腮腺瘤术后复发

腮腺瘤术后复发 王贺忠 解放军251医院 河北 张家口 075000 关键词 腮腺肿瘤;复发;再手术;放射疗法 中图分类号:R739.87 由于术前诊断不明及非专科开展腮腺区手术，对腮腺混合瘤采用单纯肿瘤摘除术，容易造成术后复发。我科1984,1994年间收治的51例腮腺混合瘤中，11例为复发或恶变，占21.6%，现进行讨论。 1 临床资料 1.1 一般资料 11例中男6例，女5例;年龄22,62岁，平均45岁。复发8例，复发伴恶变3例(首次术后病理诊断为混合瘤)。首次手术均为单纯肿瘤摘除术。 1.2 复发次数及间隔时间 8例复发者6例为第1次复发，距首次手术间隔时间最长为10年，最短1年，平均3.5年，2例为第2次复发，两次复发间隔时间分别为2年和1年4个月。3例混合瘤恶变者均为第1次复发，距首次手术时间分别为1年2个月、3年和4年8个月。 1.3 复发后症状 8例复发者无痛或偶有轻度疼痛，肿瘤多为结节状，增长缓慢。3例混合者，都有轻度疼痛，增长速度快，其中1例伴有面瘫。 1.4 治疗 8例复发者根据肿瘤所在部位，采用腮腺浅叶及肿瘤切除或全腮腺及肿瘤切除术;3例均行全腮腺及肿瘤切除，其中1例术前有面瘫者并同时切除面神经，3例术后都辅以放疗。 1.5 随访结果 8例随访，随访率为78%，其中6例随访时间为术后1,9年，2例为复发伴恶变，随访时间为术后2年和3年。结果均无复发。 2 讨论 2.1 腮腺混合瘤复发原因 11例腮腺混合瘤术后复发者，原手术方式均为单纯肿瘤摘除。据何成君报道[1]，初次手术误诊而行单纯肿瘤摘除术，为腮腺混合瘤复发的主要原因。而行解剖面神经、腮腺浅叶及瘤体摘除术或全腮腺及瘤体摘除术者69例，随访1,15年均无复发。腮腺混合瘤虽然有包膜，但往往不完整， [2]肿瘤细胞往往有浸润，包膜内、外浸润率可达72.5%，而局部摘除肿瘤易将包膜外的瘤芽残留造成复发。另一个复发原因为手术触破肿瘤，瘤细胞种植于创面。此外，混合瘤复发也可因多发病灶引起，但极为罕[3，4]见。因此笔者认为预防腮腺混合瘤复发的根本原因为术前诊断准确，选择正确手术方式。 2.2 复发间隔时间 腮腺混合瘤的复发时间可长可短，无明显规律性。文献报道最长复发时间可达27年， [2，3][4]最短为半年。也有报道多数在1年内复发。本组11例，复发间隔时间最长为10年，最短为1年。 [3，5] 2.3 复发次数与恶变 文献报道，腮腺混合瘤恶变率为2%,4%，复发次数愈多，恶变可能性愈大。本组3例恶变者，都为首次复发，而2例第2次复发的病例则无恶变。但因病例数较少，不能说明问题。复发性腮腺混合瘤恶变症状，主要表现为肿瘤生长速度增快和面神经受累，与原发性肿瘤恶变症状一致。 2.4 诊断和治疗 在经病理证实的腮腺混合瘤术后，原位或邻近部位出现中等硬度结节性肿块，复发性腮腺混合瘤临床诊断即可成立。对肿块增长速度快或出现面瘫者，应考虑混合瘤恶变。为明确诊断，应于术 [6]前做细针抽吸细胞学检查或术中做冷冻切片病理检查。据Platt等报道，在89例头颈部肿瘤细针抽吸细胞学检查中，诊断准确率达91%，而无假阳性病例。细针抽吸细胞学检查，操作简单易行，诊断准确率较高，是一种实用的诊断方法。 复发性腮腺混合瘤的治疗仍采用手术方式，位于腮腺浅叶的肿瘤行腮腺浅叶及肿瘤切除，位于腮腺深叶的肿瘤则行全腮腺(保留面神经)及肿瘤切除。复发性腮腺混合瘤恶变应做全腮腺及肿瘤切除，面神经受累者应包括面神经切除，术后并辅以放射治疗。 腮腺肿瘤的治疗方法主要是手术。由于腮腺与面神经在解剖上密切相连，因此，术后可能发生暂时性或永久性面神经功能障碍及其他并发症。术后密切观察，发现问题及时处理甚为重要。1987,1997年我科对68例腮腺肿瘤进行了手术治疗，对手术后所发生的并发症及主要护理问题，采取了相应的护理措施，取得一定效果。总结如下。 1 临床资料和方法 68例中，男33例，女35例，年龄14,72岁，平均45.5岁。病程1个月至40年，平均1年半。腮腺肿瘤直径,2 cm 6例，2,6 cm 58例，,6 cm 4例。瘤体原发于腮腺浅叶49例，深叶19例。病理类型:良性肿瘤55例，恶性肿瘤13例。临床表现为耳前、耳后、耳垂下肿块。良性肿瘤因感染有局部疼痛4例，恶性肿瘤局部疼痛6例(其中浅表溃疡1例，颈淋巴结转移4例)。 方法:单纯肿瘤切除20例，肿瘤加腺体浅叶切除29例，肿瘤加腮腺全切除13例，肿瘤加颈廓清扫6例。腮腺浅叶和腺体全切除均施行解剖面神经。68例术后并发涎腺瘘7例，耳颞神经综合征(Frey's综合征)7例，面瘫14例，其中3例因术中损伤面神经分支而出现面瘫。恶性肿瘤12例术后加放疗，1例加化疗，患者成活3,10年。55例良性肿瘤均获治愈出院。 2 主要护理措施 2.1 面神经麻痹或面神经瘫痪 引起的原因在于腮腺与面神经在解剖上密切相连。?手术过程中应仔细将面神经与肿瘤分离，必要时将肿瘤切开，再切除肿瘤，以保护面神经。?术后应用类固醇激素药物如地塞米松。地塞米松与抗生素联合应用可提高抗炎作用，降低局部组织毛细血管通透性，减轻组织浸润和水,1,肿。?血管扩张剂、神经营养剂如当归、丹参、维生素B、维生素B注射液、112烟酸、路丁片剂等增加面神经周围微血管的供血量，改善局部微循环，营养神经。?用针炙、理疗、推拿、热敷促进神经功能的恢复。?利用生物反馈原理的表情,2,肌锻炼，可促进面部运动的恢复，其动态变化可增强患者对康复的信心。 2.2 涎腺瘘 预防涎腺瘘?手术后加压包扎1周，包扎期间随时观察患者的面部血供及循环是否正常。?拆线后加压包扎24 h。 2.3 Frey?s综合征 术后3,6个月可出现。当咀嚼饮食或刺激分泌唾液时，术侧局部出汗并伴有发红现象。多数患者感觉不适，可能与手术中刺激神经、术后局部肿胀压迫神经及瘢痕粘连等因素有关。指导患者术后注意饮食，应进流质、半流质或软食。忌食酸性或刺激性食物，以减少刺激。其肿胀消退即可恢复。68例中有7例发生Frey?s综合征，经追踪4例术后10个月恢复，2例术后1年恢复，1例失去联系。 2.4 伤口疼痛 因手术创伤、加压包扎所致。?若包扎太紧可适当放松。?手术后取半卧位，减轻头部充血、组织水肿、减轻疼痛。?告诉患者疼痛的持续时间，减轻疼痛的方法:用大拇指按压合谷、足三里穴位，必要时给予止痛剂和镇静剂。 2.5 咀嚼困难 因手术部位加压包扎，导致张口、咀嚼困难。告诉患者是暂时性的，松开包扎后可恢复。