，生活及工作受到影响。 (1)理解、同情病人的感受，并与其一起分析焦虑的产生原因及表现，并给予疏导。 (2)提供安静和舒适的环境，指导病人应用放松疗法、按摩等 。 (3)对病人的提问应给予明确、有效和积极的答复。 (4)向病人讲解疾病的治疗方法及预后，鼓励病人树立信心。 4.自理缺陷:与眩晕有关;与手术后需绝对卧床有关。 (1)环境清洁安静，光线宜暗淡，避免噪声和光线晃动。 (2)让病人取舒适卧位，闭眼休息可减轻症状，避免移动体位以减少眩晕的诱因。 (3)各种生活用品摆放有序，呼叫器放在易拿到的地方。 (4)鼓励病人逐步完成各项自理活动。 5.自我形象紊乱 :与术前备皮，剃除耳周部分的头发致外貌改变有关。 (1)鼓励病人表达自己的感情。 (2)告诉病人头发缺损是暂时的。 (3)教会病人用另一侧的头发遮盖缺损部分或戴假发，戴帽子等。 (4)鼓励病人之间互相交谈，互相鼓励，树立正确的人生观。 6.知识缺乏: (1)向病人解释术前各项准备的目的及术后注意事项。 (2)嘱病人勿让污水进入耳内，洗澡时用棉球塞耳。 (3)授与正确的擤鼻方法，防止分泌物进入咽鼓管而感染中耳。 (4)对术后需绝对卧床休息的病人，术前训练床上吃饭及解大小便。 (5)出院前2天指导病人正确的滴耳药的方法。 【健康教育】 1.手术后的前二天会感觉伤口疼痛或短暂抽痛，耳内有脉博跳动感、水流声或耳鸣加剧，及轻微头晕、恶心这是正常的现象。 2.手术后头部及开刀的耳朵暂时用弹性绷带包扎，不可以自己松绑，以免伤口出血或耳朵浮肿。 3.手术后应采平躺，头部稍微抬高，并让未开刀的耳朵朝下，以免压迫伤口造成疼痛。 4.手术后嘱吃清淡或较软的食物。例如:牛奶、稀饭。 5.手术后耳道会填满塞物，所以听力会暂时下降。,,,周后才由医师取出耳道塞物。 6.请不要用力咳嗽或擤鼻涕。洗澡或洗脸时耳朵及敷料不要沾水。保持伤口的干燥与清洁。 7.耳道塞物取出后，因新修补的耳膜尚潮湿，这段时间不可以用棉花棒挖耳朵，以免将新补好的耳膜弄坏。 8、手术后约6-7天拆线。 【出院指导】 1.加强锻炼，增强体质，积极治疗和预防上呼吸道感染等原发病。 2.一周后来门诊复查一次，以后每2周复查一次，连续1,2个月。有耳痛、耳内流脓要随时就诊。 3.耳内的痴垢不要强行挖去，应由医生处理，以避免损伤已修补好的鼓膜。 4.手术后未得到医生允许，不要游泳，防止污水进入耳内再次引起感染。淋浴或洗头时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。要及时擦干流入耳内的污水。 二、慢性鼻窦炎 【概念】 多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而至 ，可单侧或单窦发病，但双侧发病或多窦发病级常见。 【病因】 病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似。特应性体质与本病关系甚为密切。本病亦可慢性起病。 【病理】 粘膜病理改变变现为水肿、增厚、血管增生、淋巴细胞和浆细胞浸润、上皮纤毛脱落后鳞状化生以及息肉样变，若分泌物管阻塞，则可发生囊性改变。亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收，后者可致窦壁骨质疏松或变薄。此外，粘膜亦可发生纤维组织增生而致血管阻塞和腺体萎缩，进而粘膜萎缩。根据不同的病理改变，可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。 【临床表现】 1.全身症状 轻重不等，有时则无。常见为精神不振、倦怠、头昏、记忆力减退、注意力不集中等。 2.局部症状 (1)多脓涕:为主要症状。粘脓性或脓性。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前鼻孔擤出;后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部。 (2)鼻塞:主要症状。是因鼻黏膜肿胀、鼻甲粘膜息肉样变、息肉形成或比内分泌物多所致。 (3)头痛:不定。即使有头痛，亦不如急性鼻窦炎严重，一般表现为钝痛和闷痛。及因细菌毒素吸收所致的脓毒性头痛，或因窦口阻塞、窦内空气被吸收而引起的真空性头痛。 (4)嗅觉减退或消失:乃因鼻粘膜肿胀、肥厚或嗅气变性所致，多属暂时性，少数为永久性。 (5)视功能障碍:是本病引起的眶并发症。主要表现为视力减退或失明，也有表现其他视功能障碍如眼球移位、复视和眶尖综合征等 。多见与后组赛窦炎和蝶窦炎有关，是炎症累及管段视神经和眶内所致。近年发现患病率增多。 【检查】 1.前鼻镜检查 鼻黏膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄、粘膜水肿或有息肉。 2.鼻内镜检查 可准确判断上述各种病变及其部位，并可发现前鼻镜不能窥视到的其他病变。 3.口腔和咽部检查 牙源性上颌窦炎者可见牙齿病变。后组鼻窦炎者咽后壁可见到脓液或干痂附着。 4.影像学检查 鼻窦ct扫描可显示窦腔大小、形态及窦内黏膜不同程度增厚等，鼻窦ct管状位对于精确判断各窦病变范围，鉴别鼻窦占位性或破坏性病变有重要价值。鼻窦x线片和断层片对本病诊断亦有参考价值。 5.鼻窦A型超声波检查 适用于上颌窦和额窦检查，可发现窦内积液、息肉和肿瘤。 【治疗】 1.鼻内用减充剂和糖皮质激素，以改善鼻腔通气和引流。 2.鼻腔冲洗 每天一到两次，可用生理盐水冲洗，以清除鼻腔内分泌物。 3.负压置换法 用负压吸引法使药业进入鼻窦。适用于蝶窦炎额窦炎，最易用与慢性全鼻窦炎。 4.鼻腔手术 鼻中隔偏离、中鼻甲甲泡、息肉或息肉样变、肥厚性鼻炎等是窦口鼻道复合体区域阻塞的原因，需手术矫正或切除。 5.鼻窦手术 经规范的保守治疗无效后选择鼻窦手术。手术方式由传统和鼻内镜手术。手术的关键是解除鼻腔和鼻窦口视物引流和通气障碍，尽可能地保留鼻腔和鼻窦的基本结构。 【护理】 (一)术前护理 1.针对患者所担心的问题,采用个性化方式,用通俗易懂的语言向患者介绍疾病的病因、进展、预后及并发症等,消除顾虑,增加治病的信心及对医务人员的信任感,更好地配合好手术治疗。 2.对患者进行实验室检查、必要的体格检查以及辅助检查。 3.术前准备 术前1天剪鼻毛、清洁鼻腔、洗头、洗澡,男性剃胡须、理发,术晨更衣,全麻者禁食、禁饮。术前肌注鲁米那、阿托品。 (二)术后的护理 1.体位 局部麻醉患者术后采取半卧位;全麻未清醒患者，去枕平卧头偏向一侧，清醒后取半卧位。半卧位有利于患者呼吸相对通畅，有利于鼻腔渗血和分泌物的排出，减少感染几率。 2.观察有无出血 慢性鼻窦炎术后用油纱条填塞止血。因此要严密观察鼻腔及口腔内有无血性分泌物流出,有无频繁的吞咽动作,如患者自诉有液体自咽部流下,嘱一定要吐出观察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并发症,影响对出血量的分析、估计,造成严重失血。因血性分泌物常使患者精神紧张、害怕而致恐惧、加重出血，故要及时安慰患者,做好患者的心理疏导工作。给予鼻额部持续冷敷,减少血性分泌物生成。指导用舌尖顶上腭等动作以克制咳嗽、打喷嚏,以防止填塞物脱出引起大出血。嘱患者不要自行拉扯、松动鼻腔的填塞物。