风湿三项临床意义

风湿三项临床意义 抗链球菌溶血素“O” 抗链球菌溶血素“O”，简称抗“O”或ASO。 正常参考值:成人< 500U，儿童< 250U。正常值因年龄、季节、气候、链球菌流行情况，尤其地区而有所差别。类风湿时部分病人ASO升高在400单位以上。 Fichy等将类风湿的ASO分为四种血清类型: (1)抗链球菌溶血素型:ASO升高、RF阴性时，见于风湿病， (2)凝集型:ASO正常、RF阳性时，示预后不良; (3)混合型:ASO升高，RF阳性，见于类风湿; (4)正常型:ASO阴性、RF阴性，可排除类风湿。 溶血性链球菌产生的一种代谢产物能溶解红细胞，所以这种产物被取名为“O”溶血素人体感染了A组溶血性链球菌后，“O”溶血素在体内作为一种抗原物质存在。为了对抗这测定这种能中和链球菌溶血素“O”的抗体含量，就称为抗链球菌溶血素“O”试验。抗“O”的数值以单位计算，有100、125、166、250、333、500、625、833、1250、2500等数档。正常仁一般在500单位以下，若高于500单位，说明最近有过溶血性链球菌感染。有些病人抗”O”升高，但是没有关节酸痛等症状，不能认为就是患了风湿关节炎，只能说明近期曾有过溶血性链球菌感染，患了扁桃体炎、咽炎、猩红热等一类疾病。但是，风湿性关节炎的发病原因确实与链球菌的感染有关，所以，风湿性关节炎活动期，抗“O”是会升高的。 据研究，柯萨奇B病毒、高胆固醇血症、溶血、肝炎、肾病综合症等疾病，均可呈现非特异性的抗“O”增高，但是滴度不是很高，类风湿关节炎也是如此。一般认为，类风湿关节炎的发病可能与某些微生物的感染有关，感染后引起异常免疫反应。链球菌也可能混杂在其间，部分参与了感染，因而出现了抗“O”。另外，类风湿关节炎病人“久病体虚”，抵抗力较差，容易收到链球菌的侵袭，我们在临床上常见到类风湿关节炎病人患有咽炎。还有部分关节炎病人应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗之后，抗感染能力明显下降，这也是合并链球菌感染的原因。抗“O”并不能像血沉、C,反应蛋白一样作为判断病情严重程度和衡量治疗效果的指标。因此，在类风湿关节炎的检查中不作为常规项目。 类风湿因子(RF) 类风湿因子(RF)是由于细菌、病毒等感染因子，引起体内产生的以变性IgG(一种抗体)为抗原的一种自身抗体。因为这种炕体首先发现于类风湿关节炎病人，并在类风湿关节炎病人血清中滴度较高，且持续时间较长，所以被命名为类风湿因子。其实，凡是存在变性 IgG，并能产生抗变性IgG自身抗体的人，在其血清或病变中均能测出类风湿因子，说明类风湿因子并不是类风湿关节炎的特异性自身抗体。 IgE型。其中的IgM和IgA目前已知又四种类风湿因子，即IgM型、IgA型、IgG型、 类风湿因子易于检测，而IgG类风湿因子难于测出，约有50,的IgG类风湿因子被漏检，是“隐匿性类风湿因子”的原因之一。IgA类风湿因子及IgM类风湿因子对类风湿关节炎诊断有较好的参考价值。类风湿因子与类风湿关节炎的关节破坏程度和关节外表现有关。 其实，人体内普遍存在着类风湿因子，并具有一定的生理作用: (1)能调节机体免疫反应; (2)激活补体，加快清除微生物感染; (3)清除免疫复合物，使机体免受循环复合物的损伤。只有当类风湿因子的量超过一定的滴度时才称类风湿因子阳性。经过大量研究，普遍认为类风湿因子在类风湿关节炎中参与致病过程: 1)IgM型类风湿因子，可在类风湿关节炎有临床表现前几年就存在于病人血清中;而且血清中含有高滴度类风湿因子的非类风湿关节炎的“正常人”，具有发生类风湿关节炎的高度危险性; 2)血清中含有高滴度的IgM型类风湿因子的病人，较血清类风湿因子阴性的病人关节病变更严重; 3)IgG和IgM型类风湿因子的存在与关节外的损害，如类风湿血管炎和类风湿结节相关。 目前，一般医院主要采用乳胶凝集法和酶联免疫吸附法测定类风湿因子。前者可以半定量，后者可以定量;某些医院用自动化仪，采用速率免疫比浊法。乳胶凝集法必须按在3分钟内观察凝集状况，超过时间出现的凝集多为非特异性，无临床意义，其正常值为?1:10。速率免疫比浊法其正常值为?30国际单位/毫升，由于仪器对浊度识别无特异性，为防止血清标本对其影响，需空腹抽血。有些人认为:类风湿因子阳性就是患了类风湿关节炎，类风湿因子阴性就可以排除类风湿关节炎了，其实不然。类风湿因子不但存在于类风湿关节炎病人的血液中，还存在于关节的滑液中滑液中类风湿因子的阳性率比血清中的低但有时滑液中为阳性的病人在血清检查时，则为阴性。