合肥市男职工生育保险待遇申请表

合肥市男职工生育保险待遇申请 职工姓名 社会保障卡号 联系电话 位编码 单位名称 职工配偶 职工配偶 姓 名 身份证号 结婚证号 申请项目 ?生育医疗费补贴 ?假补贴 生殖服务证号 怀孕时间 生育时间 (或生育证号) 号) 光荣证号 生育医院名称 职工配偶户籍地居委会审核: 职工配偶:就业 是 ? 否? 参加社会保险(城镇居民医疗保险) 是 ? 否? 参加新型农村合作医疗 是 ? 否? (盖章) 审核人签名: 联系电话: 日期: 年 月 日 职工单位审核意见: 职工配偶:就业 是 ? 否? 参加社会保险(城镇居民医疗保险) 是 ? 否? 参加新型农村合作医疗 是 ? 否? (盖章) 审核人签名: 联系电话: 日期: 年 月 日 职工配偶户籍地社会保险经办机构审核意见: 职工配偶:参加社会保险 是 ? 否? 城镇居民医疗保险 是 ? 否? (盖章) 审核人签名: 联系电话: 日期: 年 月 日 职工配偶户籍地新型农村合作医疗办公室审核意见: 职工配偶:参加新型农村合作医疗 是 ? 否? (盖章) 审核人签名: 联系电话: 日期: 年 月 日 市工伤生育中心意见: (盖章) 审核人签名: 联系电话: 日期: 年 月 日 备注:职工经职工单位、职工配偶户籍地居委会、社会保险经办机构审核人签字和盖章后，携带此表、职工社会保障卡、结婚证、户口本、生殖保健服务证(或生育证)、婴儿出生证明，住院发票、出院小结和医疗费明细到合肥市生育保险管理中心办理申报。