鼻后有血性分泌物时,指导患者尽量轻轻吐出,用清洁纸巾盛取,观察分泌物的颜色、量;若出血量多时,要及时通知医生做进一步的处理。 3.术后疼痛的护理 术后疼痛主要是鼻腔填塞引起的头部、鼻部持续性胀痛、钝痛,疼痛的程度与填塞物质及其松紧密切相关,其中以纱条填塞者较严重,医用吸血海绵者较轻。术后48 h内减轻疼痛的护理对策,是鼻额部持续冰敷,可有效地减轻疼痛;鼻前庭轻松地塞一棉球,减少冷空气的流量减轻冷刺激,也可减轻头痛。24,48 h拔除堵塞物后头痛、鼻痛明显减轻。 4.并发症的观察 行鼻内镜手术,有发生眶内及颅内并发症的可能,最常见的是眶内血肿、视神经损伤、脑脊液鼻漏。 (1)术中损伤筛板,则术后可能发生脑脊液鼻漏,表现为持续不断地流出水样分泌物，明确诊断根据医嘱及时加大抗生素剂量和应用糖皮质激素,抽出鼻腔填塞物,观察患者有无头痛、呕吐、高热等症状,防止发生颅内感染。 (2)术中损伤眶骨膜及眶纸板,术后患者可能出现复视和眶内血肿、感染。如有上述异常症状和体征应及时向值班医生报告，以便及时做出相应的处理。5.术后营养护理 术后患者由于鼻腔填塞,多有头部胀痛,咀嚼及吞咽时疼痛加重,影响患者进食,此时可予患者鼻部冷敷,减轻其疼痛,鼓励患者坚持进半流食、富有营养且易消化的食物,可少食多餐,尤其要保证蛋白质的摄入,以满足机体新陈代谢的需要,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。同时食物温度不宜太高，以免使伤口血管扩张，增加鼻腔出血。此外，注意保持大便通畅,严防出现大便秘结,否则极易导致大便时,鼻腔内伤口出血。 6.术后鼻腔护理 患者术后48 h内逐步抽出纱条后,因鼻腔黏膜反弹及肿胀,常再次鼻塞不通,需鼻腔滴入1%麻黄素,并用生理盐水加庆大霉素冲洗鼻腔。在鼻腔抽完纱条初期,伤口尚未愈合极有可能再次出血,一定要告知患者不能用力擤鼻,注意休息,不能大量活动。 【健康指导】 1.指导病人正确滴鼻、鼻腔冲洗、体位引流及正确的擤鼻方法。 2.工作环境粉尘、污染较重的地方，应戴口罩，避免细菌进人鼻腔。 3.加强锻炼，增强机体抵抗力，防止感冒。 4.生活有规律，劳逸结合，忌烟酒辛辣刺激性食物。注意工作、生活、环境的洁净，加强室内通风。 5.向病人讲解本病的危害性，积极治疗全身及局部病因。 【出院指导】 1.根据病情指导患者随访6,12个月，第一个月内每周1次，第2个月每两周1次，以后每月1次。2.术后1个月内勿做重体力劳动。 三、鼻息肉 【概述】 鼻息肉为鼻部常见病，是由于极度水肿的鼻腔鼻窦粘膜在重力作用下逐渐下垂而形成,是赘生于鼻腔或鼻窦粘膜上突起的肿块。好发于鼻腔的外侧壁及鼻顶部。鼻息肉并非真性肿瘤，往往是变态反应和鼻窦慢性发炎引起的鼻粘膜水肿的结果。 【病理生理】 鼻息肉为一高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙明显扩大。光学显微镜下可见组织中有嗜酸细胞、中性白细胞和淋巴细胞浸润，尚可见有浆细胞、肥大细胞等。电子显微镜下可看到鼻息肉组织中的血管和腺体均无神经支配。失神经支配的腺体扩张，血管通透性增高。这种病理变化更易促进息肉的发展。 【发病机理】 鼻息肉病的发病与多种因素有关，如遗传因素、免疫缺陷、纤毛功能障碍、Young综合征、阿司匹林耐受不良等，因此可认为许多原因都可能致病或者多种因素联合致病。鼻息肉生长早期可发现一些特殊的长管状腺体，这些腺体与正常的浆液粘液性腺体具有完全不同的结构、形状及大小。尽管关于鼻息肉病的发病机理存在数种假说，但无一种假说能圆满地解释此种长管状腺体的组织学起源。 显微镜下检查可见鼻息肉的组织结构不完全相同，可分为三型: (1)过敏性息肉。常为双侧多发性，如不能除去过敏原因，息肉切除后常驻复发。病变除水肿明显外，有大量嗜酸性白细胞浸润，粘膜上皮下基底膜有明显增厚(玻璃样变化)，上皮可有化生。 (2)炎症性息肉。单侧或单个息肉形成，多由局部感染引起，切除后不易复发。水肿轻微，渗出的炎症性细胞主要为嗜中性白细胞及单核细胞。上皮化生及基底膜增厚较少见，可与过敏性息肉相区别。 (3)鼻后孔息肉。这是临床命名，因息肉有一长蒂从鼻腔经后孔伸入鼻咽部。 鼻息肉有造成鼻塞、呼吸不通畅，或呈活瓣样启闭;伴有嗅觉障碍、头痛、说话时鼻音过重等症状。 鼻息肉引起本病的病因仍不清楚,多数认为慢性感染(上呼吸道慢性感染)和变态反应是致病的可能原因。近年发现与阿期匹林耐受不良，内源性哮喘等全身性疾病有密切联系。 【并发症】 1(支气管哮喘 大量临床资料表明，鼻息肉病患者中有较高的哮喘发病率，约有20,,30,。证实二者均系呼吸粘膜嗜酸性粒细胞增多性炎性反应，推测其为鼻息肉组织产生的IL-5及其他细胞因子作用于支气管粘膜所致。 2(鼻窦炎 中鼻道与鼻窦粘膜连续或因窦口阻塞，易有鼻窦炎的发生。窦粘膜水肿增厚，如继发感染，可有化脓性炎症。 3(分泌性中耳炎 当息肉体积增大或并发鼻窦炎时，通过对咽鼓管咽口压迫或炎性刺激，可导致咽鼓管功能障碍，发生分泌性中耳炎。 4.少数巨大息肉尚可引起侵袭性并发症。生长较快、体积巨大的息肉，可借助其机械性挤压破坏鼻窦窦壁或鼻腔顶壁，继之侵犯眼眶、额窦、前颅窝、蝶窦和中颅窝等。 【临床表现】 患者有较长时间的鼻病病史。初始鼻内似有擤不出的鼻涕。夜晚可出现明显鼻塞而致张口呼吸，久之可继发慢性咽炎。继续增长的鼻息肉使鼻塞明显加重，且可引起头痛或头昏，嗅觉减退以致缺失。巨大息肉若阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部，尚可引起听力下降。息肉体积大，可引起鼻外形改变。鼻梁增宽扁平，两侧鼻背隆起，在鼻腔内可见息肉为圆形，表面光滑，质软，灰白色半透明囊性肿物，其蒂根部在中鼻道内或鼻窦腔内。 主要症状:持续性鼻塞，多鼻涕，头痛，头晕，有部分患者也会感到嗅觉下降。 【治疗原则】 应是解除鼻塞，防止复发，视具体情况可采取如下治疗措施: (一)内科疗法 由于鼻息肉是鼻呼吸粘膜长期炎性反应的结果，故可用肾上腺皮质激素治疗。皮质激素不仅可使息肉体积变小甚至消失，而且手术后应用还可延迟或防止息肉复发。皮质激素的应用有全身和鼻内两种给药途径。如果无皮质激素应用禁忌症，全身应用适合下列情况: ?息肉体积较大，手术时器械引入鼻腔较为不便; ?初诊病例，患者愿意接受内科治疗。方法是每日口服强的松30mg，连服7天，以后每日递减5mg，整个疗程不超过两周。这种短期突击疗法在临床上不会引起明显全身性副作用。一般经上法治疗，息肉体积均可明显缩小。有的在口服几天后鼻塞便有减轻，且嗅觉改善也明显。此时可手术摘除或改为鼻内局部应用。 鼻内局部应用皮质激素的优点是既可避免皮质激素全身副作用，又可保持药物在局部的有效浓 度。局部应用适用于: ?初诊时息肉体积较小，未超越中鼻甲下缘者; ?口服强的松后反应较好，患者愿意继续内科治疗者; ?手术摘除后为防复发者。肾上腺皮质激素鼻内应用的剂型以气雾剂最普遍，此外还有滴鼻剂，但药剂制备工艺简单、成本低廉是其优点。鼻内应用的皮质激素主要为二丙酸氯地米松、倍纳米松和曲安奈德。这类皮质激素的特点是不易被鼻粘膜吸收入血而产生全身副作用。 下述情况可显著影响鼻内用药的疗效: ?鼻息肉过大，药液无法进入鼻内，此时应先行手术治疗，然后再行鼻内给药以预防复发。 ?