脊柱外科调查表

脊柱外科调查表 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 日 期: 请完整地填写以下表格～ 患者姓名: 我们知道填写以下表格可能会很困难，但请仔细填写 性 别:? 男性 ? 女性 完毕。您的准确将会让我们更加了解你和你所面对的出生日期: 问题。从这些信息我们可以为您提供尽可能好的治疗。 (年/月/日) 请仔细遵循每一个部分中的说明，清晰地记录在方框就诊年龄: 里并填写在空格内。 主诊医师: 感谢您帮助我们更好的了解你～ 管床医师: 疼 痛 图 表 请标记你有以下感觉的区域，注意区分左右。 疼痛 ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ 麻木 O O O O O O O O O O O O 针刺感 = = = = = = = = = = = = = = = 左 右 左 右 灼热感 X X X X X X X X X X X X 刺痛 / / / / / / / / / / / / / / / 前面 后面 8/15/2008 患者签名 日期 1/8 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 主 诉 因 素 你这次来住院的目的及 疼痛症状是怎样开始的? 持续多久,(请根据你的颈或/ 希望解决的问题, 和腰疼痛情况回答以下每个问题) ? 我不知道症状怎样开始的 ? 疼痛有时出现,然后又消失 ? 已经痛很久了，( )年 ? 工作中受到损伤?日期( ) ? 是 ? 否 请解释损伤是怎样发生的 你是否经常因为颈/腰痛而饱受困扰? ? 是 ? 否 你是否因此不能工作? ? 是 ? 否 ? 不清楚 疼痛有多严重?请在横线中画X表示疼痛的严重程度: 腰痛 不痛 非常严重 腿痛 不痛 非常严重 胸背部疼痛 不痛 非常严重 颈部疼痛 不痛 非常严重 上肢疼痛 不痛 非常严重 你有以下情况吗, 排尿情况 夜间疼痛加重, ?是 ?否 ? 正常 睡觉时痛醒过吗, ?是 ?否 ? 排尿不尽或很费力 咳嗽对疼痛有影响吗, ?是 ?否 ? 尿失禁 长时间行走出现腿乏力或腿疼吗, ?是 ?否 排便情况 如果是，你能够走多远, ? 正常 ?少于500米 ?500-1000米 ?大于1000米 ? 便秘 ?大便失禁 休息时腿软或腿疼能够缓解吗, ?是 ?否 弯腰时腰腿疼能够缓解吗, ?是 ?否 下列因素对疼痛的影响: 坐位 ?缓解 ?加重 ?无变化 站立 ?缓解 ?加重 ?无变化 行走 ?缓解 ?加重 ?无变化 平卧 ?缓解 ?加重 ?无变化 从椅子中站起 ?缓解 ?加重 ?无变化 体育活动 ?缓解 ?加重 ?无变化 热 ?缓解 ?加重 ?无变化 ?不知道 冷 ?缓解 ?加重 ?无变化 ?不知道 按摩 ?缓解 ?加重 ?无变化 ?不知道 8/15/2008 患者签名 日期 2/8 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 以前曾经接受过的治疗 我们需要了解关于您腰背痛或颈肩痛是否已接您是否接受过颈部或腰部手术, 受治疗。 ?是 ?否 如果是，请回答以下问题: 如果是，此治疗使您的疼痛减轻或加重, 1)手术类别 推拿按摩 ?减轻 ?加重 手术日期 理疗 ?减轻 ?加重 手术医院、医生 注射药物 ?减轻 ?加重 术后疼痛 ?加重 ?减轻 心理咨询 ?减轻 ?加重 其他: ?减轻 ?加重 2)手术类别 手术日期 针对您的腰背痛或颈肩痛所作的检查，请在以手术医院、医生 下方框打“?”。 术后疼痛 ?加重 ?减轻 ,6月 ,12月 X片 ? ? 3)手术类别 MRI扫描 ? ? CT扫描 ? ? 手术日期 脊髓造影 ? ? 手术医院、医生 椎间盘造影 ? ? 术后疼痛 ?加重 ?减轻 肌电图 ? ? 病史回顾 ?心力衰竭 ?结肠病 ?痛风 ?前列腺增生 ?心脏杂音 ?糖尿病 ?焦虑 ?月经问题 ?心绞痛 ?肝炎 ?抑郁 ?癌:类型 ?高血压 ?肝硬化 ?肺气肿 ?前列腺增生 ?脑中风 ?肾结石 ?结核 ?骨质疏松症 ?静脉曲张 ?肾感染 ?慢性支气管炎 您已使用: ?胃溃疡 ?退变性关节炎 ?频发肺炎 ?免疫抑制剂 ?十二指肠溃疡 ?风湿性关节炎 ?哮喘 ?皮质激素 ?贫血 ?出血倾向 ?性功能障碍 ?其他 列出您已接受过的除外颈部或腰部的其它重要手术。 您是否对所使用过的药物过敏, 手术名称 年 月 日 ?是 ?否 如果是，列出药物名称: 1. 2. 3. 您是否曾经服用包括草药、非处方药、处方药治疗, ?是 ?否 如果是，列出药物名称: 药物名称 服药原因 服药频率 处方医生姓名 8/15/2008 患者签名 日期 3/8 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 家族史 ?不知道亲生父母和母亲 父亲 活着的兄弟姐妹人数____ 其他亲属的疾病史。?健在 年龄 ?健在 年龄 死去的兄弟姐妹人数____ (若是，不用填写家族?死亡 死亡年龄 ?死亡 死亡年龄 死因___ __ 史) 死因_________ 死因_______ 家属中患下列疾病的情况(指父母、兄弟姐妹、爷爷奶奶、叔叔、姑姑): ?心脏疾病 ?后突畸形 ?中风 ?糖尿病 ?背部疾病 ?关节炎 ?肺疾 ?癌症 ?骨质疏松 ?高血压 ?脊柱侧弯 ?无前述疾病 ?不知道 ?其他 社会生活史 婚姻状况 饮酒史 吸烟史 ?已婚 饮酒种类: 是否有吸烟史 ?分居 啤酒, ?是 ?否 ?是 ?否 ?离异 葡萄酒, ?是 ?否 如有吸烟史请填写下列情况: ?单身 烈性白酒,?是 ?否 ?寡妇/鳏夫 我每天吸烟,支，吸烟,年。 饮酒频率: ?从不饮酒 我过去每天吸烟 支并吸烟 年，教育程度 ?很少饮酒 最高学历: 但在 年前已戒烟。 ?社交场合饮酒(间隔多久,) ?小学 ?每天饮酒 ?中学 你使用过无烟烟叶吗, 是否有酗酒史, ?大学 ?是 ?否 ?是 ?否 ?研究生 腰部或颈部疼痛对生活方式的影响 生活自理能力怎样, 患病期间需要家庭照料 ?是 ?否 ?优 ? 一般 患病期间工作中需要协助 ?是 ?否 ?良 ? 差 疾病影响与家人和朋友的交往 ?是 ?否 ?可 疾病严重影响生活 ?是 ?否 目前工作状况: 患腰部和颈部疾病前的工作情况: ?全职 ?全职 ?兼职 ?两者均不 ?兼职 你的职业是, ?待业 你喜欢你的工作吗, ?没工作(退休、家务工作者、学生等 ) ?是 ?否 ?无工作 ?腰部或颈部疾病无法工作 ?其他疾病无法工作 腰部和颈部疼痛影响你的工作和生活吗,?是 ?否 如果影响，请加以说明_______ 有其他重要情况需要补充说明? ?是 ?