扩大的内镜下经鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹侧区的应用解剖学的研究（可编辑）

扩大的内镜下经鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹侧区的应用解剖学的研究（可编辑） 扩大的内镜下经鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹侧区的 应用解剖学的研究 南方医科大学 博士学位论文 扩大的内镜下经鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹侧区的应用解剖 学研究 姓名:田喜光 申请学位级别:博士 专业:人体解剖学与组织胚胎学 指导教师:丁自海 20090413博士学位论文 扩大的内镜下经鼻蝶入路至斜坡及枕骨大 孔腹侧区的应用解剖学研究 博士研究生:田喜光 指导教师:丁白海教授 摘 要 研究背景 斜坡及枕骨大孔腹侧区位于颅底的中部,是脑膜瘤、血管瘤、脊索瘤、淋 巴瘤、胆脂瘤等疾病的好发区,位置深在,与垂体、脑干、第~?对脑神经、 基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切,特别是承载着延髓和脑 桥 下部,加之周围又有骨性结构阻挡,常规手术入路难以到达,给该区域的手术 治疗带来很大困难。针对斜坡区不同手术入路的研究,是近年来颅底外科和临 床应用解剖学研究的热点。斜坡区手术入路虽然较多,包括颞下、枕下、极外 侧、经口.咽及经鼻蝶等入路,但迄今为止没有一种入路适用于所有病例。这些 不同的手术入路与斜坡区的特殊解剖结构直接相关,了解斜坡区及其周围各解 剖结构的形态与毗邻关系,对于最佳手术入路的选择意义重大。 以内镜技术为代表的微创外科是当今临床医学的重大进步之一。自从 年首次报道使用内镜进行脑积水外科手术后,年及 相继报道了鞍区手术中内镜的应用及经蝶内镜下鞍区肿瘤的手术治 疗,之后和等进一步证实了内镜下经鼻蝶手术的可行性及其良好 的手术效果。但是,由于受到手术器械及颅底复杂解剖结构的限制,内镜经鼻 蝶入路的临床应用一直未能广泛开展,仅被用于脑脊液鼻漏修补术、视神经管 减压术、垂体腺瘤及侵犯颅内的鼻窦黏液囊肿等疾病的外科治疗。近年来,随 着显微内镜设备和器械的不断改进,使得经鼻内镜下颅底手术逐渐增多,目前中文摘要 已经成为临床垂体腺瘤的首选治疗方法。自年首先命名并描述了“扩 大的经蝶窦入路”,借助于临床医师手术经验的不断积累,以及对于颅底中线部 位解剖结构的深入研究,除鞍区外,其应用范围逐步向颅前窝底、翼腭窝、眶 尖、鞍上、海绵窦、斜坡及颅颈交界区扩展,在垂直方向上可以从鞍底暴露至 枕大孔,在水平方向上可以暴露至双侧下颌关节,侧方可暴露至颈内动脉、卵 圆孔、圆孔、岩尖和颈内静脉球。该手术入路具有以下突出的优势:?手术操 作相对简单;?手术入路更直接,利用该手术入路可以迅速地到达手术区域; ?手术操作过程完全是通过正常的生理通道来完成;?手术对于正常神经血管 骚扰小。随着内镜成像技术的日益完善和成熟,不少学者仍在尝试如何继续扩 大其手术显露范围。本研究拟通过斜坡区的应用解剖学研究,旨在掌握扩大的 经鼻手术入路。 目的 、为扩大的内镜下经鼻斜坡及枕骨大孔区手术提供解剖学依据。通过对斜 坡及枕骨大孔腹侧区及其周围结构的解剖学描述和测量,掌握斜坡及其周边的 解剖特点,建立该手术入路的解剖标志点及安全操作范围。 、结合当今先进的医疗影像设备,探讨内镜解剖、断层解剖以及影像解剖 之间的比对关系。 、通过在新鲜尸头标本上完全模拟内镜下斜坡区的手术操作,进一步验证 手术标志点的实用性,验证并确定手术安全范围、避免术中误伤重要解剖结构。 而且对于今后经鼻内镜手术器械的之制作及改进提供解剖学依据。 、为今后研制经鼻入路至斜坡与颅颈交界区虚拟手术软件积累经验,为该 手术入路的广泛应用提供解剖学基础。 材料与方法 .干性头颅标本个,进行骨性颅底斜坡周围解剖标志点的测量;福尔马 林固定完整头颈部标本例,动脉灌注红色乳胶,完全模拟经鼻手术入路,解 剖观察经鼻蝶至斜坡及枕骨大孔腹侧区手术入路的解剖学特点,确立手术标志。 