同时存在鼻和鼻窦的混合感染，此时应行抗生素治疗或鼻窦清理术。 ?息肉本身处于活跃阶段，生长过快，此时可以行皮质类固醇的突击性全身应用疗法。 (二)手术治疗 对鼻腔大部或完全被堵塞，严重影响生理功能者，应先行手术治疗。术前应对病人进行全身检查，如患有心血管疾病、哮喘发作期等，应待病情稳定后再行手术。 手术方式主要了解单纯鼻息肉切除术和鼻内窥镜手术两种，目前我科以后一种为主要手术方法。 1.单纯鼻息肉切除术 用于根蒂清除，以前无鼻息肉切除术史者。在局麻下，以鼻息肉圈套器套住息肉要蒂部，勒紧后自鼻内向外用力急速拉出，使息肉连同根蒂一并摘除。如有根蒂残留，可将其钳取干净。拉出息肉有时可使筛窦开放，此时若筛内粘膜已息肉样变，应同时行鼻内筛窦切除术。 2.鼻内窥镜手术 鼻内窥镜手术，是目前治疗鼻炎、鼻窦炎及鼻息肉公认的理想方法，被誉为“鼻窦外科革命性的进步”，鼻内窥镜系统配有冷光源摄像机和显示器，可深入到鼻腔内，使深藏在鼻腔内的一切病理改变状清晰显示，其亮度相当于无影灯的20倍，3.5毫米的小孔可将病变组织放大500倍，整个过程视野清晰，一目了然，使手术达到更精细的效果，并进行到以前不易达到的区域。与传统手术相比，鼻内窥镜下的腺样体吸切术具有术野清晰、操作精确、切除彻底、止血方便的特点，避免了统手术操作的盲目和粗暴的不足，不易损伤正常结构。因些，鼻内窥镜下的腺样体听切术比较安全而且疗效显著,,,倍。它将传统的破坏性手术，转变为在完全清除病变基础上，尽可能保留鼻腔生理功能恢复的功能性手术，创伤小、恢复快，治愈率大大提高，减少了患者痛苦。 由于鼻息肉多不仅局限于鼻，还可以向周围侵犯鼻窦，使用圈套器摘除鼻息肉的传统方法很容易复发。鼻内窥镜手术不仅可以达到较深的和隐蔽的部位，完全摘除鼻内息肉，而且还可以通过符合人体生理功能的手术操作，降低鼻息肉的复发率。 总之，鼻息肉的治疗应参照下述原则: 1.对初诊患者，如息肉较大，严重影响鼻功能，应先行外科治疗;息肉较小，鼻塞症状较轻者，可行内科治疗，1个月后疗效不佳者再行手术治疗。 2.对伴有鼻窦感染者，宜先抗感染，或行鼻息肉摘除，以利开放鼻窦引流。 3.对复发性鼻息肉，应行筛窦切除术，术后鼻内应用皮质类固醇1,2年。 【护理措施】 (一)术前准备 协助患者做好各项常规检查，如血常规、出凝血时间、生化;心电图、胸部透视等检查。手术前一日晚嘱患者洗澡，剪双侧鼻毛，有利于充分暴露手术术野，男患者剃胡须。遵医嘱可给予抗生 素静脉滴注，防止感染;术前30 min肌注鲁米那100mg，全麻患者肌肉注射阿托品注射液0.5 mg，起到抑制唾液腺分泌的作用。 鼻息肉患者对手术治愈期望很高，对手术有一定的恐惧感，害怕术后疼痛，又担心术后效果差，因此易产生焦虑、紧张情绪，导致失眠，老年患者常有高血压的现象，所以从患者入院到术前准备，护士应充分信任，细心收集患者资料，做好护理评估，向患者介绍主管医生、责任护士，讲解有关注意事项及相关疾病知识、手术方法等，鼓励患者以最佳的心理状态迎接手术。 (二)术后护理 1.饮食:术后应给与高热量、高蛋白、富含维生素的流质、半流质，以增加机体的抵抗力，防止感染。饮食宜温凉，避免过热、过硬损伤粘膜引起伤口出血。 2.局麻患者采取半卧位，全麻未清醒患者去枕平卧头偏向一侧，清醒后去半卧位，有利于患者呼吸，使鼻腔渗血和分泌物排出，防止发生误吸产生危险，减少感染机率。术后2日适当运动，对于缓解疼痛、增强身体抵抗力尤为重要。 3.术后48小时内给鼻、前额部局部冰敷，能减轻毛细血管通透性，抑制组织肿胀，有效的减轻疼痛。术后因手术引起头痛、头晕、鼻塞等不适者，应主动解释，以上症状随着术后鼻腔填塞物的取出一般可逐渐消除。 4.嘱患者将口内分泌物轻轻吐出，不宜用力咳，更不能咽下，以免引起胃部不适，导致恶心呕吐等不灵反应。术后当天给与局部冷敷，促使血管收缩，减少出血，减轻疼痛和肿胀。由于术后填塞鼻腔，只能用口呼吸，易引起口咽干燥感。因此嘱患者多次少量饮水，或口部盖以盐水纱布以湿化吸进的空气。 5.严密观察鼻腔填塞物有无松动脱出，嘱患者若纱布脱出，切勿用手拉出，应及时告之医生处理。患者出现阵发性喷嚏、咳嗽时应及时指导其张口深呼吸，以免填塞物脱出引起出血。 6.疼痛护理:指导患者深呼吸，适时分散注意力，必要时应用止痛药。 7.密切观察生命体征，正确应用抗生素及止血药物，同时注意观察患者鼻腔内是否有血性分泌物及口腔分泌物的颜色，发现异常后要稳定患者情绪并几十报告医生处理。 【健康指导】 1.积极治疗各种原发鼻病，及时治疗鼻、咽部及周围器官疾病，以免感染蔓延和反复发作。 2.指导病人正确使用喷雾剂喷鼻。避免长期应用血管收缩剂，以免引起药物性鼻炎。 3.生活有规律，注意劳逸结合，忌烟、酒、辛辣刺激性食物，防御有毒气体及粉尘对鼻、咽部长期刺激。 4.加强锻炼，增强机体抵抗力，防止感冒。提倡冷水洗脸，冷水浴，日光浴。 5.不养成抠鼻子不良习惯，鼻塞严重是不可强行擤鼻涕，以免导致鼻窦炎、中耳炎等。 【出院指导】 1.定期复查:为了避免复发和鼻腔粘连，促进恢复，必须坚持定期复查。术后第1个月应每周门诊复诊1,2次，以清理术腔防止术腔黏连与闭塞。术后2,3个月每2周复诊1次，以后每月1次，直至术腔黏膜上皮化。 2.遵医嘱用药:根据不同病情，须局部或全身用药。 3.鼻腔冲洗:在两次复查期间，为清洁术腔，应坚持鼻腔冲洗，可用盐水，或可加入庆大霉素及地塞米松各一支冲洗鼻腔。 4.常用药物 (1)复方薄荷油——促进干痂脱落，减少形成。 (2)呋麻滴鼻液——收缩血管，止血 (3)复方庆大霉素滴鼻剂——抗菌消炎。 (4)雷诺考特——抗过敏，预防息肉复发， 上感期间或浓涕较多应暂停或加用抗生素，长期应用应遵医嘱。 5.切勿用力擤鼻。 6.术后1月内勿做重体力劳动，禁烟、酒，勿食刺激性食物，加强营养，注意休息，避免受凉预防感冒。 7.切勿挖鼻。 四、鼻出血 【概述】 鼻出血(epistaxis)又称鼻衄，是临床常见症状之一，多因鼻腔病变引起，也可由全身疾病所引起，偶有因鼻腔邻近病变出血经鼻腔流出者。鼻出血多为单侧，亦可为双侧;可间歇反复出血，亦可持续出血;出血量多少不一，轻者仅鼻涕中带血，重者可引起失血性休克;反复出血则可导致贫血。多数出血可自止。 【病因】 原因复杂，大致可分为两类: (一)局部原因 1.外伤。 2.气压性损伤。 3.鼻中隔偏曲。鼻中隔穿孔也常有鼻衄症状。 4.炎症:?非特异性炎症:干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎、急性鼻炎、急性上颌窦炎等，常为鼻出血的 原因。?特异性感染:鼻结核、鼻白喉、鼻梅毒等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。 5.肿瘤。 6.其他:鼻腔异物、鼻腔水蛭，可引起反复大量出血。在高原地区，因相对湿度过低、而多患干燥 性鼻炎，为地区性鼻出血的重要原因。 (二)全身原因 1.血液疾病:?血小板量或质的异常。?凝血机制的异常。 2.急性传染病。 3(心血管疾病:?动脉压过高:如高血压、动脉硬化症、肾炎、伴有高血压的子痫等。?静脉压增 高:如二尖瓣狭窄、胸腔或纵隔和颈部巨大肿块、肺气肿、肺水肿及支气管肺炎等。 4.维生素缺乏:维生素C、K、P及微量元素钙等缺乏时，均易发生鼻出血。 5.