在此期间进食高热量、高蛋白、无渣、不含纤维素的流质或半流质，尽量减少咀嚼，有利于伤口早期愈合。 2.6 心理障碍 ?患者普遍存在紧张、焦虑、恐惧心理。担心手术后出现面瘫，涎腺瘘等。针对不同心理障碍进行耐心的解释，讲解疾病的相关知识，介绍成功的病例。告诉患者心理压力过大，可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，使心跳加快、血液循环加速，不利于伤口愈合。保持良好的心理状态，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。?恶性肿瘤患者有恐惧、悲观失望，甚至轻生念头，我们应表示同情、体贴，鼓励患者用积极乐观的态度树立战胜癌症的信心,3,。和勇气 腮腺多形性腺瘤术后涎瘘、面瘫的探讨 实用口腔医学杂志 1999年第3期第15卷 短 篇 作者:尉文华 王贺忠 杨成 李春智 单位:河北张家口251 医院口腔科 腮腺多形性腺瘤的典型术式是保留面神经的腮腺浅叶及全叶切除术。本文就经病理学证实的86例腮腺多形性腺瘤手术后并发涎瘘及面瘫的原因、处理等进行分析及探讨。 1 临床资料 1.1 性别与年龄 男性39例，女性47 例。年龄最小16 岁，最大70 岁，平均年龄37.2 岁 1.2 部位 深叶18 例，浅叶52 例，尾叶16 例 1.3 手术治疗 本组86 例中，肿瘤+部分腺体切除28例，瘤体+腮腺浅叶切除40 例，瘤体+全叶切除18 例 1.4 并发症 1.4.1 涎瘘 本组有4例术后出现涎瘘(腺体瘘)，经口服抑制唾液腺分泌药物及局部加压后全部治愈 1.4.2 面瘫 本组中发生暂时性面瘫15例。手术创伤12 例(总干1 例，颧颞支3 例，颊支3例，下颌缘支5 例)，术后加压包扎后继发性3 例(单纯下颌缘支1例，颊支、下颌缘支2 例)，经理疗(超短波)、神经营养药物治疗(维生素B，B)6,19周均恢复 112 2 讨 论 2.1 腮瘘的发生与处理 涎瘘通常在术后5,6 d出现，主要原因是残留腺体缝扎不彻底所致。本组4例发生涎瘘:2 例为腮腺浅叶+肿瘤切除术，1 例腮腺全叶+肿瘤切除术，部分腺体残留且未经可靠处理，1例腮腺后尾叶切除术。为预防涎瘘的发生，术中必须对残留的腺体严密缝扎。对腮腺尾叶者可进行荷包缝合。术后可靠加压包扎7,10 d。常规口服颠茄类药物5 d，减少唾液分泌。对发生涎瘘者，我们的处理原则是:(1)阿托品0.1 mg 3次/d，饭前服用，以减少唾液的分泌，同时避免酸性饮食;(2)局部可靠加压，对已形成积液的可进行抽吸;(3)不是经久不愈者尽量不做放疗。4例涎瘘患者经以上处理，3 例1 周痊愈，1 例10 d痊愈。 2.2 手术创伤性面瘫的发生及处理 本组4 例属解剖层次不清，术中盲目牵拉及剥离。6例属牵拉伤，即术中剥离及牵拉发生损伤。2例属热灼伤，术中在面神经周围有活跃性出血，以电刀止血，热传导致面神经损伤。我们的预防处理原则是:?无论采取何种术式，术前注射亚甲兰使腺体着色，面神经呈白色透明状，为术中解剖面神经提供良好条件;?掌握切口深度，充分显露手术野，操作宜细致，避免机械性刺激，充分游离，牵拉时动作要轻柔，避免长时间牵拉，最好每隔15,20 min放松一次;?正确仔细辨认组织，从正常到异常组织进行分离;?术中发生活跃的出血，切忌盲目钳夹，可用双极电凝止血;?一旦发生损伤不论是完全性或不完性，均应进行修复;?术后应用辅助药物治疗。 2.3 继发性面瘫的发生及处理 术后的组织水肿，血肿压迫神经末梢，不适宜的加压包扎可造成继发性面瘫的出现。本组3例患者(深叶2 例，浅叶1 例)手术非常成功，术后伤口内放置橡皮条引流，24 h后观察无明显渗血，忽视了组织水肿的高峰期即拔除引流条，局部加压包扎，次日术区出现肿胀及面瘫(下颌缘支，颊支)虽经理疗、神经营养药物治疗， 2例6 周、1 例3个月后恢复，但给患者造成不必要的痛苦及心理压力。因此我们认为，拔除引流条的时间应视创面大小、术后出血量的多少、组织液渗出量的多少情况而定，创面大、手术时间长者引流条拔除时间以48 h为宜。加压包扎的时机和大小应视手术切除的范围而定。尤其是深叶的腺体摘除后面神经缺乏组织的缓冲，严密包扎的时间应避开组织水肿的高峰期，可于术后48,72 h后加压包扎，加压包扎的目的是使皮瓣均匀和创面接触贴合，创面早日愈合，不需施加很大压力，故压力不可过大。 腮腺肿瘤是口腔颌面部外科常见肿瘤疾病，在口腔颌面部肿瘤中，涎 腺肿瘤发生率最高，在此类肿瘤中良性肿瘤约占75%，恶性肿瘤约占25%。目前手术治疗仍是重要手段。2001--2008年我院共收治52例腮腺肿瘤患者，于术前及术后实施了有效护理，效果良好，现将护理体会汇报如下。 1、临床资料 本组52例，男性32例，女性20例，年龄25--72岁，平均年龄54岁。48例位于腮腺浅叶，4例位于腮腺深叶。肿瘤直径均小于5cm，其中良性肿瘤46例，恶性肿瘤6例。 2、术前护理 2.1心理护理 腮腺肿瘤因发生于颜面部，肿瘤大部分影响外观，特别是中青年和女性患者，为了外观形象，迫切要求整复，但又害怕颜面部畸形及手术疼痛，针对腮腺肿瘤患者的特殊心态，护理人员需配合医生向病人或者家属介绍手术方法，提供治疗显著的病例以增加信心，做好心理疏导工作，消除患者及家属的顾虑，使患者以最佳心态接受手术。 2.2 术前常规检查 术前常规做心电图，胸部透视，化验血，腮腺造影，青霉素、普鲁卡因、碘过敏试验等。 2.3 口腔护理 因腮腺导管开口部位位于口腔颊粘膜，若口腔内有感染灶，则需治愈后再行手术，否则可引起伤口延迟愈合及并发症的发生。术前1周用洗嗪每日清洗口腔3~4次，切记大量漱口，以免误吞。 2.4 皮肤准备 术前1日剃发至耳后5厘米，用肥皂水彻底清洗头发，清洗颌面颈部，耳部凹陷处污垢，用松节油檫洗后用75%酒精消毒。注意保护手术区皮肤完整，防止破损。 2.5 胃肠道护理 手术前晚通知患者禁食水，使胃肠道充分排空，防止术中误吸。 3、术后护理 3.1 体位 全身麻醉未清醒者，应采取去枕平卧位，头偏向健侧，防止分泌物，呕吐物吸入气管或污染伤口。全身麻醉清醒后或局部麻醉患者给予半卧位休息，有利于减轻头部充血，组织水肿及局部疼痛，且利于伤口内分泌物、积血、积液的引流。 3.2 保持呼吸道通畅 因为手术范围大，时间长，创面大且靠近颅底及呼吸道，全身麻醉手术时经口腔气管插管麻醉，术后易发生不同程度的喉头水肿，手术区血肿等阻塞呼吸道，出现声嘶。