博士学位论文 并利用游标卡尺精度.和圆规,测量该区域手术入路相关的重要解剖 结构。测量翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神经外口、颈内动脉管、寰枢椎 处椎动脉、寰枢椎处颈内动脉、枕髁前缘内侧距正中线的距离。测量前鼻棘距 咽结节、枕骨大孔前缘中点、寰椎前结节的距离。参照国内骨性颅底斜坡区的 各结构的形态、测量及毗邻关系以及断层解剖进行对照、.软件统计学 研究。 .新鲜完整头颈部标本例,利用直径为,长度为的及 鼻内镜及部分内镜器械,完全模拟内镜经鼻入路。验证确定的手术标志,了解 内镜下手术区的解剖学特点。 .新鲜尸头标本的排骨性结构三维重建、动脉内灌注氧化铅后的血 管三维重建及. ?平扫后影像资料之间的影像解剖学对比研究。 .随机选取例健康体检者排头颅螺旋扫描资料,进行颅底重要 解剖结构的测量及手术通道涉及的重要骨性标志及血管的三维重建,并将测 量结果与固定标本的测量结果进行对比研究。 .临床研究:扩大的内镜下经鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹侧区应用解剖 学研究应用于临床,进一步明确术中需要特别注意的关键的解剖结构。 结果与讨论 .骨性斜坡的测量骨性斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成,向前上约 呈角倾斜。斜坡上界为鞍背,下界为枕骨大孔前缘,其两侧毗邻破裂孔、岩 枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构。枕骨大孔前缘至鞍背的距离为 ..,枕骨大孔前缘的厚度为.士.,舌下神经根穿经枕骨 大孔侧壁的舌下神经管出颅,两侧舌下神经管内口的间距为. .: 蝶鞍底至两侧内耳门下壁连线的垂直距离为.士.;岩枕裂的后端为颈 静脉孔,孔的内侧有颈静脉结节,该结节距颈静脉孔神经部约~,结节的后 下方为舌下神经管的内口。中斜坡骨质厚度为..。 .内镜经鼻颅颈交界手术的手术标志包括:中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、 鼻咽部粘膜、头长肌和颈长肌、枕骨大孔前缘中点、寰椎前结节。经鼻入路 完 中文摘要 全暴露颅颈交界区,最短距离为.:.,蝶窦前下壁和下斜坡磨除范围 分别以两侧翼管和破裂孑为界,各自距中线距离:翼管左侧.士.、右 侧.士.,破裂孔左侧.士.和右侧.士.。 .颅底斜坡区相关解剖结构的观测 .颈内动脉岩内段颈动脉管以膝部为界分为垂直段和水平段。颈内动脉 自颈动脉管外口垂直上升,继而折转向前内呈水平方向走行至破裂孔,折转向 上进入颅腔,续为海绵窦段。颈内动脉岩内段除在颈动脉管入口处有致密纤维 组织附着使之固定于岩骨下面外,易于自颈动脉管结缔组织分离。分为垂直部 和水平部。其重要毗邻关系是垂直部的入口与后方颈静脉球窝间的骨板。 . 管及其内容物管是位于上斜坡外侧呈不规则形的骨纤 维管道,其内主要有展神经和岩下窦等通过。展神经在颅后窝硬膜入口处位于 后床突下方,在颅后窝岩斜坡硬膜内几乎垂直上行达管入口处,继而呈 扁平状经过管的夕/或中/。岩下窦起白海绵窦后部,与展神经伴行穿 管,经岩枕裂至颈静脉孔注入颈内静脉。 .颈静脉孔的形态和毗邻颈静脉孔为岩枕裂后端的扩大部,位于下斜 坡的外侧,形态及大小多变,以颞骨和枕骨的颈静脉突分隔颈静脉孔,则颈静 脉孔为单孔,即孔被不完全分隔成后外侧部静脉部和前内侧部神经部,此型 左、右侧分别占%和%。以骨桥分隔者颈静脉孔则为双孔,此型左、右侧分 别占%和%。左、右侧颈静脉孔的面积分别为.士.和.士. 。其中右侧面积大于左侧者占%,左侧面积大于右侧者占%,两侧面积 相等者占%。舌咽神经位于前内侧部三角凹内的硬膜鞘中,位置恒定。迷走 神经和副神经位于同一硬膜鞘内,迷走神经在前,副神经在后,二者在颈静脉 孔内的位置有种情况:?位于前内侧部,占%;?位于两部之间的骨纤维隔内, 占.%;?位于后外侧部的内侧,占.%。颈内静脉位于后外侧部,位置恒定。 两颈静脉孔的间距为.。