化学药品及药物中毒:磷、汞、砷、苯等中毒，可破坏造血系统的功能引起鼻衄。长期服用水杨 酸类药物，可致凝血酶原减少而易出血。 6.内分泌失调:代偿性月经、先兆性鼻出血常发生于青春发育期，多因血中雌激素含量减少，鼻粘 膜血管扩张所致。 7.遗传性出血性毛细血管扩张症，肝、肾慢性疾病以及风湿热等，也可伴发鼻出血。 【临床表现】 出血可发生在鼻腔的任何部位，但以鼻中隔前下区最为多见，有时可见喷射性或搏动性小动脉出 血。鼻腔后部出血常迅速流入咽部，从口吐出。一般说来，局部疾患引起的鼻出血，多限于一侧鼻腔，而全身疾病引起者，可能两侧鼻腔内交替或同时出血。 【检查】 通过前鼻镜检查不能发现出血部位，如出血不剧，可行后鼻镜或光导纤维鼻咽镜检查。鼻窦内出血，血液常自鼻道或嗅裂流出。除了寻找出血点外，并作必要的全身检查(测量血压、血常规检查、出血时间及凝血时间测定、毛细血管脆性试验及血小板计数等)。有时尚须与有关科室共同会诊，寻找病因。 【治疗】 (一)一般原则 1.对患者应多方安慰。 2.严重鼻出血可使大脑皮层供血不足，患者常出现烦燥不安，可注射镇定剂，一般用巴比妥类药物，但对老年人以用安定或异丙嗪为宜。对心力衰竭及肺源性心脏病患者鼻出血时，忌用吗啡以免抑制呼吸。 3.已出现休克症状者，应注意呼吸道情况，对合并有呼吸道阻塞者，应首先予以解除，同时进行有效地抗休克治疗。 (二)局部止血方法:按病因和病情不同区别对待。 1.指压法:用手指由鼻子外面压迫出血侧的鼻前部(软鼻子处)，似一般以手夹鼻子的做法，直接压迫约五至十分钟。 2.收敛法。 3.烧灼法。 4.冷冻止血法。 5.翼腭管注射法(腭大孔注射法)。 6.填塞法。 (三)全身治疗 1.半坐位休息。注意营养，给予高热量易消化饮食。对老年或出血较多者，注意有无失血性贫血、休克、心脏损害等情况，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。 2.寻找出血病因，进行病因治疗。 3.给予足够的维生素C、K等，并给予适量的镇静剂。 4.静脉注射50%葡萄糖、5%氯化钙或凝血质(3,4ml，肌肉注射，每日2次)，以促进凝血。适当应用止血剂，如抗血纤溶芳酸、6-氨基已酸、止血敏或云南白药等。 5.反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。 (四)手术疗法:手术治疗可酌情采用。 【护理要点】 1.心理护理。 2.饮食:不吃辛辣刺激性食物，避免过烫过硬食物。 3.取半卧位，头偏向出血侧。 4.急救护理: (1)出血量少时，抬高头部，用拇、食指紧捏两侧鼻翼10,15 分钟，冷水袋或冷毛巾敷于额部或后颈，使血管收缩，达到止血目的。 (2)出血量多时，迅速配合医生进行鼻腔填塞止血。观察患者生命体征、面色，一旦出现休克症状， 立即报医师。嘱患者血液流入口腔时，尽量吐出，勿咽下，避免刺激胃部引起恶心呕吐，同时有利有于观察出血量。 5.行鼻腔填塞后护理: (1)避免咳嗽、打喷嚏。 (2)双鼻腔填塞后，经口呼吸，应嘱其多饮水，预防口腔粘膜干燥。 (3)不要随意拉扯暴露在鼻腔外的纱条，防止沙球脱落引起窒息。 (4)鼻腔填塞物拔除后仍需要继续使用1%呋麻液滴鼻。 【健康指导】 1.鼻出血时，嘱病人勿将血液咽下，以免刺激胃部引起呕吐。 2.鼻腔填塞后，嘱病人卧床休息，可摄入香蕉，多饮水，以防大便干结。 3.抽出鼻腔填塞物后，2小时内宜卧床休息，嘱病人仍需注意饮食、休息，不宜过度活动，以防再次出血。 4.滴鼻剂的使用:鼻腔填塞物抽出后，指导病人正确使用滴鼻剂。0.5%至1%麻黄碱滴鼻液可收缩鼻腔粘膜，保持鼻腔通气良好，每日两到三次，每次一到两滴，应注意连续使用不超过7天。油类滴鼻液可润滑鼻腔粘膜，避免干燥。 5.出院后四到六周内，避免用力擤鼻、重体力劳动或剧烈运动。 6.日常生活有规律，合理饮食，高血压者应坚持按时服用降压药。 7.教会病人或家属简易止血法。若院外再次出血，应保持镇静，可先自行采取简易止血法处理，再到院就诊。 【出院指导】 1.不吃辛辣刺激性食物，以免诱发出血。 2.加强锻炼，增强体质，避免受凉，感冒而引起呼吸道感染，导致咳嗽、打喷嚏诱发出血。 3.积极治疗原发疾病。 4.勿用力擤鼻，勿用手或硬物挖鼻，以免诱发鼻出血。 五、扁桃体炎 【概述】 实际上扁桃体有很多类型，经常患扁桃体炎的并因此而被摘除的称为腭扁桃体，位于上咽部两侧，是由淋巴组织聚合而成。 第二类扁桃体称为舌扁桃体位于舌根部。 第三类位于鼻咽部，称为腺样体，位于咽喉的最上部和鼻腔最上端的交界处。 急性扁桃体炎(acute tonsillitis)是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有一定程度的咽粘膜及咽淋巴组织的急性炎症。常发生于儿童及青少年。 慢性扁桃体炎(chronic tonsillitis)多由急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，而致扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。 扁桃体的根据外形大小分为?度:扁桃体超出舌腭弓，但未遮盖咽腭弓者为?度;已遮盖咽腭弓者为?度;超出咽腭弓突向中线者为?度(扁桃体的大小不能作为炎症的指征，因为儿童有生理性肥大，成人多萎缩)。 【病因】 急性扁桃体炎 :主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，肺炎双球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混合感染也不少见。细菌可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的细菌，当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁殖加强所致。有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。急性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。 慢性扁桃体炎 :由于细菌及分泌物积存于扁桃体窝导致的。而这些积存的细菌不断分泌毒素，并经过腺窝周围的血管网传播到全身。因而扁桃体成为不少全身性疾病，如风湿热、肾炎等的病灶，这也正是其危害所在。 【临床表现】 主要症状是反复发作急性扁桃体炎。也有部分患者无明显急性发作史。表现为经常咽部不适，异物感，发干，痒，刺激性咳嗽，口臭等症状。儿童过度肥大的扁桃体可引起呼吸、吞咽、语言障碍。若伴有腺样体肥大可引起鼻塞、鼾声及止他性中耳炎症状。由于经常咽下分泌物及隐窝中的细菌毒素，可致消化不良，头痛，乏力、低热等症状。如细菌毒素进人体内，偶有头痛、四肢乏力、容易疲劳或低烧等表现。 检查可见扁桃体慢性充血，扁桃体表面不平，瘢痕，与周围组织有牵连，有时可见隐窝口封闭，呈黄白色小点，其上盖有菲薄粘膜或粘连物。隐窝开口处可有脓性分泌物或干酪样分泌物，挤压时分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。 【术前准备】 1.