上海中中山医院门诊抗菌药物使用分析

上海中中山医院门诊抗菌药物使用分析 摘要目的:了解我院门诊抗茵药物使用情况，为抗茵药物合理使用提供建议。方法:随机抽取我院门诊药房2006年1月―2007年2月的处方31448张。结果:抗茵药物处方共计5169张，占16.44,;问题处方共计724张，占处方总数的2.30,。结论:喹诺酮类、B―内酰胺类和大环内酯类抗茵药物使用最多，用药基本合理，但也存在一些问题，需要引起重视，以提高用药安全性和有效性。 关键词抗茵药物处方合理使用 中图分类号:R97 文献标识码:c 文章编号:1006―1533(2007)06―0264―03 据报道，我国每年有20万人死于药物不良反应，其中因抗生素滥用造成的死亡占40,，抗菌药物滥用问题严重。作为处方药，抗菌药物使用较多集中在医院，在抗菌药物处方中，常存在一些问题，如果不加注意，将导致严重后果，如耐药菌的出现，目前已有耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林表葡菌(MRSE)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β―内酰胺酶(ESBLS)革兰阴性杆菌，甚至还有PDR―鲍曼不动杆菌，形势非常严峻。此外，抗菌药物滥用还可加重病人的经济负担。因此，合理使用抗菌药物迫在眉睫。笔者就我院门诊药房抗菌药物使用做一统计分析。 1 资料与方法 随机抽取上海中山医院门诊药房2006年1月―2007年2月处方31 448张，按照上海市《抗菌药物临床应用指导原则实施细则(试行)》对抗菌药物处方进行分类，并作一回顾性统计分析。 2 统计结果 2.1 抗菌药物使用情况 31448张处方中，抗菌药物处方共计5169张，占总处方数的16.44,。问题处方共计724张，占总处方数的2.30,。抗菌药物使用情况详见表1。 2.2 抗茵药物使用频率 抗菌药物使用的品种涵盖10余个种类，喹诺酮类抗菌药用量居首位，其次为β―内酰胺类抗生素和大环内酯类抗生素。 2.3 抗茵药物不合理使用情况 抗菌药物不合理使用情况详见表2。 3 讨论 我院门诊抗菌药物处方占总处方16.44,的比例符合卫生部标准(<50,)，也符合WHO标 准(<30,)。抗菌药物主要以单一用药和两种抗菌药物合用为主，两种抗菌药物合用大多用于治疗消化性溃疡，基本符合抗菌治疗原则。喹诺酮类、β―内酰胺类和大环内酯类药物以其良好的吸收与确切的疗效在用量中居前3位，尤其是喹诺酮类，其用量已在50,左右;而头孢菌素类二代和一代的用量相对较多。有报道称抗菌药物不合理使用在美国占24,,66,，在我国为25,,56,。目前我院门诊抗菌药物不合理处方在总抗菌药物处方中占14.01,，基本符合抗菌治疗原则，但一些问题仍需引起重视，其中尤以给药次数错误、药物选用不合理和剂量错误最为常见。 3.1 药物联用不当 药物联用不当主要有:抗菌药物与培菲康(双歧三联活菌胶囊)、米雅BlVl(酪酸菌活菌片)联用，悉复欢(环丙沙星)与利福平、茶碱联用，头孢呋辛酯与碳酸氢钠联用等。抗菌药物会降低或灭活活菌药物的作用，因此不宜一起使用。环丙沙星与利福平联用会出现拮抗效果(使两者的药效降低25,,50,)，因此两者不宜联用。环丙沙星会使茶碱代谢作用明显降低，出现茶碱过量危险，应该进行茶碱血药浓度监测，根据实际情况决定使用剂量。头孢呋辛酯不宜与碱性药物联用，否则会降低其疗效，因此它不宜与碳酸氢钠联用。 根据作用机理，抗菌药物可分为四类:第一类为繁殖期杀菌剂，如β―内酰胺类;第二类为静止期杀菌剂，如氨基糖苷类;第三类为速效抑菌剂，如四环素类、氯霉素类与大环内酯类;第四类为慢效抑菌剂，如磺胺药。一般第一类与第二类联用可产生协同作用，第一类与第三类联用则可能出现拮抗。第二类和第三类合用可获得增强或相加作用。第三类与第四类合用有协同作用。第一类和第四类联用无影响。但处方中亦可见联用不当:如头孢呋辛+阿奇霉素等。 