因此手术后24小时内应严密观察呼吸音及呼吸节律和频率的变化，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止误吸导致窒息，另外遵医嘱给予抗生素及氧气雾化吸入治疗，保持室内湿度在55%~65%，并鼓励病人多饮水，协助其拍背排 痰。 3.3 伤口护理 术后伤口放置橡皮引流条，密切观察伤口渗血情况。如短时间内出血过多，立即通知医生采取相应措施，必要时可在伤口处放置冰块冷敷，减少肿块肿胀及出血。局部敷料压迫包扎是保证创口愈合的关键。腮腺肿瘤切除术后敷料加压包扎时间长，一般需要2~3周，正确适度的局部加压包扎可促进残余腺体萎缩，减少涎瘘的发生。如加压不当，敷料松动，脱落可出现积液;或包扎过紧，可引起头痛不适，眼睑颜面部肿胀，甚至呼吸困难，应及时通知医生妥善处理。创口负压引流是消除积血和积液，减轻创面水肿，消灭死腔的重要手段。术后创口引流管应妥善固定，防止搬运病人时引流管脱落，保持负压引流通畅，并详细记录引流量及颜色。术后24小时引流量小于30ml可抽去负压引流。如发现积液，应及时通知医生，可穿刺吸出积液继续加压包扎，直至治愈。 3.4 饮食护理 由于患者的手术切口在面颊部，手术伤口加压包扎，导致病人张口咀嚼困难，吞咽哽咽感，可告诉患者这是暂时性的，松开包扎后可恢复。全麻清醒后6小时可进流质饮食，7天后可进半流质饮食，禁刺激性食物，局麻患者术后2小时可进流质。 3.5 口腔护理 保持口腔清洁，因手术后包扎固定，口腔活动受限，加之使用阿托品可引起口干，有利于病原菌生长，对伤口愈合有一定影响，所以每日应漱口4~5日，且多饮水。 4、健康教育 告知患者在术后可能发生的并发症，如味觉出汗综合征，表现为少进食时患侧皮肤潮红、出汗，目前尚无十分有效的治疗方法。若口角发生向健侧偏斜，肌张力下降，患侧眼睑闭合不全，耳前麻木等面神经瘫痪症状时，口服维生素B、B等药物配合治疗，一般3~6个月后即可恢复。并112 嘱患者术后3个月来医院复查。 5、体会 对于腮腺肿瘤接受手术的患者，加强心理护理和健康指导是非常重要的。术后弹性绷带加压包扎伤口，饮食护理是术后护理措施的关键。特别是使用弹性绷带包扎时，松紧度要合适，不能过早解除绷带，拆线后仍需包扎3天，以防涎瘘形成。通过对患者的身心护理，提高患者对手术的耐 受性，使患者安全，平稳地度过围手术期，以达到健康痊愈的目的。 腮腺腮腺肿瘤治疗原则 良性肿瘤:完整切除，保留面神经。 恶性肿瘤:黏液表皮样癌:高分化:良性肿瘤中低分化:恶性肿瘤腺样囊性癌:恶性肿瘤扩大切除范围，术后放疗。不保留神经。有骨浸润的要切骨。 腺泡细胞癌:低度恶性 治疗原则:保留面神经的腺叶和肿瘤切除术。 手术后放疗非必须，但病变广泛，切缘阳性或破损，术后放疗。 颈部触及肿大淋巴结时并疑为转移时再作颈清。 乳头状囊腺癌作腺叶和肿瘤切除，面神经保留与否同其他恶性肿瘤处理原则。 切缘阴性可完全治愈，切缘阳性术后可放疗。 颈淋巴结转移率较高，可作选择性颈清。 涎腺导管癌 类似乳头导管癌，高度恶性肿瘤。病理常归入腺癌。 可伴有神经症状，病程短，颈淋巴结转移常见。 应在正常组织内将肿瘤，腮腺组织，面神经一并大块切除。必要时切除咬 肌和下颌支。预后差，三年生存率低，远处转移常见，转移到肺和骨。 上皮,肌上皮癌 极少见低度恶性肿瘤。一般主张腮腺全去除。面神经保留与否看和肿瘤的距离关系，放疗效果不清楚。 多形性低度恶性腺癌 只发生于小涎腺。是生长缓慢，潜在性的，恶性程度很低的肿瘤。在治疗后很长时间复发。可区域淋巴结转移，未见远处转移。首次手术彻底可以根治。 癌在多形性腺瘤 都有肿块缓慢无痛性生长数年到30年，近期生长加快的病史。生长加快阶段可以神经症状。 腺癌:不能归入以上种类，称为非特异性腺癌。 预后报道不详细， 鳞癌:局部广泛切除，根治性颈清，术后放疗。手术失败原因是复发加转移。5年生存率24,。 未分化癌: 低度恶性:预后极好，高度恶性:预后极差。 治疗手段:手术大块切除，牺牲面神经，根治性颈清，放疗。 涎腺良性肥大:非肿瘤、炎症性肥大。可能与糖尿病、营养代谢障碍，肥胖有关。 小手术要在急性炎症期以后。 舌下腺囊肿:囊壁要切除干净。有残留不致复发。缝 合不易过紧，3,5针。从颌下腺导管开口外侧至第二磨牙，囊肿与粘膜粘连紧密，不要切的过深。 成人局麻，小儿全麻。 分离舌下腺内侧时注意导管和舌神经的关系。如果不慎将导管剪断，应在 做开口到粘膜。神经剪断应作神经吻合。舌下腺的小血管要止血彻底。术后流质，洗必太漱口。 手术先解剖出颌下腺导管。颌下腺导管结石摘除术 控制急性炎症。舌神经麻醉即可。圆针黑丝线穿过口底组织，提起结石后方导管。切开结石表面粘膜，钝分离粘膜下组织，再沿导管长轴切开 导管。口底粘膜与导管切口不大，无需缝合。 总结:注意在口外将口底推起。 儿童涎腺上皮性肿瘤 5岁以下幼儿的涎腺上皮性肿瘤少见，如果有则多为恶性。治疗以手术为主。面神经解剖位置表浅，举面部皮肤0.5cm. 低度恶性肿瘤:术前无面瘫，术中肿瘤与面神经无粘连，可以保留。 如果相反，不保留面神经，术中作神经即可修复。术后放疗对儿童颌面 部的生长发育不好。尽量避免。术后预后都较好。 儿童腮腺血管瘤: 可以手术治疗，同一般血管瘤治疗方法。 舍格伦综合症 是慢性、自身免疫性、淋巴增殖性疾病。进行性的淋巴细胞浸润涎腺和泪 腺，导致口干，眼干。30,60,的病人合并腮腺和泪腺肿大。 多伴发结蒂组织病和类风湿关节炎。 属于良性的淋巴上皮病，可以转变为恶性。可长达20年。假性淋巴瘤是 从良性转变为恶性的中间阶段。恶性淋巴上皮病是指良性的淋巴上皮病的上皮发生恶变。 治疗:眼干:人工眼泪对证治疗。口干:人工唾液，新斯的明。 胸腺肽4mg肌注，隔日一次，3月一个疗程。有效率66.7,。 中医:属于血脉淤滞。局部保健极其重要，多为排泄不畅，按摩腺体，一日数次，睡前进行。效佳。 抗感染治疗，可以手术切除。 涎腺肿瘤的放疗和化疗 涎腺恶性淋巴瘤:一旦确诊，应遵循淋巴瘤的一般治疗方法。以化疗和放 疗为主。手术次要。面神经损伤的非手术治疗: 药物治疗:激素类药物 地米 10mg. 维生素B12和B1，常规量，肌注，10天一疗程，共3疗程。物理疗法: 表情肌功能锻炼:可以用手配合。早期 离子导入:维生素B12和B1以及碘离子。早期 神经电刺激 : 中晚期手术治疗 静态矫治手术:筋膜悬吊，真皮悬吊，肌瓣转位， 邻近神经移植自己作的一例腮腺的感触，以前都是在别人的带领下作腮腺手术，今天自 己作一例感觉和别人带着真是不同，从前到后都是自己设计。