舌咽神经、迷走神经和副神经位于颈静脉孔前内 侧部,即神经部,而颈内静脉位于后外侧部,即血管部。孔的内侧为颈静脉结 节,距颈静脉孔神经部.士.。 博士学位论文 .斜坡与脑桥和延髓腹侧的关系在矢状切面上,斜坡面对脑桥、延髓的 腹侧,其中以与脑桥基底部、延髓上/相贴最紧。基底动脉在脑桥基底沟下/ 段和脑桥延髓沟处由椎动脉汇合而成的各占.%和.%。至基底沟上端近脚 间窝处分为大脑后动脉,全长..,占斜坡全长的/。基底动脉下、 中、上/段的外径分别为.、.和. 。脑桥、延髓前正中静脉在正中线上 迂曲走行,外径. ;在其倾.处有平行走行的前外侧静脉,外径约. ;上述静脉间有条横行静脉相交通,其外径约. 。脑桥臂中份和脑 桥延髓沟正对斜坡的中/段和中、下/段交界处。橄榄体位于延髓前外侧, 脑桥延髓沟的下方,其上后方处为面神经、前庭蜗神经根,后方为舌 咽神经、迷走神经和副神经根,前方为舌下神经根。 .破裂孔的毗邻颈静脉孔为岩枕裂后端的扩大部,位于下斜坡的外侧, 以颞骨和枕骨的颈静脉突分隔颈静脉孔,则颈静脉孔为单孔,即孔被不完全分 隔成后外侧部静脉部和前内侧部神经部,此型左、右侧分别占%和%。 以骨桥分隔者颈静脉孔则为双孔,其中右侧面积大于左侧者占%,左侧面积大 于右侧者占%,两侧面积相等者占%。舌咽神经位于前内侧部三角凹内的 硬膜鞘中,位置恒定。迷走神经和副神经位于同一硬膜鞘内,迷走神经在前, 副神经在后,二者在颈静脉孔内的位置有种情况:?位于前内侧部,占%; ?位于两部之间的骨纤维隔内,占.%;?位于后外侧部的内侧,占.%。颈 内静脉位于后外侧部,位置恒定。两颈静脉孔的间距为..。 .例健康体检者头颅测量结果经鼻入路完全暴露中下斜坡,最短距 离为..;蝶窦前下壁和下斜坡磨除范围分别以两侧翼管和破裂孔为 界,两者距中线的钡量距离分别为:..和.:.。应 用法或法进行颅底骨质及血管三维重建后表明:头颈扫描除可显示骨 性鼻道、鞍区、中脑、脑桥、延髓、脊髓等组织外,能更直观清楚地显示重要 的颅底骨性结构,包括:破裂孔、内耳门、颈静脉孔、颈静脉结节、岩骨、斜坡 大小、形态、乳突、内听道、枕骨大孔大小、形态、枕骨裸、枕外隆凸、 寰椎前后弓、寰椎关节面、咽结节、枕骨大孔前缘、舌下神经管、颈内动脉管 中文摘要 等,应用测量软件能较精确地测量相关结构之间的距离:包括内听道、寰椎前后 弓、咽结节、枕骨大孔前缘、破裂孔、舌下神经管、颈内动脉管等距中线的距 离,以及观察骨性鼻道的形状、内听道的大小、枕骨大孔的大小、斜坡的形状 等,有时还可显示颅神经之间的关系。重建斜坡及枕骨大孔腹侧区三维图像, 可模拟经鼻该区域手术体位下的大体解剖,为术中比对提供有价值的参考。 .临床研究表明,以下解剖结构关乎经鼻斜坡手术的成败: .鼻中隔 鼻中隔主要由鼻中隔软骨及筛骨垂直板组成。构成经鼻手术通 道的最前部分。 .蝶窦蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔。蝶窦的形态及大小的变化较大, 蝶窦口是确定蝶窦中线的解剖标志,均位于鼻腔上鼻甲后方的蝶筛隐窝内,是 定位鞍底的标志,其窦口形状可呈椭圆形、圆形或裂隙状。鼻小柱根部至蝶窦 口下极和蝶窦底的距离平均和。这些解剖数据有助于寻找蝶窦口。 咬开蝶窦前下壁后,可以显露鞍底。蝶窦内可有中隔,蝶窦横径平均为 , 前后径为 ,垂直径为: 。蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切, 视神经管隆突位于蝶窦多壁上部,而颈内动脉隆突位于蝶窦多壁的鞍底下 部。 .视神经视神经管内侧壁多数与蝶窦相邻。视神经管突入窦腔内形成隆 起,该隆起超过管径/以上的占.%。由于蝶窦的变异较多,筛窦又常向后 侵入蝶窦上方。因此视神经管的内侧壁毗邻关系较复杂,有时由于蝶窦中隔偏 曲,两侧的视神经管与一侧蝶窦相邻。蝶窦外侧壁与视神经管的毗邻关系取决 于后筛房的气化程度,视神经管全部或大部位于蝶窦外侧壁。 .颈内动脉颈内动脉隆起可分为鞍后段、鞍下段及鞍前段。颈内动脉于 岩尖出颈内动脉管口进入颅内,经破裂孔向上进入海绵窦,在海绵窦内前行, 于前床突水平向上穿出海绵窦顶,然后转向前床突内侧上行。上述行程紧贴蝶 窦外侧壁,并形成一条凸向窦内的压迹。