类风湿因子在类风湿关节炎病人血液中的阳性率一般为80,左右，当伴有类风湿结节、脾肿大等时，阳性率高达85,左右，严重病例的阳性率可超过90,。笔者曾对一组100例类风湿关节炎病人作了类风湿因子测定，阳性率高达92,。未测出类风湿因子的类风湿性关节炎同称为血清阴性类风湿关节炎。经研究发现:当吸附自身IgG(免疫球蛋白G)后，可在部分类风湿因子阴性的类风湿关节 炎血清中测到IgM类风湿因子，即隐匿性类风湿因子，这种隐匿性类风湿因子，尤其多见于幼年类风湿关节炎病人，隐匿性类风湿因子的滴度一般较低。另外，测定IgM类风湿因子的可能会漏检IgA或IgG类风湿因子，这是血清学检查阴性的另一主要原因。 类风湿因子的测定，虽然对诊断类风湿关节炎具有一定的价值，但并没有特异性。 类风湿因子阳性也可见于其它风湿性疾病、蛋白代谢遗传异常，以及有慢性抗原刺激的其它疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、多肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、慢性肝炎、肝硬化、结核，以及慢性支气管炎，特别时并发阻塞性非纤维化的病人。我国曾对一组100例20,50岁的正常人进行了测定，阳性率为2,。正常老年人类风湿因子阳性率达到5,，且随年龄的增长阳性率增多，超过75岁的老年人阳性率可达25,。类风湿关节炎病人的子女，有部分人也可查到类风湿因子阳性，但他们并没有类风湿关节炎的表现。不同原因引起的高球蛋白血症、麻风、梅毒、亚急性细菌性心内膜炎、病毒感染、锥虫病、心肌梗塞、阵发性夜间血红蛋白尿、异体肾移植、传染性单核细胞增多症、多次输血、多次预防注射、冷球蛋白血症、白血病等，偶尔也可查到类风湿因子阳性。 类风湿因子对类风湿关节炎的诊断随下列因素增多而增强: (1)滴度较高; (2)两次及多次检测阳性; (3)多种检测结果均为阳性; (4)与人及动物IgG分子均反应; (5)除IgM型类风湿因子外，还有IgG、IgA或IgE型类风湿因子。 综上所述，类风湿因子阳性的病人，不一定时类风湿关节炎。鉴于类风湿关节炎病人的类风湿因子并非百分之百都是阳性，因此，类风湿因子阴性也不能说就不是类风湿关节炎。类风湿关节炎的诊断，应结合症状、体征、化验以及病理切片等各方面情况作具体分析。类风湿活动度愈高，病程愈久，滑液和血清尤其HLA,DR4，的人滑膜组织中的RF含量愈高，并随年龄的增长而增多。关节肿胀明显的类风湿病人，RF多半阳性。 用现代的方法检查RF，约有20,类风湿关节炎病人的RF为阴性，而RF阴性的病人极少发生血管炎、关节外病变、神经病变、皮下结节和干燥综合征。 RF的出现最快需在类风湿发病后3周，一般方法在6个月内很难测出，用灵敏的方法可于发病3,8周内测出，血清RF阴性，滑膜切除后转为阳性，因原IgG-RF抑制IgM-RF之故。 RF的阳性率:一般健康成人约1,,3,;年龄较大的人5,;婴幼儿0.3,、儿童10,,20%;老年人每增长10岁，RF阳性率增高1倍;类风湿家族中的成员为22,;类风湿病人配偶中30,,40,。 RF的临床阳性率与类风湿活动度、病程、治疗、HLA-DR4，和年龄密切相关，依检 查方法的不同各异。 类风湿因子【参 考 值】 致敏胶乳凝集试验:阴性 间接血凝试验:,1:40 酶联免疫吸附试验:P/N,2.1 【临床意义】 类风湿性关节炎患者RF阳性率为52%,92%，多在70%左右。RF阳性者疗效差且多有并发症(如周围神经炎及动脉炎等);RF阴性表示病症较轻，且并发症少，疗效好。 做自身免疫病的辅助诊断。SLE的阳性率为53%，皮肌炎为80%，硬皮病为80%，恶性贫血为80%，自身免疫性溶血性贫血为75%，慢活肝为60%，干燥综合征也有不同程度阳性。一些慢性感染性疾病如亚急性细菌性心内膜炎、结核、梅毒、黑热病、结节病及其他一些高球蛋白血症患者也可呈不同程度阳性。 作为类风湿的诊断。对于稀释度的注意非常重要，一般1:20以上才有价值。 正常人阳性率为2,5%，随年龄增长有增高趋势。 C反应蛋白(CRP) 丙种反应性蛋白是一种急性时相(期)蛋白，亦称C反应蛋白(CRP)。 正常参考值?10mg/L 类风湿早期和急性风湿时，血清中可达50mg/L，其阳性率为80,,90,。 C-反应蛋白(CRP:C-reactive protein)是一种能与肺炎链球菌C多糖体反应的急性期反应蛋白，是一种非特异性的免疫应答组分。