认真询问病史及体格检查，特别注意有关出血病史的询问及出血凝血机制的检查。 2.血、尿、便常规、出凝血时间、胸透、心电图检查。全麻者，肝、肾功能检查。 3.全麻者术前6—8小时禁食禁饮采用局麻者，术前酌情进少量饮食或禁食。 4.术前半小时肌肉注射阿托品、鲁米那(挤切法免用)。 5.患儿手术前应无发烧、咳嗽和流鼻涕等上呼吸道感染症状，尽量排除各种不利因素对手术的影响。 6.术前保持口鼻腔清洁。 7.术前2周内不用含阿司匹林的药物。 【术后护理】 1.患者均采用侧卧位。局麻患者嘱将口中分泌物顺口角流出，不要咽下，以便观察是否有出血。全麻患者未苏醒前应注意其是否有吞咽动作，若有，应检查是否有出血。(手术后24小时内的出血为 原发性出血，较多见，多发生在术后6小时内。继发性出血，常发生于手术后5,6天，主要是白膜开始脱落时，因咽下硬食擦伤发生出血)。 2.术后三小时可进冷流食，创口痛时，颈部可冷敷。第2天进半流质饮食，但不宜太热。1周后软食，2周后恢复正常饮食。术后10天内忌粗硬、过热食物 。 3. 监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化。 4.手术当天嘱病人不漱口，少说话。 5.术后每天行口腔护理2次，以保持口腔清洁。嘱病人睡前、晨起，餐前、餐后用朵贝液含漱以清洁口腔。 6.术后第二天，创面出现一层白膜，是正常反应。对病人讲解不要去触动或去除，以免引起出血。白膜约于手术后5~7天开始脱落，创面形成肉芽，表面上皮开始生长。如白膜呈污灰色，应注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%双氧水溶液漱口。 7.准备好止血用物和止血药物，必要时备抢救用物。 8.10天内禁止剧烈活动。 【健康指导】 1.急性扁桃体炎: (1)该病可通过飞沫或直接接触传染，发病期间应适当隔离。 (2)养成良好生活习惯，睡眠充足，劳逸结合。根据气候变化及时增减衣物，防止受凉及劳累过度。注意口腔卫生，经常漱口。 (3)饮食宜清淡富于营养，接触烟酒，少食辛辣刺激性食物。 (4)加强锻炼身体，提高机体免疫力。 (5)对频繁发作，即每年有五次或以上的急性发作或连续三年平均每年有三次或以上发作的急性扁桃体炎或有并发症者，建议在急性炎症消退两到三周后行扁桃体摘除手术。 2.慢性扁桃体炎: 注意休息和适当锻炼，劳逸结合，生活规律，增强体质和抗病能力。进食前后漱口，以保持口腔清洁。扁桃体炎切除术后一个月内避免进食硬、粗糙及刺激性强食物，并告知病人如有白膜从口中脱出属正常现象，不必惊慌。 【出院指导】 1.出院后继续吃软食1周。 2.保持口腔清洁，每次餐后用淡盐水漱口。 3.预防上呼吸道感染;少到公共场所去 。 4.如果口腔有鲜红色的血性分泌物流出，应立即到医院就诊。 5.出院后1周到医院门诊专科复查伤口愈合情况。 六、周围性面瘫患者的护理 【概述】 周围性面瘫为临床最常见的即面肌麻痹，表现为同侧面部所有表情肌的弛缓性瘫痪，面神经受损部位在面神经核或面神经核以下。 一般症状是口眼歪斜，是一种常见病、多发病，它不受年龄限制，患者面部往往连最基本的抬眉闭眼鼓嘴等动作都无法完成。 【病因与分类】(可分为8类) 1、先天性:少见。如面神经畸形、Melkersson综合症、面神经或神经核发育不全等。 2、原发性:常见，约占周围性面瘫的80%。如贝尔面瘫(Bell’s palsy)，病因不明。目前认为可能与血管痉挛、病毒感染、自身免疫、遗传因素及内分泌紊乱有关。 3、感染性:较常见。多因面神经或其相邻部位的病毒或细菌感染累及面神经引起，如急、慢性化脓性中耳炎、急性乳突炎、带状疱疹病毒感染、流感病毒感染、脑炎、梅毒等。 4、外伤性:较少见。多因颞骨骨折、面部外伤以及产伤等。 5、压迫性:较少见。如原发性胆脂瘤、听神经瘤、脑膜瘤等。 6、代谢性:罕见。如糖尿病、甲状腺功能亢进等。 7、中毒性:罕见。多因某些化学物质或药物中毒引起，如砒霜中毒、服用反应停药物等。 8、医源性:较常见。如中耳乳突手术、颞骨手术、听神经瘤手术、腮腺手术等。 【临床表现】 多数病人往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。病侧面部表情运动丧失，前额皱纹消失、不能皱眉与闭眼、鼻唇沟变浅、口角下垂向健侧歪斜，讲话、苦笑或露齿动作时更加明显，鼓腮漏气，发爆破音(如“波”、“坡”)困难，进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。双侧完全瘫痪者面部呆板无表情。 面瘫分为周围性和中枢性两种。其中周围性面瘫发病率很高，而最常见者为面神经炎或贝尔麻痹。平常人们所常说的面瘫，在多数情况下是指面神经炎而言。因为面瘫可引起十分怪异的面容，所以常被人们称为“毁容病”。 贝尔氏麻痹(面瘫)的症状 1.一侧(偶为双侧)面部表情肌瘫痪(病侧额纹变浅或消失，眼裂增宽，眼睑闭合不全，鼻唇沟变浅，口角歪向健侧，鼓腮时病侧口角漏气)。 2.病初多有耳周疼痛，有的患者出现耳后翳风穴疼痛严重，甚至会出现透皮牵扯痛。 3.可伴有患侧舌前2/3味觉减退，听力过敏、听力下降等等。 【检查及鉴别诊断】 1.面瘫的检查: (1)静止检查: 茎乳突: 检查茎乳突是否疼痛或一侧颞部、面部是否疼痛。 额部: 检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失，眉目外侧是否对称、下垂。 眼 : 检查眼裂的大小，两侧是否对称、变小或变大，上眼睑是否下垂，下眼睑是否外翻，眼睑是否抽搐、肿胀，眼结膜是否充血溃疡，是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。 耳:检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降。 面颊:检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。 口: 检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐;口唇是否肿胀，人中是否偏斜。 舌 :检查味觉是否受累。 (2)运动检查 抬眉运动:检查额枕肌额腹的运动功能。重度患者额部平坦，皱纹一般消失或明显变浅，眉目外侧明显下垂。 皱 眉:检查皱眉肌是否能运动，两侧眉运动幅度是否一致。 闭 眼: 闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动，患侧能否闭严，及闭合的程度。 耸 鼻:观察压鼻肌是否有皱纹，两侧上唇运动幅度是否相同。 示 齿: 注意观察两侧口角运动幅度，口裂是否变形，上下牙齿暴露的数目及高度。 努 嘴: 注意观察口角两侧至人中的距离是否相同，努嘴的形状是否对称。 鼓 腮 :主要检查口轮匝肌的运动功能。 2.鉴别诊断:应与中枢性面瘫鉴别，其特点是病侧皱眉正常，额纹不消失，多伴有偏瘫症状。 【治疗】 1、病因治疗:有明确病因者，应首先治疗病因，或在病因治疗的同时，兼顾面瘫治疗。如慢性化脓性中耳炎并发面瘫者，应立即行乳突根治术清除中耳及乳突病变，同时探查面神经受损情况，酌情采取相应治疗方法。 2、药物治疗:贝尔面瘫、耳带状疱疹等，常用糖皮质醇激素、血管扩张剂、B族维生素及抗病毒药物等治疗，并辅以理疗、针灸、按摩等。患病15天之内是面部神经缺血水肿期，这个时间也是面瘫疾病的急性发病期，最好不做针灸，常采用糖皮质激素(如强的松、泼尼松等等)、维生素,族(维生素B1、B12之类的药物)及活血化瘀药共奏抗炎、减轻水肿、改善微循环治疗。 3、手术治疗:对轴索断伤、神经断伤等，应根据面神经功能评价结果进行综合分析，如定性检查提示预后不佳者，应尽早进行手术探查，酌情施行面神经减压术等。 【护理】 1、 心理护理:患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，这时要根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使病人情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。 2、 护眼:由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此眼睛的保护的非常重要的。减少用眼，外出时戴墨镜保护，同时滴一些有润滑、消炎、营养作用的眼药水，以保持角膜表面的湿润并预防感染。睡觉前可用抗生素眼膏，睡觉时可戴眼罩或盖纱块保护，以减少了角膜表面的水分蒸发，同时预防感染。 3、 局部护理:阻止局部受凉，避免病毒感染和冷风吹面增强体质提高免疫力仍是最关键措施，故恢复后仍需注意劳逸结合，重调养忌过劳及避免不良精神刺激等。 热敷祛风:以生姜末局部敷于面瘫侧，每日1/2小时;温湿毛巾热敷面部，每日2—3次，并于早晚自行按摩患侧，按摩时力度要适宜、部位准确;只要患侧面肌能运动就可自行对镜子做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作，每个动作做2个八拍或4个八拍，每天2—3次，对于防止麻痹肌肉的萎缩及促进康复是非常重要的。此外，面瘫患者应注意不能用冷水洗脸，避免直接吹风，注意天气变化，及时添加衣物，防止感冒。 【健康教育】 1.从小处做起，炎炎盛夏要避免因为贪凉而直接对着空调、电扇吹。大风和寒冷的天气，出门时可轻拍、轻按面部、耳后、颈部的一些重要穴位，增加自己的御寒能力。 2.如面部出现麻木等不适，应及早就医，避免发展成难治性面瘫。 3.面瘫的治疗需要一定的时间，不要情绪急躁。 【面瘫自我按摩方法】 1.准备。取卧床位者枕好;若坐位者头靠墙壁。患者思想集中排除杂念。按摩前先做热敷。 2.轮刮眼睑。以两手食指及中指的罗纹面为术端，分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑“8个8拍”，然后轻揉眼皮“8个8拍”。 3.指擦鼻翼。以两手食指罗纹面为术端，分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴“8个8拍”， 在该穴处轻按揉“8个8拍”(迎香穴在鼻翼旁开0.5公分)。指端按压由轻渐重，可治口角歪斜、鼻塞之症。 4. 点捻四白穴。该穴在眶下孔凹陷处，瞳孔直下。以食指为术端捻四白穴，边捻边渐施压力。“8个8拍”。 5.掌揉颊车、地仓穴。以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴(咀嚼肌)，边揉边移至地仓穴(口角旁开0. 5公分)，往返各“8个8拍”。 【表情肌康复训练方法】 每日训练2~3次，每个动作训练“4个8拍”。 1、抬眉训练 嘱患者上提健侧与患侧的眉目。抬眉动作的完成主要依靠枕额肌额腹的运动。抬眉训练有助于抬眉运动功能的恢复。 2、闭眼训练 嘱患者开始时轻轻地闭眼，两眼同时闭合，如不能完全闭合眼睑，露白时可用示指的指腹沿着眶下缘轻轻的按摩一下，然后再用力闭眼。闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩完成。闭眼训练有助于眼睑闭合功能的恢复。 3、耸鼻训练 往鼻子方向用力。耸鼻运动主要靠提上唇肌及压鼻肌的运动收缩来完成。耸鼻训练可促进压鼻肌、提上唇肌的运动功能恢复。 4、示齿训练 嘱患者口角向两侧同时运动，避免只向一侧用力练成一种习惯性的口角偏斜运动。示齿动作主要靠颧大、小肌、提口角肌及笑肌的收缩来完成。而这四块肌肉的运动功能障碍是引起口角歪斜的主要原因。 5、努嘴训练 用力收缩口唇并向前努嘴，努嘴时要用力。努嘴主要靠口轮匝肌收缩来完成。口轮匝肌恢复后，患者能够鼓腮，刷牙漏水或进食流口水的症状随之消失。训练努嘴时同时训练了提上唇肌、下唇方肌及颏肌的运动功能。 6、鼓腮训练 鼓腮漏气时，用手上下捏住患侧口轮匝肌进行鼓腮训练。鼓腮训练有助于口轮匝肌及颊肌运动功能的恢复。患者能够进行鼓腮运动，说明口轮匝肌及颊肌的运动功能可恢复正常，刷牙漏水、流口水及食滞症状消失。此方法有助于防治上唇方肌挛缩。 【出院指导】 1.指导患者保持心情愉快，防止受凉、感冒而诱发疾病。 2.使用激素治疗不能突然停药，应遵医嘱逐渐减量。 3.指导病人自我按摩及表情肌锻炼的方法。 七、美尼尔氏综合症 【解剖】 膜迷路:分为膜半规管、椭圆囊和球囊、蜗管。 1.膜半规管 位于骨半规管内，也分为三个，膨大部称为膜壶腹，内有壶腹嵴是位置觉感受器。 2.椭圆囊和球囊 位于前庭内,为互相通连的两个膜性囊。内有椭圆囊斑和球囊斑,也是位置觉感受器。 3.蜗管 是位于耳蜗内的膜性管，断面呈三角形,上壁为前庭膜，下壁为基底膜，基底膜上有螺旋器，是听觉感受器。 【概述】 美尼尔氏综合症是以膜迷路积水的一种内耳疾病。本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现，眩晕有明显的发作期和间歇期。病人多数为中年人，患者性别无明显差异，首次发作在50岁以前的病人约占65%,大多数病人单耳患病。 【病因】 多为单耳发病，其发病原因不明，男女发病率无明显差异，病人多为青壮年，60岁以上老人发病罕见，近年亦有儿童病例报告，病程多为数天或周余。关于病因、学说甚多，尚无定论，如变态反应、内分泌障碍、维生素缺乏及精神神经因素等引起自主神经功能紊乱，因之使血管神经功能失调，毛细血管渗透性增加，导致膜迷路积水，蜗管及球囊膨大，刺激耳蜗及前庭感受器时，引起耳鸣、耳聋、眩晕等一系列临床症状。此病不经过治疗，症状可缓解，虽可反复发作，发作时间间隔不定，但也有发作一次不再发作者。 【临床体征】 美尼尔氏综合症的症状各人不尽相同，发作期的主要症状为:发作突然，可在任何时间发作，甚至入睡后也可发作。最常见的症状是:病人睁眼时，感觉房子或周围物体在转动，闭眼时则自觉身体在旋转，眩晕来势猛烈时可使病人突然倒地。 1、 眩晕 往往无任何先兆而突然发作的剧烈的旋转性眩晕，常从梦睡中惊醒或于晨起时发作。病人自诉周围物体绕自身旋转，闭目时觉自身在空间旋转。病人常呈强迫体位，不敢梢动，动则可使眩晕症状加重。在发病期间神志清楚。发作时有恶心、呕吐、出冷汗、颜面苍白及血压下降等症状。数小时或数天后，眩晕症状逐渐消失。 2、 听力障碍 听立为波动性感音性耳聋，在早期眩晕症状缓解后，听力可大部或完全恢复，可因多次反复发作而致全聋。部分病人尚有对高音听觉过敏现象。 3、 耳鸣 为症状发作前之可能先兆，耳鸣为高音调，可能轻重不一，在发作前病人可能耳鸣加重，发作停止，耳鸣可逐渐消失。 