有部分颈内动脉在蝶窦内形成隆起, 由于蝶窦气化程度的不同,形成隆起的出现率也不同,同样由于蝶窦中隔的偏 曲,有时可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。蝶窦内的颈内动脉压迹骨壁厚 博士学位论文 约.,有时自然缺损。 .蝶腭动脉及其分支蝶腭动脉为上颌动脉的终支,从翼腭窝向前内上方 走行,在中鼻甲后端稍上方的蝶腭孔进入鼻腔,蝶腭孔至鼻小柱根部和蝶窦口 下极的距离约为和。蝶腭动脉在鼻腔的分支主要有鼻腔外侧动脉和 鼻中隔后动脉。鼻腔外侧动脉通常分为上、中、下鼻甲动脉,分别从各鼻甲的 后端进入相应的鼻甲。鼻中隔后动脉一般分为上下两支,从蝶窦前壁蝶窦口下 方转入鼻中隔。近蝶窦口的称鼻中隔后动脉上支,离蝶窦口较远的一支称鼻中 隔后动脉下支。鼻中隔后动脉上下支至蝶窦口下极的距离约为.和.; 至蝶窦顶壁距离为和;至蝶窦底壁的距离为 和.。了解 这些数据的目的主要在扩大经蝶入路时需将蝶窦前壁尽量扩大又不至于损伤血 管而出血。 .海绵窦及海绵间窦海绵窦是鞍旁由眶上裂至岩尖的硬膜折叠形成的 五面体结构。左右海绵窦间有前、后海绵间窦相连,在鞍底硬膜间可有下海绵 间窦,鞍背后方可有后海绵间窦及鞍背窦,其与两侧海绵窦、岩上窦、岩下窦 相通。与扩大经蝶进路斜坡肿瘤切除术相关的海绵间窦主要是下海绵间窦、后 海绵间窦、基底窦及鞍背窦。 结论 .通过斜坡区骨性解剖结构及其毗邻关系的解剖学研究,可提高对整个颅 底斜坡区构成及其解剖特点的熟悉程度,为临床该区域手术入路的研究提供解 剖学基础。 .通过固定尸头标本进行模拟内镜手术研究,收集并获得了与该手术入路 相关的内镜解剖学数据,明确并确立了术中标记点,通过测量颅底重要解剖 结 构之间的距离,可以获得内镜手术的安全操作范围。 .对于同一组新鲜尸头标本,分别采用头颅及?平扫、灌注氧化铅 显影剂后的再次扫描以及骨与血管的三维重建,可以获得更多的实验数据, 对于临床指导意义巨大。 .内镜下完全模拟手术操作表明,内镜经鼻入路可充分显露颅颈交界区腹 中文摘要 侧结构,完全达到模拟内镜下操作过程,对于临床医师术前强化训练意义重 大。 .通过将扩大的内镜下经鼻入路研究应用于临床,达到了基础与临床的紧 密结合,进一步阐明了哪些是决定临床手术能否成功的关键解剖结构,直接 指 导临床医师开展扩大的内镜经鼻斜坡区病变的手术治疗。 关键词:内窥镜检查,经鼻入路,斜坡,枕骨大孔,三维重建 博士学位论文:: :.?, , . 、, ,~? ,,. ,够. ,,, , ? , . ., . . . , .. . ., :,. ? .,, , , , , ,, . . ,, ,, . , ,, ,, ,. , :,,. . 博士学位论文 , . , ,: ,、析. ..,? . ..? . . 略 . .随 . . , ; , , . . . , , , , .至 ,,., . . . . , ,, .; . .,,. , . .一 . ’ ; ? ,.博士学位论文 . : ... , ,., . .... .. / ;。 ; ..; .士./. ..; . : , ,, , 如 . ,, ..,..; . . . ,. . , ,, ,. .., , .士. , . 土.., .士. //. ,, ,. . . ,, , , ,,% ,%. , ?, , % %. % .土. .士.. % , % ’ ., . , ’: , %; , .%;?博士学位论文.%. . , .. , . . ,.. . /. / ,.% .%. ,/ . .士., /.,. ...;. , , .;, , .. / / . ,, , . . , . , , , , .. ’,,..士.. . , , ..; , .士. .. . : ,, , ,, , , , , , ,, , ., , , ,. , ,., ,., . ?, , ,, ,, , , ,, , , , ,. .? 博士学位论文 . .. . , . . . ., , . . . . , . , , , . , 、析 , . .. .