3.2 重复用药 部分三联、四联使用抗菌药物的处方中存在较严重的重复用药现象，如达力新注射液(头孢呋辛)+左克注射液(左氧氟沙星)+礼林胶囊(头孢克洛)+康良胶囊(头孢拉定)，甲硝唑片+甲硝唑栓等。同类药品同时使用，可能增强药物的不良反应;药物作用靶点相同，会造成药物互相拮抗，降低疗效;同一药物不同剂型联合使用，极易使血药浓度过高，产生不良反应;多种抗生素药品长时期合用还是继发真菌感染的主要因素。此外，这类处方由于药物种类多，也加重病人的经济负担。 3.3 给药途径错误 给药途径错误有:庆大霉素口服给药治疗非消化道感染等。氨基糖苷类口服很少吸收，口服给药只用于杀灭胃肠道细菌，而且有耳、肾毒性，若长期大量应用，不但可能出现细菌耐药，还可能给病人带来严重的不良反应。 3.4 剂量错误 目前的剂量错误主要集中在两种药:达力芬(头孢克肟胶囊)与诺氟沙星胶囊。前者一般成人一日使用400 mg(4片)，后者一般一日8粒，而部分处方，用法为一日1次，每次1粒，这样不但达不到治疗剂量，不能发挥疗效，还极易诱导耐药菌株产生。 3.5 给药频率错误 给药频率错误主要集中在青霉素以及部分头孢菌素类上。这两类抗生素半衰期多数较短，如青霉素G的半衰期只有0.5h，而且抗生素的后效应短，对革兰阴性杆菌几乎无后效应。故属时间依赖性抗生素，最好将一日的用药总量分3,4次给药，即每6,8h用药1次，而部分 处方却是每日1次给药。 3.6 配伍溶媒不合理 配伍溶媒不合理主要集中在青霉素，使用5,或10,葡萄糖溶液(pH3.2,5.5)，青霉素及某些头孢菌素在pH<4时分解较快，效价降低，不宜与葡萄糖溶液配伍;此外，葡萄糖是一种具有还原性的己糖，注射中葡萄糖水解过程也具有催化青霉素G水解作用，糖浓度越高，则催化水解作用越强，将青霉素G钠稀释于5,葡萄糖中2h后可降低效价8.9,，稀释于10,葡萄糖中2h后降低效价9.5,，青霉素G钠在药液pH值6.8时最稳定。因此，若病情不限制钠盐摄入，0.9,氯化钠溶液应为首选溶媒。但部分处方却仍选择5,或10,葡萄糖注射液500 mL来配伍。 3.7 选用不合理 选用不合理主要表现在以下三个方面:1)没有明确的适应证使用;2)对于普通感冒，在口服给药即可时，却选择静脉给药。急性上呼吸道感染主要由病毒引起，而细菌感染则直接感染或继发于病毒感染之后，若存在细菌感染，可选用合适的抗菌药物来治疗，若为病毒感染则一般不必使用抗菌药物，因抗菌药物对病毒感染无效。因此，对于一般上呼吸道感染使用抗菌药物治疗，不仅较少有明确指征，可能造成浪费，而且还极可能诱导产生耐药菌株或药物不良反应。然而大多数诊断为上感的处方都用抗菌药物治疗。另外，当抗菌药物治疗效果不佳时，就应及时进行病原学检查和药敏试验，并根据结果选择合适的抗菌药物对症下药，而不可一味经验用药或随意更换药物，尤其对部分存在交叉耐药的药物，如喹诺酮类。3)未注意特殊病人的用药禁忌:如喹诺酮类药物对增生活跃的骨组织有直接毒性作用，年龄越小，损害程度越严重，故不用于18岁以下未成年人。 4 结语 如何改变目前的现状呢?首先我们要加强学习，只有在熟悉、了解每个药物以后，才能保证使用的正确性。其次，抗菌药物使用必须基于临床诊断并且知道或预测到所感染的微生物;为了保证治疗的合适，在使用抗菌药物前应保留适当的标本。选择抗菌药物必须基于疾病的病原体、药物敏感性、病人耐受性和经济性。内科医师必须及时得到相关的细菌耐药信息，尽量使用窄谱抗菌药物。抗菌药物联合应用应尽可能避免。选择的抗菌药物应有限制地使用。抗菌药物的使用剂量应正确。严格按照诸如《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则(试行)》等规范性文件对抗菌药物的使用和管理进行规范化操作也是极有必要的。对于病人，应该加强药物知识教育:抗菌药物不是解热镇痛抗炎药，不能随便使用，更不能将可能产生过敏反应的诸如头孢菌素类药物随意局部使用。提高病人的用药依从性也很有必要，抗菌药物必须严格按照医师的处方定时、定量、对症使用。只有这样才能确保用药安全、有效、合理。