4、 同侧头及耳内闷胀感，多数病人有此症状，或感头重脚轻。 【检查】 1.耳镜检查 2.听力学检查 呈感音性耳聋 3.前庭功能检查 发作期眼震电图可描记到自发性眼震和位置性眼震。 4.甘油试验 5.影像学检查 【治疗】 由于对其病因论点不一，所以在临床上治疗方法也多。美尼尔氏综合症可用药物或手术治疗，有时此病不治疗也可消失，但也可能严重影响到患者的生活以至不得不作手术以破坏内耳结构 1.一般治疗 发作时要静卧，戒急躁，进清淡低盐饮食，限制入水量，忌用烟、酒、茶。在间歇期要鼓励病人锻炼身体，增强体质，注意劳逸调度适当。 2.药物治疗 1)输液能够缓解眩晕的症状，能够暂时降低平衡器官中的迷路淋巴循环的压力，所以输液是一种缓解性的治疗。 2)对症治疗，使用镇静药:如安定，谷维素;配合非那根。 3)酌情选用血管扩张药:西比林，氢溴酸山莨菪碱(654-2) 4)应用利尿药:双氢克尿噻，氨本蹀定。 5)局部药物封闭:10%普鲁卡因10ML作星状神经封闭。 3.外科治疗 不是所有的美尼尔氏综合症的患者都可以手术，手术只适用于，药物治疗无效，病人又丧失工作能力的。 4.中药治疗 5.食疗治疗 6.遗传学 【护理】 1.一般护理 发作期应卧床休息，并加床栏保护;室内温湿度适宜、光线柔和，保持环境舒适、安 静;宜进清淡低盐饮食，适当控制进水量。 2.病情观察 观察发作时病人的神智、面色、生命体征等，注意眩晕发作的次数、持续时间及伴发症状。 3.用药护理 遵医嘱给予镇静剂、利尿脱水以及改善微循环药物等，注意观察用药后反应。对长期应用利尿者，注意适当补钾，避免水电解质紊乱;使用镇静药期间，活动时注意看护，防止病人发生意外。 4.手术护理 对手术治疗的病人，按耳科手术前、后常规护理。 5.心理疏导 向病人讲解疾病相关知识，消除疑虑，使其能够积极配合治疗。对眩晕发作频繁的病人多做解释工作，帮助其树立战胜疾病的信心。 【健康教育】 1.指导病人平时注意保持良好的心态，适当锻炼身体，调节好饮食，有规律的生活和工作，尽量缓解心理压力，可以避免或减少疾病的复发。 2.对发作频繁的病人，告知其尽量不要单独外出、骑车或登高等。不可从事驾驶、高空作业等职业，防止意外发生。 【出院指导】 1.告知患者发病时注意事项，防止起床时眩晕跌跤。 2.避免长期低头，注意保暖。 3.睡眠时选用合适枕头。 八、先天性耳前瘘管 【概述】 先天性耳前瘘管是一种常见的常染色体显性遗传病，为胚胎时期形成耳廓的第1、2鳃弓的6个小丘样结节融合不良或第1鳃沟封闭不全所致。 瘘管的开口很小，多位于耳轮脚前部，其次为耳轮脚基部、耳前部。少数可在耳廓之三角窝或耳甲腔部。 先天性耳前瘘管分为单纯型、感染型和分泌型。 【病理生理】 病理肉眼观，皮肤标本表面有瘘管口，瘘管为分支或弯曲盲管状结构。管壁为纤维结缔组织，内覆复层鳞状上皮，或假复层纤维柱状上皮，有时两者兼有，或伴有慢性炎症。深部管壁内有的有弹力软骨。外口为皮肤上一个小凹，挤压可有少量白色皮脂样物，有微臭。感染时，局部红肿、疼痛、溢脓液，重者，周围组织肿胀，皮肤可以溃破成多个漏孔。排脓后，炎症消退，可暂时愈合，但常反复发作，形成疤痕，多见于耳屏前上方发际附近，瘘管深长者，可影响耳道软骨部及耳廓，一般不波及耳后沟及耳道骨部。 【病因】 为第一鳃沟在胚胎期融合不全，因感染腐败可排出具臭味的分泌物。 【临床表现】 1.耳轮脚前有瘘口，常无症状。 2.挤压瘘口周围可有少许白色积存物流出。 3.感染时局部红肿热痛或形成脓肿。反复感染则形成脓瘘或皮肤疤痕。 【治疗】 1.若无感染史者，不必处理。 2.在急性感染时，全身应用抗生素控制炎症，对已形成脓肿者，则应先切开引流。 3.有感染史者可待感染控制后，行瘘管切除术。 【护理】 (一)术前护理 1.加强心理护理，缓解紧张、焦虑情绪。 2.协助完善术前常规、专科检查。 3.呼吸道准备:保暖，预防感冒 。 4.胃肠道准备:全麻手术需禁食 6,8 小时 。 5.术日晨护理: (1)监测生命体征。 (2)嘱患者取下假牙、眼镜、角膜接触镜，将首饰及贵重物品交予家属保存。 (3)手术前遵医嘱给予术前用药。 6.检查耳郭、外耳道有无局部感染性病变，并治疗局部存在的疾病。 7.术前2-3天，每日清洁外耳道及耳郭，去除耳垢。 8.备皮:术前1天理发，剔除瘘口周围5CM毛发，女病人将头发梳理整齐、绑好。耳郭用75%酒精消毒，外耳道口用棉球填塞以防术中出血流入外耳道。 (二)术后护理 1.根据手术及麻醉要求取体位。 2.密切观察患者病情及伤口情况。 3.饮食:全麻清醒6小时，局麻术后2小时，予半流饮食。 【出院指导】 1.加强营养，增强体质。 2.洗头时勿使污水污染伤口，以免引起感染。 九、喉癌 【概念】 喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，约占全省恶性肿瘤的1%至5%，高发地区是东北和华北地区。近年来喉癌发病有明显增长趋势。喉癌的高发年龄40至60岁，男性多发，男女发病率之比为7到10:1。 【发病原因】 喉癌的发生目前尚无确切病因，可能是多种因素共同作用导致，主要有以下方面。 1.吸烟:吸烟与呼吸道肿瘤关系非常密切。据来自世界各地的研究，多数喉癌患者都有长期大量吸烟史，喉癌的发生率与每日吸烟量及总的吸烟时间成正比。另外，不可忽视被动吸烟，也可能致癌。吸烟时烟草燃烧可产生烟焦油，其中的苯丙芘有致癌作用，可致粘膜水肿、充血、上皮增生及鳞状化生，使纤毛运动停止，从而致癌。 2.饮酒:据调查，饮酒者患喉癌的危险性比非饮酒者高1.5-4.4倍，尤其是声门上型喉癌与饮酒关系密切。吸烟与饮酒在致癌方面有协同作用。 3.空气污染:工业产生的粉尘、二氧化硫、铬、砷等长期吸入可能导致呼吸道肿瘤。据研究，空气污染严重的城市喉癌发生率高，城市居民高于农村居民。 4.职业因素:长期接触有毒化学物质，如芥子气，石棉，镍等。 5.病毒感染:人乳头状瘤病毒(HPV)可引起喉乳头状瘤，目前认为是喉癌的癌前病变。 6.性激素 喉是第2性征器管，认为是性激素的靶器管。喉癌患者男性明显多于女性。临床研究发现喉癌患者睾酮水平高于正常人，雌激素降低;切除肿瘤后睾酮水平明显下降。 7.微量元素缺乏 某些微量元素是体内一些酶的重要组成部分，缺乏可能会导致酶的结构和功能改变，影响细胞分裂生长，发生基因突变。 8.放射线:长期放射性核素，如镭、铀、氡等接触可引起恶性肿瘤。 【发病机制】 正常喉部粘膜上皮细胞是由原始新生细胞(干细胞)不断分裂生长分化而来，何时生长何时死亡都是受机体控制的，不会疯狂失控生长。干细胞都有各种原癌基因和抑癌基因，绝大多数情况下原癌基因的特性不表达出来，不会形成致癌物质，因此也就不能发育成癌细胞。 有很多致癌因素可直接诱发或长期破坏喉部粘膜屏障，使促癌物质更易诱发干细胞癌基因表达或基因突变而产生致癌物，使新生不成熟的原始细胞不能分化成具有正常功能的粘膜上皮细胞，而是变成各种分化程度不良且生长失控的非正常细胞。 若机体的免疫监测功能正常，往往可以清除少量的异常细胞，但如果免疫功能长期低下、或异常细胞由于某种未知原因逃逸了机体的免疫监测，则异常细胞最终发展成机体无法控制其生长的癌细胞，完成癌变过程。 局部癌灶不断生长，侵润邻近组织和器官，并有可能随血液或淋巴循环向全身扩散。