最新的临床追踪调查结果表明，健康人无感染时的C反应蛋白水平可预测将来心肌梗死及中风的危险性。C反应蛋白含量>2.1mg/L的人，较C反应蛋白含量<1mg/L者，将来发生心肌梗塞的危险性为后者的2.9倍;发生缺血性中风的危险为后者的1.9倍;发生外周动脉血管性疾病的危险性为后者的4.1倍。C反应蛋白和总胆固醇比高密度脂蛋白胆固醇的比值(TC:HDL-C)结合，较其他危险因子更能预示发生心、脑血管疾病的危险性。 临床上C反应蛋白(CRP)已应用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和监测，也是预测急性冠脉综合征(ACS)患者、稳定型心绞痛及支架置入患者未来事件的因子。但CRP这一传统实验室测定因缺乏较高的敏感性已不足以预测心血管事件的危险，我们对近年来高敏CRP(hs,CRP)在冠心病方面作用所进行的研究作一综述。 hs,CRP——ACS预后指示剂 研究报道，无论在入院或出院时测定hs,CRP，对于ACS患者均有预测价值。Liuzzo等人发现，重度不稳定心绞痛(UAP)患者入院时若hs,CRP浓度 > 3 mg/L，比hs,CRP < 3 mg/L的患者心血管事件发生率高。后来又发现，同一组hs,CRP > 3mg/L的UAP患者出院时有较高的再住院及发生心肌梗死的危险。在另一项UAP研究中，Ferreiros等证实，出院时测定hs,CRP比入院时测定能更好地预测 90天的不良后果。TIMI11A研究发现，437例患者入院时hs,CRP显著升高( > 15.5 mg/L)，对该人群 14天死亡率有较好的预测作用。 hs,CRP——未来冠脉事件的预测指标 前瞻性研究显示，hs,CRP是已知冠心病患者未来心血管病发病和死亡的预测指标。ECTA研究组的资料显示，稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)患者，hs,CRP浓度每升高一个差，非致命性心肌梗死或心性猝死的相对危险增加45,。PHS研究显示，健康男性中由血浆hs,CRP浓度评估的基线炎症水平可预测首发心肌梗死及卒中的危险，hs,CRP位于最高四分位数的患者未来卒中危险增加2倍，未来心肌梗死危险增加3倍，未来周围血管疾病的危险增加4倍。这种预测作用长期(?6年)稳定存在于吸烟及非吸烟者中，且独立于其他危险因子。 hs,CRP及其他生化指标对CHD危险的预测价值 Ridker用三条标准评价了五项CHD危险因子，结果显示，hs,CRP的预测价值显著高于与传统危险因素有关的生化指标或其他新发现的指标的预测价值。WHS研究证实，hs,CRP对于低危人群发生心血管事件的危险也有预测价值。联合血脂与hs,CRP的预测模型是目前进行CHD危险评估的最佳模型。 干预hs,CRP升高的患者 有研究表明，阿司匹林和普伐他汀可有效降低hs,CRP浓度升高患者未来冠脉事件的发生率，提示这两种药物有抗炎特性。PHS研究中，hs,CRP升高(> 2.1mg/L)的健康男子， 服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60,，而对于hs,CRP无明显升高( < 0.55mg/L)者，未来心梗危险只能降低14,(P > 0.77)。CARE研究发现普伐他汀也有类似作用。 hs,CRP与其他冠心病危险因素的作用 肥胖与血浆hs,CRP水平升高直接相关，节食与减肥降低心血管事件危险的机制可归于它们对炎症反应的削弱(血压增高可促进内皮表达细胞因子并激活炎症反应，而良好地控制血压可降低炎症反应对心血管系统的不良作用。糖尿病患者hs,CRP水平升高，提示机体炎症在糖尿病发病及胰岛素抵抗综合征中的作用。吸烟者hs,CRP、白细胞介素6(IL,6)水平增高，戒烟可以使这些指标水平下降。经研究证实，体力锻炼也可以降低炎症因子的浓度。生长激素替代疗法可降低包括hs,CRP在内的一些炎性指标的水平，而生长激素缺乏的成人有较高的心血管病死亡率。 hs,CRP研究的局限性 hs,CRP随急性感染或创伤而升高，避免在这些情况下测定hs,CRP限制了它的临床应用。尚未正式评价过hs,CRP测定的花费/效益比。但hs,CRP测定方法简便，同MRI等相比可能是一个省钱的指标。 一级预防中有关hs,CRP的资料不能确保其应用于心肌梗死患者的可靠性。因为急性缺血发作后CRP水平升高，很难确定患者的基线水平，从而有可能将患者错误分类。