从每一个细 节都要自己亲自思考，从画线到打麻药，垫肩到放托盘，现在明白托盘， 麻醉车的位置，尤其对打麻药颇有认识，像今天的手术出血很少，暴露清析。有几点体会: 1.术前诊断重要，该患者69岁，位于腮腺下级，不太大2cm3,质软。疼痛， 近期增大，考虑是肿瘤伴炎症，或者肿瘤恶化。如果为第一种情况，腺淋 巴瘤可能性最大。第二种情况则腺样囊性癌。 2.术中果然为有感染，因此诊断为腺淋巴瘤。 3.术中分离面神经，分离的太靠前，致使颊支暴露，事实上自己并不想找 颊支，从手术来说，找颊支也好，可以将肿瘤从中间剖开，但是在找到颊 支，并追到颈面干时，应该找下颌缘支，并将腮腺的下级和后方分离出来， 这样可以清楚的分出。在腮腺深叶有颌内动脉，因此这个部位要小心，用 指头感觉动脉的深度，如果要进行下颌骨髁状突骨折患者的治疗分离髁状 突时一定不要着急，不要损伤颌内动脉，否则止血困难。 作耳屏前切口时也要注意这些问题，危险部位要钝分离。 4.寻找颧支和颞支是第一次，以前都不寻找这两支，今天第一次清除的看 到面神经的所有分支，过瘾。颧支和颞支位置很表浅，位于皮下脂肪内， 从耳屏前切口的1cm。因此注意，颧支和上颊支都较粗大，在脂肪中走行 的位置非常表浅，只要不靠前，翻瓣在颞深筋膜浅层既是安全的。为头皮 冠状切口的使用大下基础。 5.腮腺导管位于神经的深面，总导管位于上下颊支之间，非常清除，面神 经位于颊肌和嚼肌的浅面，因此再行口内切口时，不要突破颊肌，就不会 损伤面神经，再行颊脂垫摘除术时，一般不会损伤神经，切开粘膜和粘膜 下，颊肌，就会暴露颊支垫，然后钝性分离，并选择好要去除的范围，颊 脂垫去除不要太多。对位缝合，不用放置引流。 6.从口外切口容易损伤面神经，但口内切口安全，在切开颊肌后，选用钝 分离，避免损伤这些重要结构。颊支相互交叉最多，有5支，而其他分支 之间交叉很少。 7.下颌角整形术，切开时适当远离牙龈，这样剥离时较容易。骨膜没有让 性，应该将骨膜剪开一部分，增加让性，该原则在所有需要骨膜下剥离的 手术都有意义，但是要注意骨膜的表面有无主要结构，以及解开的骨膜的 层次不要太深。磨除的骨质包括肥大的外斜脊，先用 水平裂钻，均匀磨除， 然后用倒椎钻磨除。高度为颌平面，麻药达到骨膜下，因为其他地方不需 分离。 在口腔颌面部肿瘤中，涎腺肿瘤发生的比例较高，涎腺肿瘤中以腮腺混合瘤最常见。腮腺混合瘤以手术切除为主要治疗方法，故做好术前术后的各项护理对病人的康复有着重要的意义。常见护理问题包括: (1)焦虑; (2)睡眠型态紊乱; (3)潜在并发症--出血; (4)疼痛; (5)舒适的改变:局部肿胀; (6)有伤口感染的危险; (7)自我形象紊乱。 一、焦虑相关因素: 1 环境改变。2 疾病困扰。3 对诊断、检查、手术等不了解。 主要表现: 1 主诉担忧、紧张。2 寡言或多语。3 不能积极正确地配合治疗和护理。 护理目标:病人适应环境，焦虑感消除。护理措施: 1 提供安静、舒适、安全的休养环境，减少刺激。 2 向病人热情详细介绍医院环境，同室病友，负责医师及护士。 3 详细向病人介绍有关疾病诊断、检查、手术、治疗的信息。 4 尽量解答病人提出的疑问5 鼓励病人说出心中的担忧。 6 指导病人运用一些减轻焦虑的技巧，如看书、听音乐、听收音机等。 7 遵医嘱使用镇静剂。重点评价:病人焦虑是否缓解。 二、睡眠型态紊乱相关因素: 1 疼痛。2 环境改变。3 焦虑。4 压抑主要表现: 1 依靠催眠药才能入睡。 2 睡中易惊醒，醒后难以继续入睡，睡后醒得过早。 3 白天精神 不振，疲乏，打盹。 护理目标: 1 病人能叙述妨碍睡眠的原因。 2 病人能够叙述促进休息、睡眠的方法。3 主诉能够得到充足的休息。 护理措施: 1 评估病人日常的入睡方式、习惯。2提供有助于睡眠的安静、优雅的环境。 3 指导病人尽量减少白天睡眠。4 遵医嘱给予催眠药物如安定，并评价效果。 5 提供促进睡眠的措施，如彩取舒适的体位、运用放松技巧放松肢体、减少睡前活动量、听轻音乐、缓解疼痛等。6 限制晚间饮水量。 重点评价:睡眠是否得到改善，病人是否得到充分的休息等。 三、潜在并发症--出血相关因素: 1 伤口包扎过松。2 术中止血不全。 主要表现: 1 伤口敷料有血性液浸染。2 负压引流量较多(如100mL/h)。 3 血肿形成。4 头昏、眼花，面色苍白，精神差。 护理目标: 1 减少引起出血的因素。2 脉搏、血压在正常范围。 3 血红蛋白在正常范围。护理措施: 1 术后嘱病人安静休息并密切观察伤口有无出血情况，测生命体征每天小时1次，直至平稳。 详细观察并记录负压引流的量及性状，如血性引流液大于100mL/h，说明有活动性出血，应立即通知医2 师及时处理。 3 观察伤口敷料松紧情况及伤口敷料是否有新鲜血液渗出，如发现敷料松动、渗血，应立即加压包扎。 4 遵医嘱给予止血药。5 遵医嘱静脉输液。 6 监测血红蛋白水平。重点评价: 1 生命体征变化如血压、脉搏、呼吸是否正常。 2 伤口血性引流物是否减少。 四、疼痛相关因素: 1 手术创伤。2 不舒适体位。3 活动过多。4 绷带过紧。 主要表现: 1 病人主诉疼痛。2 痛苦表情，被动体位。3 呻吟、哭泣等发泄行为。 4 语言交流减少护理目标:病人疼痛减轻。 护理措施: 1 评估疼痛的特点如性质、持续时间、强度等。 2 提供一个舒适安静的休养环境，指导病人运用听音乐、读报、与同室病友交谈等方法转移注意力，以减轻疼痛。 3 抬高和支持手术部位，减少伤口部位压力及张力，从而减轻疼痛。 4 检查伤口绷带的松紧度。5 尽量减少活动，减轻病人痛苦。 6 遵医嘱给予止痛剂和镇静剂，并评价用药后效果。 重点评价:疼痛症状和体征是否减轻。 五、舒适的改变:局部肿胀相关因素: 1 组织对于手术创伤的反应。2 绷带过紧。3 伤口感染。 主要表现: 1 不适。2 眼睑肿胀，视物困难。3 面部烧灼感。 护理目标:术区肿胀减轻到最低程度。 护理措施: 1 白天取半卧位成45?，晚间成30?。2 向病人解释取半卧位的重要性。 3 指导病人避免弯腰和低头。4 遵医嘱给予抗生素。 5 每班评估面部肿胀的消退情况。 6 告诉病人任何时候不要揭开敷料，以免伤口包扎松紧度改变而加重术区肿胀。 重点评价:颌面部肿胀消退情况。 六、 有伤口感染的危险相关因素: 1 全身抵抗力降低。2 皮肤破损。3 营养不足。 主要表现: 1 局部伤口红、肿、热、痛。2 伤口分泌物增多或出现脓性分泌物。3 体温异常。 