甲状腺毒症

甲状腺毒症：组织暴露于过多的甲状腺激素条件下产生的高代谢综合征。   机制：甲状腺产生甲状腺激素过多(甲亢)，或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)。   甲状腺功能亢进症：指甲状腺本身产生过多的甲状腺激素引起的甲状腺毒症。 其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。 Graves病 【概述】是一种器官特异性自身免疫性疾病 临床现：甲状腺毒症；弥漫性甲状腺肿；Graves眼病（GO）；胫前黏液性水肿和指端粗厚 【发病机制】 （一）自身免疫 甲状腺内有TSH受体特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子，刺激B细胞分泌针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体即TSH受体抗体（TRAb），其中的一类TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体结合，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。 （二）环境因素：细菌感染，应激诱发自身免疫反应，性激素（女性多见） （三）遗传倾向：是一种多基因的复杂遗传病 【病理】 1.甲状腺：甲状腺弥漫性肿大，淋巴细胞浸润 2.GO：淋巴细胞浸润，眼外肌肉肿胀，脂肪细胞浸润，纤维组织增生，糖胺聚糖沉积 3.胫前黏液性水肿：纤维组织增生，糖胺聚糖沉积 【临床表现】 （一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现：多言好动，焦躁易怒 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快，肝功能异常 5.肌肉骨骼系统：周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松     6.其他(生殖、血液） （二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音 （三）突眼（25%～50%） 1.非浸润性（单纯性突眼）  （1）上睑挛缩  （2）上睑迟滞（von Graefe征）  （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征）  （6）一般突眼度≤18mm  2.浸润性(恶性突眼):   是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现；可单侧突眼；   和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性甲状腺疾病；   眼局部症状和体征明显；需要免疫抑制治疗 （四）其他表现 1.局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿）——非凹陷型水肿   见于Graves病，病因不明；好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝； 局部皮肤增厚，突出表面；无压痛，淡红色或淡紫色； 毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹 2.指端粗厚 【特殊临床表现和类型】 1.甲状腺危象：是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制：血液中甲状腺激素(FT3，FT4)急剧增高；       应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因：感染，手术，创伤，放射性碘治疗等 临床表现：（1）高热（体温超过39℃），大汗 （2）心动过速（心率超过140次/分），房颤，房扑 （3）神志障碍，躁动，昏迷  （4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 （5）循环衰竭休克          （6）心衰，肺水肿 2. 甲状腺功能亢进性心脏病：由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症 特点：（1）心律失常：房颤最常见    （2）心脏扩大：心房和心室均可扩大     （3）心力衰竭：右心衰或者全心衰    （4）甲亢治疗后心衰可明显好转 3. 淡漠型甲亢：（1）多见于老年患者 （2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 （3）消瘦,腹泻  （4）房颤,易患甲亢心脏病    （5）表情淡漠 4. T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD，毒性结节和腺瘤）   T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者 5. 亚临床型甲亢：多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常，TSH降低 6. 妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加，所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因：（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进，仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠  （3）产后GD    （4）产后甲状腺炎症 7. 胫前黏液性水肿 （1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似象皮腿 【检查】 一、 甲状腺激素 直接反映甲状腺毒症的指标： 1.TT4 （血清总）、FT4（游离）    2.TT3（血清总）、 FT3（游离） 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标： 1.131I摄取率  2.甲状腺SPECT 反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标： 1. TSH测定    2. TRH兴奋试验（鉴别甲亢）    3. T3抑制试验 二、 自身抗体：TRAb/TSAb 三、 影像学：核素扫描（SPECT），甲状腺超声，甲状腺CT，眼部CT/MRI 【诊断标准】 （一）功能诊断 1.确定甲状腺毒症 （1）高代谢临床表现 （2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）  （1）TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代    （2）T3抑制试验 （二）病因诊断——GD的诊断 １.甲状腺弥漫性肿大  ２.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚  ３.TRAb/TSAb 【鉴别诊断】 1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症） 2.甲亢病因的鉴别诊断 （1）甲状腺炎症和甲亢的鉴别：病史，体检，131I摄取率和甲状腺SPECT （2）甲亢病因的鉴别：GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 【治疗】 治疗的理论基础：     Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自发缓解的倾向（规律）；     在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围；等待自身免疫反应消退；     除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂；     Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两方面的治疗 （一） 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 （二） 甲亢的治疗：药物，放射性碘和手术治疗 1.抗甲状腺药物治疗 （1）硫脲类和咪唑类 药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成    用途：主要治疗/辅助治疗     主要药物:甲硫咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)    疗程：1～2年 适应证：病情轻、甲状腺轻中度肿大； 年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者； 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗； 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗 ：应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得40%～60%治愈率，且疗程较长，停药后复发率较高，药物的副作用时有发生。 给药方式：逐渐减量方式    控制期--减量期--维持期 不良反应(前3个月多见)：严重的(必须停药）： 粒细胞缺乏症；剥脱性皮炎；中毒性肝炎（黄疸）                         一般的（对症处理）：皮疹；白细胞减少；转氨酶轻度升高 停药与复发问：复发指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4和TSH正常外，如T3抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。 （2）碘 作用机制：抑制T4的释放；抑制T4的合成；抑制T4向T3的转化 适应证：甲状腺危象；手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 （3）β受体阻滞剂 改善交感神经兴奋性增高的症状；与碘剂等合用于术前准备； 131I治疗前后及甲状腺危象；哮喘、喘息型支气管炎患者禁用；心衰患者慎用 2. 放射性131I治疗   原理：甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞   适应证：(1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者           (2)对抗甲状腺药过敏而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者           (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者           (4)自主功能性甲状腺结节，老年甲亢，甲亢心脏病，甲亢并糖尿病 禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁) （2）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者       （3）白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109／L者       （4）重症浸润性突眼症      （5）甲状腺危象 剂量及疗效：剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算             病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I             治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗 并发症：（1）放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象       （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致    （3）甲减：暂时和永久性 3. 手术治疗 适应证：（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 （2）甲状腺巨大，有压迫症状者 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者 禁忌证：（1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3个月)及晚期(第6月以后) 术前准备：术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率＜80次／分，T3、T4在正常范围；           于术前2周开始加服复方碘溶液，以减少术中出血   并发症：甲减，喉返神经损伤等 4. 甲状腺危象的治疗 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键，一旦发生则急需抢救   (1)抑制TH（甲状腺激素）合成：首选PTU   (2)抑制TH释放：服PTU后1～2h再加用复方碘溶液；碘过敏者用碳酸锂   (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3          (4)糖皮质激素：拮抗应激   (5)对症、支持治疗：降温，避免用水杨酸类；监护心、肾功能、微循环功能                     防治感染及各种并发症；                     纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素   (6)必要时透析 (三) 浸润性突眼的治疗 1. 一般治疗与            2. 抑制自身免疫：首选糖皮质激素，持续3月 3. 球后放射治疗，持续2周    4. 眶减压手术    5. 修复性手术（眼肌、眼睑） 6. 调整垂体-甲状腺轴功能，控制甲亢首选药物疗法，可以合用甲状腺素 (四) 妊娠期甲亢的治疗：患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗(PTU)，用最小有效剂量，维持FT4和FT3在正常上限，不以TSH降至正常为目的。禁止使用阻断-替代疗法 2.妊娠的4～9月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘，绝对禁止用放射性碘 4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在3～6月 5.授乳者服PTU在150～300毫克/天 以下对新生儿是安全的 6.禁止长期使用β受体阻滞剂    7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU