良性前列腺增生症的诊断和治疗进展

北京大学泌尿外科研究所/北京大学第一医院泌尿外科 龚侃 写在课前的话 我国社会逐渐进入老龄化阶段，前列腺增生随着年龄增长，发病率明显增加。虽然是良性疾病，但给患者的生活质量带来较为显著的影响。本课件就良性前列腺增生的诊断和治疗上的新进展，展开详细阐述，给予全面系统的回顾性总结。 一、良性前列腺增生症（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）概述 BPH 是引起中老年男性患者排尿障碍最为常见的一种良性疾病。组织学现为前列腺增生，解剖学表现为前列腺体积增大，临床表现为膀胱出口梗阻和刺激性症状。   （一）前列腺 前列腺是男性特有器官， 是内生殖器官的一部分，分泌前列腺液， 组成精液。 1 、位置：前列腺上接膀胱，后邻直肠，下接尿道。 2 、结构：前列腺分为中央区、移行区、外周区以及前平滑肌纤维。前列腺增生好发于移行区，而前列腺癌好发于外周区。 3 、大小和重量： 正常前列腺一般为 4 × 3 × 2.5cm ，重量应＜ 20 克。 （二）前列腺增生的流行病学 1 、开始增生的年龄 一般而言， 40 岁左右开始增生， 50 岁左右开始出现症状。 2 、增生的普遍性 前列腺增生具有普遍性，随着年龄增长，发生比率越来越高。 50% 的 55 岁男性出现前列腺增生，当 80 岁时， 90% 的男性都会出现前列腺增生。此处增生指的是病理性增生，仅有 1/2 的男性会出现临床症状。 3 、增生的原因 增生的原因众多，较为明确的有两个。一是高龄，二是有功能的睾丸。经吴阶平院士调查随访清朝遗留的较多太监后，发现他们无一人出现前列腺增生。这间接证实了有功能的睾丸导致前列腺增生。其他较为明确的原因是内分泌紊乱学说，即睾酮在 5α- 还原酶的作用下转化为双氢睾酮，作用于前列腺上皮细胞，从而导致前列腺增生。另一解释是细胞凋亡减少学说。随着年龄增长，前列腺细胞凋亡逐渐减少，导致前列腺增生。更明确的病因尚需进一步的深入研究。 二、前列腺增生的表现 （一）临床表现 前列腺增生表现为两侧叶增大，中叶增厚，必然导致患者排尿不畅。主要分为两大症状： 1 、 刺激性症状：尿频、尿急、夜尿增加，甚至出现急迫性尿失禁。 2 、梗阻性症状：主要表现为排尿困难，其他症状还包括排尿费力、排尿等待、尿线无力、变细分叉、时间延长、尿末滴沥、尿不尽感。 患者白天晚上均遭受梗阻性和刺激性症状的干扰，日夜不得轻松，从而造成患者生活质量严重下降；对于老年性患者，前列腺增生有可能诱发其心脑血管疾病。所以前列腺增生需要引起足够的重视。 （二）并发症 患者排尿不畅引发尿潴留，继而膀胱内壁上出现大小不等的憩室，引起泌尿系反复感染以及膀胱结石。患者出现肉眼血尿以及肾脏输尿管扩张积水；腹压增加造成腹股沟疝、脱肛、痔疮，以及因为反复起夜影响患者休息，诱发心脑血管疾病。 下列哪项不是前列腺增生的并发症？ 窗体顶端 A. 痔疮 B. 膀胱憩室 C. 腹股沟疝 D. 前列腺癌 窗体底端 A. 痔疮 B. 膀胱憩室 C. 腹股沟疝 D. 前列腺癌 正确：D 解析：前列腺增生患者排尿不畅引发尿潴留，继而膀胱内壁上出现大小不等的憩室，引起泌尿系反复感染以及膀胱结石。患者出现肉眼血尿以及肾脏输尿管扩张积水；腹压增加造成腹股沟疝、脱肛、痔疮，以及因为反复起夜影响患者休息，诱发心脑血管疾病。 良性前列腺增生如何正确诊断？评估其严重程度有哪些指标？ 三、前列腺增生的诊断 （一） 正确诊断与评估 临床上主要通过一个症状评分和四个要点来正确诊断与评估良性前列腺增生症的程度。一个症状评分，即国际前列腺症状评分（ I-PSS ），是通过患者临床表现，从轻至重逐级评分，每项满分 5 分，最低分 0 分。如尿频、尿急、夜尿增多等多项临床表现，评分后总计： 0-7 分为轻度， 8-19 分为中度， 20-35 分为重度。 四个要点是指一是通过肛门指诊，直接触摸到前列腺大小，给予初步、简易的判断。二是通过 B 超来了解前列腺大小。三是通过尿流率，让患者憋尿后对测试仪器排尿，通过排尿每秒的流速以及时间，对于患者排尿状况进行正确评估。四是根据 PSA （血前列腺特异抗原）的数值，除外前列腺癌的可能，一般前列腺增生 PSA ＜ 4ng/ml 。 （二）鉴别诊断 四、前列腺增生的治疗 （一） 治疗原则 BPH 的治疗原则有三大要点：第一要明确治疗目标；第二要把握恰当的治疗时机；第三要采用合适的治疗方法。 （二） 治疗目标 10 年前传统的治疗目标是注重尿流率、残余尿量、前列腺体积等客观指标的改善。但现在随着医疗模式的转变，仅仅注重客观指标的改善已不能满足患者的要求，患者更注重的是症状的改善，所以最新的治疗观点更注重提高患者的生活质量，降低手术的需要率和不良反应发生率，真正做到以人为本，注重结果，提高患者的生活质量。 （三） 治疗策略和方法 1 、 等待观察（ Wachful waiting ）－审时度势，因势利导 国际前列腺症状评分在 0 ～ 7 分，患者最大尿流率≥ 15ml/s ，体现患者排尿困难的客观情况为轻度。临床上属于症状轻微，可以密切随访，暂不做进一步治疗，即审时度势；若复查发现疾病进展，则转入下一步治疗，即因势利导。所以国际前列腺症状评分≤ 7 分，最大尿流率≥ 15ml/s 的患者，属于症状较为轻微类型，可以等待观察。 2 、 药物治疗（ Medical therapy ） 在等待观察过程中疾病出现进展，则需要再上一个台阶，采用药物治疗。 （ 1 ）药物治疗目标： 短期疗效在于改善症状，长期疗效在于预防并发症，总体目标在于减少治疗的副作用，保持较高的生活质量。 （ 2 ）药物治疗时机： 等待观察失败，症状较为明显，国际前列腺症状评分≥ 8 分，最大尿流率＜ 15ml/s 的患者可以选用药物治疗。 （ 3 ）药物治疗药物：目前可选择的治疗药物主要分为四大类： α-受体阻滞剂， 5α-还原酶抑制剂，植物药和其他。只有前两种药物是经过 2000 年第五届国际 BPH 咨询委员会认证，经过循证医学的证据表明确实有效，为咨询委员会所推荐。 ① α-受体阻滞剂（ Alpha-blockers ） 前列腺增生后膀胱颈后尿道的 α 受体增多，引起局部平滑肌收缩增强，从而使尿道阻力增大。采用 α-受体阻滞剂，可以降低膀胱颈后尿道平滑肌收缩，减少尿道阻力，从而快速改善患者的排尿状况，如同大禹治水中的清淤疏浚，清理疏解淤塞的河道，减小河道的阻力，使水流更加通畅。代表药物有 高特灵（特拉唑嗪） ，副作用：部分患者出现体位性低血压。所以临床中要求患者头 3 天临睡前服用 1/2 片，若未出现体位性低血压，则以后每天临睡前可服用 1 片。 ② 5α-还原酶抑制剂 睾酮在 5α-还原酶作用下转化为双氢睾酮，双氢睾酮与前列腺细胞中过多的雄激素受体结合，导致腺体增生。5α-还原酶抑制剂切断了双氢睾酮产生的途径，使前列腺体积减小，降低尿流梗阻， 降低急性尿潴留和手术的发生率， 相当于治水篇中降低大坝的高度，拓宽河道，使水流更加通畅。代表药物有保列治（ 非那雄胺） ，副作用：少部分患者出现性功能障碍。 临床症状明显，国际前列腺症状评分≥ 8 分，最大尿流率＜ 15ml/s 的患者，可以采用药物治疗。 α-受体阻滞剂可以快速缓解患者的症状， 5α 还原酶抑制剂能够缩小前列腺的体积，使疾病进展停止，两类药物联合应用效果更佳。 α-受体阻滞剂联合5α-还原酶抑制剂，治疗前列腺增生，效果如何？ 窗体顶端 A. 效果更佳 B. 效果与单用一种无变化 C. 效果相抵消 D. 产生毒副作用 窗体底端 A. 效果更佳 B. 效果与单用一种无变化 C. 效果相抵消 D. 产生毒副作用 正确答案：A 解析：α-受体阻滞剂可以快速缓解患者的症状，5α还原酶抑制剂能够缩小前列腺的体积，使疾病进展停止，两类药物联合应用效果更佳。 3 、 手术治疗（ Surgical intervention ） （ 1 ） 手术适应证（ Surgical Indications ）：①严重影响生活质量，保守治疗效果不佳；②尿潴留；③残余尿＞ 60ml ；④严重合并症：膀胱结石、反复泌尿系感染、积水、血尿和腹股沟疝。 （ 2 ） 禁忌证（ Contraindication ）：①心脑肺肾功能差；②出血性疾患；③急性炎症。可采用留置尿管或耻骨上膀胱造瘘，解决患者排尿问。 （ 3 ） BPH 外科手术的并发症：①尿道狭窄；②尿失禁；③性功能障碍。 （ 4 ） BPH 外科手术方式 ①开放手术（传统术式）：包括耻骨上 / 耻骨后经膀胱前列腺摘除术和经会阴前列腺切除术。手术切除的是增生腺体，而非整个前列腺。 ②微创手术：包括经尿道前列腺电切术（ Transurethral Resection of the Prostate —TURP ）、经尿道前列腺激光剜除术、经尿道前列腺汽化术和经尿道微波射频术。目前，微创手术已取代传统的开放手术。 （ 5 ）术前术后比较 术前患者前列腺两个侧叶、中叶明显增生，膀胱出口梗阻，排尿困难，生活质量较差。经过手术切除增大的前列腺，梗阻解除，术后复查显示后尿道通畅，患者排尿畅快，生活质量提高。     （ 6 ）总结 本节课首先介绍了前列腺的解剖结构和前列腺增生的流行病学，接着重点介绍前列腺增生的诊断和治疗进展，诊断上主要是一个评分和四个要点来评估增生程度，治疗上主要根据评分、要点以及临床症状决定治疗方法：等待观察、药物治疗和手术治疗。整个课件内容连贯，条理清楚，寓教于乐，具有较强的知识性和趣味性。   文档已经阅读完毕，请返回上一页！