护理目标: 1 病人体温正常。2 病人血象正常。3 伤口无异常分泌物，无红、肿、热、痛。 护理措施: 1 观察伤口有无红、肿、热、痛及异常分泌物。2 监测体温变化。每天3次。连续7天。 3 保持伤口清洁、干燥。4 遵医嘱给予抗生素治疗。5 伤口拆线前指导病人不要沐浴、洗头。 6 加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的半流饮食。7 保持口腔卫生，餐后、睡前漱口。 重点评价: 1 病人的体温及血象是否在正常范围内。2 伤口有无炎性表现。 七、自我形象紊乱相关因素: 1 面神经麻痹。2 面神经牵拉。主要表现: 1 口角歪斜。2 流涎。 3 不愿参加社交活动。 护理目标: 1 病人能对自我形象有新认识。2 病人能积极参与社交活动。 护理措施: 1 术前向病人解释，因术中面神经将被牵拉，有可能造成口角歪斜，流涎，使之理解与配合治疗护理。 2 举一些同种病人手术成功的例子，使之树立战胜疾病的信心。 3 向病人说明口角歪斜 、流涎等现象将随着面神经功能的恢复、腺体的萎缩而消失。 重点评价:病人能否对自我形象的改变在心理上进行调适，关有积极地应对措施。 腮腺肿瘤的治疗主要采取外科手术切除方法。在多数良性肿瘤如腮腺区囊肿、血管瘤等可采取单纯性肿瘤切除术，多形性腺瘤由于其周围有多突起单纯剥离易复发及包膜不完整特点，故应做保留面神经的腮腺腺叶切除术，不应作简单的局部肿块切除术，在我们统计的腮腺多形性腺瘤中有16例复发，有3例复发次数在3次以上，究其原因，多系70年代前行局部肿块剜除术所至，恶性肿瘤累及面神经者则在彻底切除肿瘤的原则下，根据情况争取保留面神经主干及颞面干，以维护闭眼功能，必要时连同肿瘤全部切除。关于保留面神经的问题，有学者将恶性肿瘤切除后保留面神经，经用冷冻方法处理，破坏肿瘤细胞，从而维护面神经的功能，但也有学者提出异议。根据我们的体会，良性肿瘤都应保留面神经，恶性肿瘤若未侵犯面神经，则应保存，如果面神经与肿瘤粘连较紧，或穿行于肿瘤之间，手术时不易分离，则主张切除受侵犯之一段神经，就近取耳大神经或取腓肠神经在手术显微镜下予以移植。我科进行了30例肿瘤切除术后面神经移植手术，经半年至一年随访观察，效果较为满意。 腮腺上皮样恶性肿瘤除未分化癌，鳞状细胞癌，腺癌等对放射线有一定敏感外，其他各种类型的肿瘤对放射线敏感性较差，一般在下列情况下可考虑给予放射治疗?不宜做手术的病例，如病变范围太广，病人全身情况较差或拒绝手术等。?复发性手术而不能再做手术者。?手术切除不够完整，可能有瘤组织残存。放疗之最大优点是对局部瘤细胞有杀伤作用，而对病人全身情况影响较少，但其对远位病灶尚无作用，因此配合化疗，有较好的临床作用。邱蔚六1989观察顺氯铵铂(CDDP)治疗口腔颌面部癌瘤53例，腺癌一律单用CDDP化疗，鳞癌一律采用PVP即CDDP，长春新碱及平阳霉素联合化疗，腺癌有效率为3/8，鳞癌有效率为30/42.因此对鳞癌、未分化癌、某些腺癌及粘液表皮样癌等可配合化疗，控制其发 展。 腮腺肿瘤的预后决定于首次治疗方式和病理组织类型，一般来说，腮腺的上皮样恶性肿瘤，除去未分化癌、鳞癌、腺癌以外，其恶性程度都较低，治疗前的病程都较长，不像其它部位的恶性肿瘤发展的那样快，适当的治疗常可获得满意的效果，腮腺区恶性肿瘤也可发生肝肺转移。在我们随访的16例腮腺肿瘤复发病例，12例为多形性腺瘤性单纯肿瘤切除，这就说明多形性腺瘤的浸润性发生方式可因不适当的手术方式使肿瘤组织遗留而导致复发，而恶性肿瘤经彻底切除则可防止复发，甚至可以治愈，如我们随访的一例腺瘤，一例未分化癌，一例鳞癌自手术至今已分别为26年、28年、30年，现仍健在。腮腺肿瘤的预后与病人的免疫状况有关，新近研究认为涎腺恶性肿瘤病人的免疫功能进行于近期预后关系的观察，结果为腺涎恶性肿瘤病人治疗前免疫功能较正常人和涎腺肿瘤及非肿瘤病患病人低下，治疗后随访未见复发的病例免疫功能有不同程度的提高，有的接近正常值，涎腺恶性肿瘤病人治疗后 免疫功能仍然低下者，提示肿瘤复发和转移，示近期预后不良。( 腮腺组织结构复杂，其导管长而分支，有丰富的淋巴、血管、神经和结缔组织。仅上皮成分就有形成腺泡的腺泡细胞，形成排泄管的中间细胞。润管细胞形成小叶间导管，末梢导管系统的圆柱上皮细胞、扁平上皮细胞、中间细胞包括皮脂腺细胞、杯状细胞和具有涎腺特征的肌上皮细胞。因有多种类细胞群、未分化细胞群可向分化细胞群移行，这就形成腮腺。腮腺肿瘤有多种组织病理类型。各个病理学工作者的工作方法也不完全一致，一般根据肿瘤的组织来源及良、恶性分类。一些学者认为，腮腺肿瘤中85.5%来源于腺上皮组织，而良性肿瘤占60%，我科统计占67.6%，(361:534)。腮腺恶性肿瘤较少，国外一些统计资料以粘液表 皮样癌及恶性多形性腺瘤恶变。再其次为腺癌及未分化癌。 下面对几个病理概念谈几点: 1.关于粘液表皮样癌的命名 1945年Stewast等首先运用粘液表皮样肿瘤这个名词，并将其分为良性型及恶性型。1953年，有人引证了三个病例，根据Stewast的诊断标准都化分为良性型，但其后都发生了转移，因此，他们的结论是，所有粘液表皮样肿瘤都是恶性的，称之为粘液表皮样癌。目前大多数文献称之为癌，属于低度恶性肿瘤，但WHO分类命名中仍称之为瘤，认为该瘤很少发生转移，严重浸润周围组织的极少，多数用适当方法可以治愈，故保持瘤这个名称，目前在镜下区分此瘤分为两种类型(北医吴奇光)即粘液表皮样癌分为低度恶性和高度恶性两种类型。对于这种肿瘤的性质目前还有争议，有些病例，临床及病理均为恶性表现已无争议。但有些病例二者并不一致，究竟如何对待，尚需进一步研究。目前许多病理报告为了说明镜下所见，常注明系“低度恶性”或“高度恶性”但对于不了解这种肿瘤性质的病人来说，特别是看到“高度恶性”一词，往往更增加精神负担，实际上，这种肿瘤总的说来还是属于低度恶性肿瘤。现在有些病理工作者为了去除“高度恶性”所产生的误解，称粘液表皮样癌为低分化型(高度恶性)和高分化型两类，粘液表皮样癌预后尚好。根据我们统计的资料完整的腮腺肿瘤患者粘液表皮样癌十年生存率为77%. 2.关于恶性混合瘤和混合瘤恶变的问题 一些临床及病理工作者都归之为恶性混合瘤，但从病理形态上来看，混合瘤恶变的基本病理特点镜下结构，可见由良性混合瘤的上皮成分向癌或肉瘤移行过渡的表现，一部分为良性混合瘤结构一部分为腺癌或鳞癌结构，二者之间常可看到移行转化部分。但恶性混合瘤均表现为基底细胞样或多形细胞样结构。