否 如果有，请加以说明_____ 8/15/2008 患者签名 日期 4/8 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 系统回顾 是否有药物以外其它东西过敏，例如乳胶、海鲜类, ?是 ?否 具体过敏物 你是否有以下症状 一般情况: 心血管系统: 近期体重有无减轻超过10斤 ?是 ?否 胸痛 ?是 ?否 气短 ?是 ?否 近期体重有无增加超过10斤 ?是 ?否 有无发热 ?是 ?否 有无咳嗽 ?是 ?否 呼吸系统: 有无夜间盗汗 ?是 ?否 喘鸣 ?是 ?否 肺炎 ?是 ?否 慢性咳嗽 ?是 ?否 近期有无去医生那检查过 ?是 ?否 消化系统: 皮肤: 血液系统/肿瘤: 腹痛 ?是 ?否 皮肤溃疡 ?是 ?否 易淤伤 ?是 ?否 恶心 ?是 ?否 皮疹 ?是 ?否 抗凝血治疗 ?是 ?否 呕吐 ?是 ?否 愈合差 ?是 ?否 输血 ?是 ?否 腹泻 ?是 ?否 皮肤感染 ?是 ?否 器官移植 ?是 ?否 肝功能异常 ?是 ?否 神经系统: 骨骼/关节: 生殖泌尿系统: 头痛 ?是 ?否 肩痛 ?是 ?否 肾功能异常 ?是 ?否 震颤 ?是 ?否 手腕痛 ?是 ?否 尿痛 ?是 ?否 语言能力下降 ?是 ?否 臀部.髋部痛 ?是 ?否 尿频 ?是 ?否 视力改变 ?是 ?否 膝关节痛 ?是 ?否 狼疮 ?是 ?否 精神系统: 内分泌系统: 肌力下降 ?是 ?否 睡眠障碍 ?是 ?否 甲状腺功能异常:?是 ?否 肌肉酸痛 ?是 ?否 情感低落 ?是 ?否 8/15/2008 患者签名 日期 5/8 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 腰部疼痛调查表(ODI) 请注意:本调查问卷的设计是为了使我们了解腰部(腿)问题对您每天安排活动的影响有多大，请完成下列问题，选择一个最能描述你现在问题的选项。 1.疼痛的强度 ? 我此刻不疼。 6.站 ? 此刻是很轻微疼痛。 ? 我想站多久就能站多久而没有额外的疼痛。 ? 此刻是中等的疼痛。 ? 我想站多久就能站多久但有额外的疼痛。 ? 此刻是相当剧烈的疼痛。 ? 疼痛使我站立不能超过1小时。 ? 此刻是非常剧烈的疼痛。 ? 疼痛使我站立不能超过0.5小时。 ? 此刻是最难以想象的疼痛。 ? 疼痛使我站立不能超过10分钟。 ? 疼得我根本就不能站立。 2.个人照管(洗漱，穿衣，等等) ? 我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼7.睡觉 痛。 ? 我的睡眠从来没有受到疼痛的影响。 ? 我能正常的照顾自己，但是会很疼痛。 ? 我的睡眠偶尔受到疼痛的影响。 ? 照顾自己非常疼痛，以至我行动缓慢而小心。 ? 因为疼痛，我的睡眠少于6小时。 ? 我需要一些帮助，但是生活基本能自理。 ? 因为疼痛，我的睡眠少于4小时。 ? 在个人生活中，我每天都需要帮助。 ? 因为疼痛，我的睡眠少于2小时。 ? 我不能穿衣洗漱而只能呆在床上。 ? 疼得我根本无法入睡。 3.提重 8.性生活 ? 我能提很重的重物而没有额外的疼痛。 ? 我的性生活正常而没有额外的疼痛。 ? 我能提很重的重物，但是它会有额外的疼痛。 ? 我的性生活正常但是有一些额外的疼痛。 ? 疼痛迫使我不能提很重的重物，但它们在适? 我的性生活基本正常但是非常疼痛。 宜的放置，我就能端起，比如:在桌上。 ? 疼痛严重的限制了我的性生活。 ? 疼痛迫使我不能提很重的重量离地，但他们? 因为疼痛，我几乎没有性生活。 适宜的放置，我能轻微的端起适中的重物。 ? 疼得我根本没有性生活。 ? 我能提非常轻的重物。 ? 我一点也不能提起和搬运重物。 9.社会生活 ? 我的社会生活正常而没有带来额外的疼痛。 4.行走 ? 我的社会生活正常但是会增加疼痛的程度。 ? 走多远我都不觉得疼痛。 ? 疼痛对我的社会生活没有明显影响除了限制? 疼痛使我行走不能超过1000米。 我兴趣的体育运动等。 ? 疼痛使我行走不能超过500米。 ? 疼痛限制我的社会生活，我不经常出去。 ? 疼痛使我行走不能超过100米。 ? 疼痛限制我的社会生活，我基本呆在家里。 ? 我只能依靠拐杖或者手杖行走。 ? 因为疼痛，我根本没有社会生活。 ? 我绝大部分时间呆在床上，只能慢慢地挪动 去厕所。 10.旅游 ? 我可以去任何地方旅游而没有额外的疼痛。 5.坐 ? 我可以去任何地方旅游但是会给我带来额外? 我能在任何椅子上想坐多久就坐多久。 的疼痛。 ? 我能在我的椅子上想坐多久就坐多久。 ? 疼痛虽讨厌但我能进行超过2个小时的短途? 疼痛使我坐不能超过1小时。 旅行。 ? 疼痛使我坐不能超过0.5小时。 ? 疼痛使我旅行不能超过1个小时。 ? 疼痛使我坐不能超过10分钟。 ? 疼痛使我旅行不能超过30分钟。 ? 疼痛使我根本就不能坐。 ? 疼痛使我不能旅行除了接收治疗。 总分: 8/15/2008 患者签名 日期 6/8 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 颈部疼痛调查表(NDI) 请注意:本调查问卷的设计是为了使我们了解颈部疼痛对您每天安排活动的影响有多大，请选择一个最能描述你现在问题的选项。 6.集中，专心 1. 疼痛的强度 ? 当我需要时，我能没有困难的完全专心。 ? 我此刻不疼。 ? 当我需要时，我完全专心有轻微的困难。 ? 此刻是很轻微疼痛。 ? 当我需要时，我集中精神有相当程度的困难。 ? 此刻是中等的疼痛。 ? 当我需要时，我集中精神有许多的困难。 ? 此刻是相当剧烈的疼痛。 ? 当我需要时，我集中精神有大量的困难。 ? 此刻是非常剧烈的疼痛。 ? 我一点也不能集中精神。 ? 此刻是最难以想象的疼痛。 7.工作 2.个人照管(洗漱，穿衣，等等) ? 我能做我需要做的任何工作。 ?我能正常的照顾自己而不会产生额外的疼痛。 ? 我仅仅能做我日常的工作，而不能再多。 ? 我能正常的照顾自己，但是会产生疼痛。 ? 我能做大部分的日常工作，而不能再多。 ? 照顾自己非常疼痛，以至我行动缓慢而小心。 ? 我不能做我日常的工作。 ? 我需要一些帮助，但是能生活基本自理。 ? 我几乎不能做任何一点工作。 ? 在大多数个人照管方面，我每天都需要帮助。 ?我不能做任何一点工作。 ? 我不能穿衣，洗漱而只能呆在床上。 8.驾驶 3.提升 ? 脖子没有任何疼痛我能驾驶我的小汽车。 ? 我能提很重的重物而没有额外的疼痛。 ? 脖子有轻微疼痛，在我需要时我能驾驶我的? 我能提很重的重物，但是它会有额外的疼痛。 小汽车。 ? 疼痛迫使我不能提很重的重物离地，但它们? 脖子有中等疼痛，在我需要时我能驾驶我的在适宜的放置，我就能端起，比如:在桌上。 小汽车。 ? 疼痛迫使我不能提很重的重物离地，但他们? 因为脖子有中等疼痛，在我需要时我不能驾适宜的放置，我能端起轻微的重物。 