随着癌细胞疯狂无控制地生长，阻塞气道，并不断抢夺正常细胞的营养物质，最终使正常组织器官因营养极度不良而功能衰竭，导致喉癌患者死亡 【病理生理】 喉癌分原发性和继发性两种。原发性喉癌指原发部位在喉部的肿瘤，以鳞状细胞癌(90%)最为常见。原发性喉癌根据发生部位可分为声门上型(30%)，声门型(60%)及声门下型(10%)。继发性喉癌指来自其他部位的恶性肿瘤转移至喉部，较为少见，如甲状腺、喉咽、舌根、食管及气管上段等临近部位转移而来，远处转移极罕见，如皮肤恶性黑色素瘤、消化道腺癌、肺癌等转移。 根据形态学观察，喉癌可分为以下4型: 1.溃疡浸润型。肿瘤组织向粘膜表面突出，可见向深层浸润的溃疡，边缘多不整齐，界线不清。肿瘤实际浸润范围往往比所见要广。 2.菜花型。肿瘤呈外突状生长，呈菜花状，边界清，一般不形成溃疡。 3.结节型或包块型。肿瘤表面不规则隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成溃疡。 4.混合型。兼有溃疡型和菜花型的外观，表面不平，常有较深的溃疡。 【分型】 1.声门上型喉癌 多原发于会厌舌面根部。早期无任何症状，甚至肿瘤发展至相当程度时，仅有轻微或非特异的感觉，如咽痒、异物感、吞咽不适感等，往往在肿瘤发生淋巴结转移时才引起警觉。该型肿瘤分化差，发展快，出现深层浸润时可有咽痛，向耳部放射。如肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁或喉返神经可 引起声嘶。晚期患者会出现呼吸及咽下困难，咳嗽，痰中带血，咳血等。因此，中年以上患者，出现咽喉部持续不适者，应重视，及时检查以及早发现肿瘤并治疗。 2.声门型喉癌 由于原发部位为声带，早期症状为声音的改变，如发音易疲倦，无力，易被认为是“咽喉炎”，因此40岁以上，声嘶超过2周者，应当仔细行喉镜检查。随着肿瘤的进展，可出现声嘶加重甚至失声，肿瘤体积增大可致呼吸困难。晚期随着肿瘤向声门上区或下区发展，可伴有放射性耳痛、呼吸困难、吞咽困难、咳痰困难及口臭等。最后可因大出血、吸入性肺炎或恶病质死亡。该型一般不易发生转移，但肿瘤突破声门区则很快出现淋巴转移。 3.声门下型喉癌 该型少见，原发部位位于声带平面以下，环状软骨下缘以上。因位置隐蔽，早期症状不明显，易误诊。在肿瘤发展到相当程度时可出现刺激性咳嗽，咳血等。声门下区堵塞可出现呼吸困难。当肿瘤侵犯声带则出现声嘶。对于不明原因吸入性呼吸困难、咳血者，应当仔细检查声门下区及气管。 4.跨声门型喉癌 指原发于喉室，跨越声门上区及声门区的喉癌。早期不易发现，肿瘤发展慢，从首发症状出现到明确诊断需要半年以上。 【临床表现】 喉癌因肿瘤侵犯的部位、类型、大小以及病程长短不同而临床表现各异，常见症状如下: 1.声音嘶哑:为喉癌的主要症状，呈进行性加重，重者可失音。声门型喉癌早期即出现声嘶，而声门上型和声门下型喉癌，声嘶则为晚期症状。 2.咽喉部感觉异常:有异物感、紧迫感或吞咽不适，为声门上癌的首发症状。 3.咳嗽和咳血:由分泌物刺激所致，咳嗽时痰中带血，间断脓血臭痰，或刺激性干咳，多为喉癌的中、晚期表现。 4.疼痛:因感染或肿瘤所累侵犯组织及软骨而引起疼痛，可向同侧耳部放射痛，喉节处痛或胀，吞咽时疼痛加重。 5.呼吸困难:喉部肿瘤增大压迫气管或气管狭窄，早期呼吸困难。 6.颈部转移性肿块，常在上颈部、下颌角后方扪及包块。肿块可一个或多个不等，可单侧或双侧，质较硬，晚期活动度差。 【检查】 1.颈部检查 喉外形:观察喉体是否增大 颈淋巴结触诊:按颈部淋巴结的分布规律，从上到下，从前向后逐步检查。 2.喉镜检查 (1)间接喉镜检查 (2)直接喉镜检查 (3)纤维喉镜检查 优点:?纤维喉镜镜体纤细、柔软、可弯曲，光亮强。 ? 有一定的放大功能，有利于看清喉腔及临近结构的全貌 ?具备取活检的功能，利于早期发现肿瘤取活检。 3.影像学检查 能够确定喉癌侵犯周围组织器管的情况及转移情况。 4.活检 活体组织病理学检查是喉癌确诊的主要依据。 【治疗】 主要以手术治疗为主，放化疗为辅。提高喉癌患者5年生存率，最大限度的保留患者喉的发声功能，提高患者的生活质量。 1.部分喉切除术(垂直、水平半喉切除术) 2.全喉切除术 3.喉全切除术功能重建 4.颈淋巴结清扫术(左、右、双侧) 【术前护理】 1.心理护理:评估病人的焦虑程度，倾听其主诉，对病人的心情和感受表示理解和认同，安慰病人，鼓励其面对现实，积极配合治疗。鼓励家属多陪伴病人，给予情感支持。 2.术前指导:教会病人所有全麻术前的准备工作，使病人能够对自己的病情进行控制，做好充分的术前准备，配合手术顺利进行。做好口腔的清洁和准备工作。教会病人放松技巧，如放松肌肉、缓慢的深呼吸等。 3.预防窒息:注意观察呼吸情况;避免剧烈运动。防止上呼吸道感染、限制活动范围;必要时床旁备气管切开包。 【术后护理】 1.体位 全麻未完全清醒时，去枕平卧头偏向一侧。麻醉完全清醒后，床头抬高30?,45?，有利于术后患者呼吸和减轻水肿，同时可使头颈部轻度前倾，以减轻颈部皮肤切口缝合的张力和减轻部分喉体悬吊在舌根上的张力。 2. 密切观察生命体征 在术后1,2天内，伤口有发生出血的可能，气管内分泌物较多，容易堵塞气管套管，存在潜在窒息的危险。因此，术后密切观察血压、脉搏、呼吸，发现常，立即报告医师，及时处理。 3.气管套管护理 ?保持气管套管通畅 ?预防脱管 手术当天不宜过多变换体位，当翻身和改变体位时，头颈及上身应同时转动，避免套管脱出，并及时调整套管的松紧度，以容纳一手指为宜。 ?湿化气道 防止气管内痰液结痂造成堵塞，保持病室温度18?,20?，相对湿度70%,80%，套管口覆盖双层无菌纱布，经常滴生理盐水，以湿润及滤过空气。 ?鼻饲管护理 全喉切除后，为促进伤口愈合嘱患者术后10天内勿作吞咽动作，口内分泌物随时吐出。术后24h可经鼻饲管注入高热量、高蛋白及富含多种维生素的流质饮食，每次鼻饲前检查鼻饲管的深度是否适当，鼻饲完成后用5,10ml温开水冲洗胃管，用纱布包裹，固定肩部。鼻饲期间，加强口腔护理，同时鼻腔内涂金霉素眼膏，每天1次，既能消炎减少分泌物，又可减轻胃管对鼻粘膜的刺激。 4.其他护理 由于患者术后体质虚弱，多汗，应及时更换内衣、被服，防止受凉，保持床单清洁，无渣屑，定时翻身拍背，按摩皮肤受压处，防止发生褥疮。 【健康指导】 1.建立起规律的生活方式，如定时入睡，定时起床，定时进餐，定时进行功能训练。 2.合理膳食，合理休息，保持良好的心理状态。 3.佩戴气管套管出院者，指导患者正确掌握气管套管系带的松紧，一般以系好后可容纳一指为宜，过紧影响呼吸，过松套管易滑出。 4.加强语言功能训练。 5.指导患者尽量避免严寒或炎热的环境，不宜在废气、烟雾和尘埃污染的环境中活动。室内要保持空气新鲜、湿润，若冬天空气干燥时，可使用空气加湿器，以避免造口周围的皮肤、黏膜干燥、出血或结痂。 6.指导患者和家属学会气管套管清洗、消毒、更换的方法防止造口感染及阻塞。套管外口需盖以湿纱布，具有湿润、过滤空气的作用和防止异物吸入。 7.术后数月内，颈部皮肤可能出现麻木感，男性患者在剃胡须是应尽量使用电动剃须刀以防皮肤损伤。 【出院指导】 1.禁烟，适当控制饮酒。 2.加强环保意识，控制环境污染。 3.早期发现，早期治疗。对于声嘶超过2周及有异物感者，应及时行喉部检查。