临床上混合瘤恶变的病例病史都很长，有的长达30年以上，而在近期生长加快，恶性混合瘤的病期都很短，一开始就表现为迅速增大之包块。关于混合瘤恶变的发生率，国外资料为1.4-3.8%.因此临床上如遇到多年生长缓慢、无痛的腮腺包块，近期生长加速、疼痛，要想到混合瘤恶变的可能。 腺样囊性癌(AdenoidCysticCarcinoma)以前称之为圆柱瘤，为涎腺中常见的恶性肿瘤，国内1976年统计此瘤约占涎腺上皮性肿瘤的10%，在恶性肿瘤中占24%，常发生于腮腺，肿块的形状和特点类似混合瘤，圆柱或结节型，光滑生长缓慢，肿瘤常沿神经生长，有的病理切片可显示神经中心存在瘤细胞巢，这可能是沿着神经直接侵入。还可直接侵袭骨或由哈佛氏管方式扩散，因此在腮腺区出现的肿块如同时合并面神经麻痹疼痛者，首先要考虑到腺样囊性癌，此瘤在镜下所见中细胞有两种类型，即导管内上皮细胞、肌上皮细胞和瘤细胞排列成多种结构，最常见为筛状结构，瘤细胞排列成圆形、卵圆形或不规则形的上皮团块，其中含有许多大小不等的圆形或卵圆形囊样腔隙呈筛孔状，另一种类型可见瘤细胞排列密集呈实质性小条索，小团块和小导管样结构，称实体型。因此有人将此瘤分为两种病理类型:即筛孔状型和实体型。 腮腺肿瘤切除术 一、局部应用解剖 腮腺(parotid gland)是涎腺中最大的一对，分别位于颜面部两侧、耳下、下颌升支与胸锁乳突肌之间、并突向前覆盖嚼肌后份浅面。 一、局部应用解剖 腮腺筋膜:颈筋膜上附颧弓，前与嚼肌表面筋膜连续，浅面筋膜致密，深面筋膜薄而不完整。一、局部应用解剖 腮腺形状:锥体形:上、浅、前面、后内四面和下 端 上面:外耳道与TMJ后面 浅面:皮肤、浅筋膜、耳大神经分支、几个小淋巴结及颈阔肌后份。 前内:下颌支后缘及嚼肌、翼内肌、面神经分支从面前缘穿出 后内:颞乳突、胸锁乳突二腹肌后腹，茎突及所附着的肌肉下端过二腹肌进如颈A三角一、局部应用解剖 副腮腺:腮腺前缘与嚼肌前缘之间，腮腺导管口上方 腮腺导管(stensen‘s duct) 闰管 小叶内导管 叶间导管 腮腺导管 走行:出腮腺前缘前下嚼肌前缘颊肌颊黏膜上腮腺导管乳头处(正对上颌第二磨牙咬合平 面) 面部标志:耳屏至鼻翼根部与口裂间中点连线的中1/3处。一、局部应用解剖 腮腺淋巴结:分为三组 一组:浅表筋膜上淋巴结，位于耳屏前与颞浅血管的后方外侧 二组:筋膜下，腮腺浅面，1-2个在耳前，1-3个在腮腺下极颈外动脉附近 三组:深层腺内淋巴结，4-10个，腮腺峡部深叶面后部静脉附近。 汇入颈浅颈深淋巴结 颞浅动脉的走行 枕动脉 颌外动脉 初期腮腺深面下颌升支中下1/3处腮腺 后内面 后内 耳后动脉 后外 髁突颈 颞浅静脉走行 颞浅静脉+颌内静脉 面后静脉在腮腺内分为 前支 +面前静脉 面总静脉 后支+耳后静脉 颈外静脉面神经 主干出颅部位:在乳突根部露出，距乳突平 均9.85mm距皮肤表面平均30.27mm 面神经 主干分两大干:颞面干，颈面干 颞面干:前上 耳-额部肌肉 颈面干: 腮腺术式的选择 手术是腮腺肿瘤的主要治疗手段，腮腺手术大致有四种术式 腮腺术式 1、单纯摘除术: 即剜出术，术后复发率20-45% 对于一些肿瘤可采用单纯肿瘤摘除术:如血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、Warthin氏瘤、腮腺囊肿等。 腮腺术式单纯摘除术 多数腮腺肿瘤病理形态:包膜常不完整，包膜内甚至包膜外有瘤组织侵润。“卫星结节”:所谓卫星结节，其实是肿瘤表面的侵润突起在不同切面形成。 根据这一特点可认为，采用单纯摘除术不可能彻底摘除肿瘤，作为腮腺肿瘤的治疗是不合适的，已被废弃不用，但值得注意的是在一些基层单位，仍有一些人采用这一术式，导致肿瘤复发。 腮腺术式 2、腮腺肿瘤包括 周围部分正常腮腺的区域性切除术:这一术式不同于单纯剜除术，它是在正常腮腺内切除肿瘤，因而它可避免肿瘤包膜破裂及肿瘤的残存。由于保留了腮腺导管和部分腮腺的功能并且缩短了手术时间，减少面神经损伤，减轻面部凹陷畸形。这一术式，适用于体积较小的多形性腺瘤以及位于腮腺后下极 的Warthin氏瘤。 腮腺术式 2、腮腺肿瘤包括周围部分正常腮腺的区域性切除术 应注意两点: 1、术前应非常熟悉面神经的解剖，具有娴熟的手术技巧否则容易损伤面神经。 2、若对Warthin氏瘤施行这一手术，应将位于腮腺后下极的淋巴结一并摘除，因Warthin氏瘤的复发不是正常复发，而是多发性肿瘤，其组织发生可能与淋巴结有关。 腮腺术式 3、整体切除: 牺牲面神经，将肿瘤连同面神经，有时包括嚼肌和颌骨一并切除。用于恶性度较高肿瘤明显侵犯面神经或其他周围组织者。 腮腺术式 3、整体切除: 复发性多形性腺瘤，可不必强调过分扩大手术范围，以免瘤体细胞进一步扩散，对于单个复发性瘤结节可考虑单纯肿瘤摘除术 腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术: 已成为治疗腮腺肿瘤的标准术式 腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症:(1)腮腺良性肿瘤:混合瘤，由于是临界性肿瘤，单纯摘除肿瘤易复发。 其他:腺淋巴瘤，腮腺囊肿(皮样，表皮样囊肿，潴留性囊肿)腮裂囊肿，腮腺血管瘤，腮腺淋巴管瘤，腮腺脂肪瘤，腮腺纤维瘤。 上述其他所述各类肿瘤，可根据病变情况选择部分性腮腺切除或单纯病灶清除术。 腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症:(2)腮腺恶性肿瘤低度恶性肿瘤:粘液表皮样癌，混合瘤恶变，腺泡细胞癌高度恶性肿瘤:腺样囊性癌，腮腺鳞癌，腺癌等。 如肿瘤在早期，体积较小界限较清未侵犯神经组织及周围组织。 腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症:(3)腮腺炎症性病变:慢性复发性腮腺炎淋巴上皮病，切除腺体减少抗原 腮腺术式 4、解剖面神经的腮腺及肿瘤切除术手术适应症:(4)外伤性疾患，较广泛的腮腺组织损伤出现导管损伤，涎瘘等 术前准备局麻或全麻，颈丛阻滞麻醉手术侧耳周10cm及颌下区备皮 腮腺导管的寻找:术前从导管口插入硅胶管从导管口注入1,亚甲兰溶液手术方法切口: “Y”型:在耳屏前向下做一切口达下颌角后方，再从耳后至下颌骨下缘下1-1.5cm做与下颌骨下缘平行的弧形切口 “S”型切口:自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至颞骨乳突再转向下经颌后区，在下颌角下方1-2cm处转向前行，平行下颌骨下缘向前做3cm左右切口手术方法 2、切开:皮肤皮下组织及颈阔肌 手术方法 3、翻瓣:在腮腺嚼肌筋膜的浅面将皮肤及皮下组织向前翻起甚至暴露腮腺的上前下缘为止手术方法 4、显露面神经两种方法:即从主干找分支和从分支找主干 两种手术方法，可根据个人习惯以某种方法为主。