驶我的小汽车。 ? 我能提非常轻的重物。 ? 因为脖子的剧烈疼痛，我几乎一点不能驾驶。 ? 我一点也不能提起和搬运重物。 ? 我一点不能驾驶我的小汽车。 4.阅读 9.睡觉 ? 我的脖子没有疼痛，能随意阅读。 ? 我的睡眠没有问题。 ? 我的脖子轻微疼痛，能阅读我想阅读的东西。 ? 我的睡眠有轻微的打搅(小于1小时的失眠)。 ? 我的脖子中等疼痛，能阅读我需要阅读的东? 我的睡眠稍有打搅(1-2小时的失眠)。 西。 ? 我的睡眠有中度的打搅(2-3小时失眠)。 ?我的脖子中等疼痛，不能阅读所有我需要阅读?我的睡眠有很大的打搅(3-5小时失眠)。 的东西。 ? 我的睡眠完全被打搅(5-7小时睡眠)。 ?我的脖子剧烈疼痛，不能阅读我所需要的一样 多， 10.娱乐，休养 ?我一点都不能阅读。 ? 脖子没有一点疼痛，我能从事我的各种娱乐 活动。 ? 脖子有点疼痛，我能从事我的各种娱乐活动。 5.头疼 ? 我能从事大部分而不是所有我的日常娱乐活? 我一点都不头疼。 动，因为我脖子的疼痛。 ? 我偶有发生轻微头疼。 ? 我能从事一些我的日常娱乐活动，因为我脖? 我偶有发生中等头痛。 子的疼痛。 ? 我经常发生中等头疼。 ? 我几乎不能做任何娱乐活动，因为我脖子的? 我经常发生剧烈头疼。 疼痛。 ? 我几乎总是头疼。 ? 我一点也不能做任何娱乐活动。 总分: 8/15/2008 患者签名 日期 7/8 脊柱外科 Spine Surgery Department People’s Hospital of Liuzhou City 病人问卷(SF-12) 说明:本问卷主要询问你对自己健康状况的评价。这些信息可以帮助了解你的日常活动能力。请在答案前面的小格子里面打钩。如果你不太确定时，请选择最接近的答案。 一般情况下，你认为你的健康状况是: ?非常好 ?很好 ?好 ?一般 ?差 下列问题与你日常活动有关。你目前的健康状况对以下活动有影响吗,如果有，程度如何, 中等强度的活动，比如搬桌子，洗碗、拖地、气排球或羽毛球: ?影响很大 ?有一点影响 ?完全没影响 爬几段楼梯: ?影响很大 ?有一点影响 ?完全没影响 在过去的4周，你会因为你的健康状况而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗, 比你平时的完成能力差一些: ?是 ?否 工作或其他活动会受限: ?是 ?否 在过去的4周，你会因为你的情绪问题(比如沮丧或焦虑)而在工作或其他日常活动中遇到以下问题吗, 比你平时的完成能力差一些: ?是 ?否 工作或其他活动会受限: ?是 ?否 在过去的4周，疼痛对你的日常工作(包括户外工作和家务劳动)影响程度如何, ?完全没有 ?有一点 ?一般 ?较大 ?非常大 以下问题与你过去4周的自身感受和外界对你的影响有关。请你选择与你感受最接近的一个答案。 在过去的4周中，你有多少时间„ ,感到镇定和平静, ?完全没有 ?偶尔 ?约一半 ?大部分 ?基本全部 ,感到充满活力 ?完全没有 ?偶尔 ?约一半 ?大部分 ?基本全部 ,感到无精打采和沮丧 ?完全没有 ?偶尔 ?约一半 ?大部分 ?基本全部 在过去的4周，你有多少时间因为健康或情绪问题影响到你的社交活动(比如探访亲朋好友), ?所有时间 ?大部分时间 ?一些时间 ?一点时间 ?完全没有 8/15/2008 患者签名 日期 8/8