但最好能掌握两种术方法可以根据不同情况自由选择。如肿瘤位于腮腺前缘，则以先找主干，顺行解剖为好。如肿瘤位于腮腺后缘部，则以先找分支，逆行解剖为佳手术方法 4、显露面神经(1)从分支至主干法: 先找颊支或颧支，有人主张先找下颌缘支。关于找腮腺导管，再找颊支，再找各分支。也有人主张可不找导管。手术方法 4、显露面神经(1)从分支至主干法: 颊支:面神经颊支常有一主 支平腮腺导管上方前行或斜向前上方越过导管，并常在腮腺导管附近有吻合。在颧弓下1,3cm，先找见导管，结扎后再找上下颊支。手术方法 4、显露面神经(1)从分支至主干法:颧支:与颧弓下缘平行，或在其下1.5cm处。手术方法 4、显露面神经(1)从分支至主干法: 下颌缘支:可有2,3支，下颌骨上方，嚼肌浅面腮腺前缘内寻找。 手术方法 4、显露面神经(1)从分支至主干法: 颞支:位置较深，呈放射状在腮腺上缘，有2,4支。 手术方法 4、显露面神经 (2)从总干顺行解剖至分支 进路:总干位置在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之连线中点，皮肤与总干的距离约2.5,3cm.颞骨乳突与外耳道下缘之间分离腮腺，并暴露胸鎖乳突肌，牵拉肌肉往后，显示二腹肌后腹止端。在二腹肌后腹与外耳道软骨所成夹角的分角线上，寻找面神经主干，钝分离法循主干仔细分离前外下方分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。手术方法 4、显露面神经 (2)从总干顺行解剖至分支 两个标志: a、颞骨乳突与外耳道下缘。 b 、二腹肌后腹与外耳道软骨。 手术方法 5?切除腮腺浅叶与肿瘤 在解剖分离神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后连同肿瘤一并整块切除。手术方法 5?切除腮腺浅叶与肿瘤 深叶的处理:(1)如肿瘤仅位于浅叶，且考虑是良性肿瘤时，此步骤可不进行。手术方法 5?切除腮腺浅叶与肿瘤深叶的处理(2)若肿瘤位于深叶，当然应行深叶切除术。手术方法 5?切除腮腺浅叶与肿瘤深叶的处理:(3)若是恶性肿瘤应当切除深叶。 需要注意的几个问题: 1)切除肿瘤时，须仔细小心分离面神经 2)注意保护颌后深面的血管，颈内动静脉，舌咽神经，迷走神经，舌下及副神经。 深叶肿瘤切除术可用的三种方法 (1)扩大下颌后凹后外侧间隙切除肿瘤，深叶腮腺肿瘤可小块取出。 深叶肿瘤切除术可用的三种方法(2)经颌下三角进路切除腮腺深叶及肿瘤: 此肿瘤定向咽侧壁或体积较大的哑铃型，切除腮腺浅叶后，经扩大的下颌后凹但肿瘤仍不易取出，此时可分离保护面神经，切除颌下三角内容物，使下颌后凹与颌下三角区相连，以扩大颌下后凹下方的间隙，最后在下颌后凹内分离再摘除腮腺深叶及肿瘤深叶肿瘤切除术可用的三种方法: (3)横断下颌骨进路切除腮腺深叶及肿瘤 适应症 A.肿瘤体积巨大且靠近颅底 B.复发性深叶肿瘤且与周围组织严重粘连 C.恶性肿瘤估计已侵入下颌骨深叶肿瘤切除术步骤下颌角前方，颌骨体部截骨翻起下颌升支骨断端及其所附着的肌瓣，充分扩大下颌骨后凹间隙直视下切除肿瘤复位下颌骨断端，不锈钢丝做骨间栓扎固定切除腮腺浅叶，保留面神经创口处理:冲洗创面，彻底止血，分别缝合皮下组织及皮肤，放入橡皮条，纱布绷带加压固定包扎 深叶肿瘤切除术术后处理头頦绷带加压包扎10,14天，前二天要注意观察纱布浸血出血及呼吸道通畅情况 24,48小时内抽出橡皮引流条阿托品口服或肌注以抑制唾液分泌抗菌素预防感染一周伤口7天拆线 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 1、多为腮腺混合瘤，做保留面神经的腮腺叶(浅叶或深叶)及肿瘤切除 术 a.多中心性 b.肿瘤表面有许多突起 c.包膜不完整，瘤组织常从包膜断裂处突向邻近腮腺组织中，因此应将腮腺与肿瘤一并切除，单纯摘除肿瘤易于复发。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 2、良性肿瘤仅做腮腺浅叶切除，要防止形成涎瘘或合并继发感 染 处理方法:(1)要仔细分离切除腮腺浅叶与深叶相连部分之导管及腺体，要注意结扎或缝扎。(2)术后加压包扎，并且抑制唾液分泌药物。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 3.顺利分离面神经时要注意的问题: 解剖面神经的途径: 要根据肿瘤大小，部位 能否移动以及手术中所发现的具体情况而定: 1)如肿瘤位于颌后，可分支至主干。 2)如肿瘤位于前，可主干至分支。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 3.顺利分离面神经时要注意的问题: 在解剖分离面神经时: A、寻找颊支较为理想，但颊支较细，多数情况下有上下颊支，并多吻合。但有时只有一支易于损伤。 B、颧支较粗大，位置较固定，且较深。 C、颞支分散。 D、下颌缘支位置表浅，较细，行程较长，易于损伤，下颌缘支有2,3支。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 如果是早期,比较小,以及考虑为低度恶性肿瘤,活动且肿瘤与面神经无粘连,切除粘连之分支,保留未粘连分支,术后配合放疗或化疗.. 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 下列情况常须牺牲面神经: a、术前有面神经症状者 b、术中发现面神经穿入肿瘤者面神经与肿瘤紧贴者,肿瘤病理检查为腺样囊性癌,鳞癌 ,涎腺导管癌等程度较高者。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 面神经与肿瘤紧邻,尚可分离而不致肿瘤破裂,病理检查为高分化粘表,癌在多行性腺瘤中等低度恶性肿瘤,可考虑保留面神经,术中用液氮冷冻,术后辅以放疗。 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 面神经部分或完全切除术,原则上应尽早修复缺损. 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护根据神经缺损情况,用以下方法修复: a.直接吻合,切除短距离的神经时,可用直接吻合法加以修复,可获得最佳效果 b.神经转移,包括面神经分支转移:颧支，舌下神经，副神经吻合 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 c.神经移植:耳大神经,腓肠神经等面神经移植 d.血管化神经移植:带小隐静脉的腓肠神经移植 e.血管神经肌肉移植:晚期面瘫,血管神经肌肉移植,常用供区为背阔肌和胸小肌 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 4.关于面神经的保护 f.神经缺损修复术后,机械性损伤后均须行面肌训 练. 面肌运动:刺激神经营养因子,为神经生长因子的释放,有利于面神经的功能性恢复 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 涎腺癌患者，临床上根据颈部淋巴肿大并怀疑有转移时，对颈部无明显肿大淋巴结，或怀疑有淋巴结转移时，是否做选择性颈清扫，则有不同的意见( 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 北医分析405例涎腺癌患者，颈淋巴结转移率为15.3%，表明转移率并不高，原则上不必做选择性清扫( 腮腺肿瘤切除术讨论的五个问题 5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 病理类型不同，转移率不同，鳞癌，未分化癌，涎腺导管癌， 腺癌转移率在35%以上,考虑做选择性清扫.腺泡细胞癌,高分化粘表,癌在多行性腺瘤中,其转移率较底,一般不做选择性颈清扫. 5、涎腺癌患者的淋巴结处理关于颈清扫的适应症: 肿瘤的部位与淋巴结转移的关系: 腮腺腺样囊性癌的淋巴结转移率仅10%,舌根部腺样囊性癌的颈淋巴转移率高达87%,因此,颌下腺及舌根部涎腺癌可考虑做选择性颈清. 腮腺肿瘤放射治疗 以往认为,涎腺癌对放射线不敏感,故以手术为主,但自70年代以来,已有不少文献报告,放射治疗在涎腺癌的治疗中起重要作用,手术加放疗与单纯手术相比,可降低复发率,提高生存率. . 腮腺肿瘤放射治疗涎腺癌放射性治疗的适应症: a.腺样囊性癌 b.高度恶性肿瘤 c.手术切除不彻底,有肿瘤组织残存 d.肿瘤与面神经紧贴,将神经分离加以保留者 e.肿瘤范围广,累及皮肤，肌肉及骨质者 f.复发性恶性肿瘤 腮腺肿瘤放射治疗 涎腺癌的放射范围应包括颅底在内,特别是腺样囊性癌,常见神经扩散到颅底,照射剂量应达50Gy.近年来,国内已采用快中子治疗,治疗效果仍待提高 腮腺肿瘤的化学治疗 根据对化学药物的敏感性,可将涎腺癌分为两大类:腺癌类涎腺癌，鳞癌类涎腺癌。 腮腺肿瘤的化学治疗 1)腺癌类涎腺癌:包括腺癌，腺样囊性癌，乳头状囊腺癌，癌在多形性腺瘤中及腺泡细胞癌( 敏感药物顺铂(CDDP)，阿霉素(ADR)，,,氟脲嘧啶(5-FU)较敏感 腮腺肿瘤的化学治疗 2)鳞癌类涎腺癌:包括鳞癌，粘液表皮样癌( 敏感药物:顺铂(CDDP)，氨甲蝶呤(MTX). 腮腺肿瘤化学治疗 3)腺样囊性癌及涎腺导管癌的远处转移率达40,以上，故有必要通过术后化疗加以预防(药物:顺铂(CDDP)， ,,氟脲嘧啶(5-FU)，喃氟啶(FT207)，复方5-FU片，但疗效有待进一步观察( 腮腺肿瘤的预后 涎腺癌患者的生存曲线与口腔鳞癌明显不同，鳞癌肿瘤复发及死亡大多在治疗,年以内，,年与,年生存率无明显区别，生存,年后很少出现肿瘤复发，故临床上称“,年治愈率”( 腮腺肿瘤的预后 涎腺癌的,年，5年，10年及15年生存率呈明显递减( 如北医的405例涎腺癌患者，分别为77.8%,69.6%,55.8%及36.8%(表明涎腺癌预后的观察，,年是不准确的，所谓“,年治愈率”，不适用于涎腺癌，预后观察宜在10年以上。 腮腺肿瘤的预后 涎腺癌患者的术后生存率与无瘤生存率之间可相差10%左右，表明涎腺癌大多系慢性生长的恶性肿瘤，常可带瘤生存多年。 腮腺肿瘤的预后 复发瘤，再次手术处理后，仍可达到治愈。有些患者术后多次复发，多次术后仍能生存，并维持日常工作和生活。因而，涎腺癌在强调首次治疗成功的同时，对复发癌，宜采取较鳞癌更积极的方针，通过适当处理，仍有希望达到根治。 腮腺肿瘤_0.JPG (89.3 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_1.JPG (92.97 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_2.JPG (105.86 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_3.JPG (102.93 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_4.JPG (112.76 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_6.JPG (76.37 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_7.JPG (82.24 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_8.JPG (119.98 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_9.JPG (124.44 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_10.JPG (94.39 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_11.JPG (83.04 KB) 2009-3-28 16:54 腮腺肿瘤_12.JPG (77.41 KB) 2009-3-28 16:54