% ./ ., , . ,. . . ., ., , ,, . , . . ,., . ..,. . . . . . . , . 博士学位论文 ... .;.. ; : . . . ,. , ,.: , .... ., , , . . ?. . . , . . . , ,. , : ,, , 博士学位论文 南方医科大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取得 的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外,本论文不包含任何其他个 人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个人和集 体,均已在文中以明确方式标明。除与外单位合作项目将予以明确方式规定外, 本研究已发表与未发表成果的知识产权均归属南方医科大学。 本人承诺承担本声明的法律效果。 日期山了年 伽纱日 作者签名:呶 学位论文版权使用授权 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校 保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和 借阅。本人授权南方医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数 据库进行检索,可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。 本学位论文属于请在以下相应方框内打“?: 、保密口,在一年解密后适用本授权书。 、不保密口。作者签名: 钛 期期 月月 导师签名: 年年 己 ,,、 丫 蚴 泗博士学位论文 ??一 日 舌 颅底中线部位系临床各种疾病的多发部位,由于其解剖部位的特殊性,手 术难度普遍较高,如何将解剖学与临床有机结合,显得尤其重要。前路颅底手 术由于其到达手术区域的直接性,逐渐被广大临床医师所重视,各种手术入路 层出不穷,其中,最为微创且完全利用正常解剖通道而进行的前路手术入路, 不外乎有经口和经鼻两种径路。根据病变性质、部位以及鼻腔、鼻窦的解剖和 伴随疾病等不同情况, 】等将经鼻入路归纳为经中隔旁、中鼻道和中鼻甲三 种。传统的显微经鼻蝶手术虽然适用于大部分鞍区病变,但当肿瘤向斜坡及颅颈 交界方向侵犯时,其应用由于显露范围而受到限制【。斜坡区手术同样也可在显 微镜下完成,但存在视野狭窄,鞍旁、斜坡上段暴露有限,鼻牵开器的安置限制 手术操作等缺点。经岩骨的侧方入路可以相对直接地暴露斜坡,但对上斜坡的 侧方区域暴露很难令人满意。经颞下窝入路为到达斜坡需要永久性的面神经前 移,结扎乙状窦和颈内静脉,抬高颈内动脉【,这些均会增加手术风险同时延长 手术时间通常需要~,而且还有牺牲内耳和面神经麻痹的危险。临床广 泛应用受到限制。 内镜经鼻蝶手术是近年来出现的一种新的微创外科技术,不仅具有深部照 明好、术野清晰等独特优势【,,而且可以提供从鞍底到枕大孔区,两侧至颈内 动脉及其外侧的圆孔、卵圆孔,以及岩尖和颈静脉球区范围的宽大术野,应用 镜还可以窥及舌咽、迷走、副神经,听神经、面神经,以及三叉和动眼神经, 说明其从解剖上适合该区域的手术【】。通过内镜灵活的多视角观察,克服了传 统显微镜下经鼻蝶入路视野不足的缺点,使内镜下经鼻手术切除斜坡区以及枕 骨大孔区腹侧的病变成为可能【。内镜手术时可以采用经双侧鼻孔入路,术者在 助手的默契配合下可以克服单手操作的局限性。随着内镜技术的广泛应用, 越来 越多的医师探索利用经鼻入路切除斜坡及颅颈交界区腹侧的肿瘤,以及斜坡后 区域的颅内动脉瘤和环枢椎腹侧的病变。特别对于病变主要位于鞍区、中上斜 坡、肿瘤大部在硬膜外以及向下斜坡生长的软性肿瘤,较适合经鼻蝶入路。前 言 等【】认为与传统术式相比,其到达病变更直接、容易,病变切除更彻底, 并发症更低。尽管内镜提供了更广阔的视野,但操作空间狭小,其提供的二维 图像缺乏立体感,图像有一定的扭曲变形,因此,术中依靠解剖标志准确定位 非常重要。本研究拟利用一些位置恒定的,容易观察到的解剖结构作为参照物, 术中可对照参照物周围相互之间的解剖位置关系来确认术野的结构,以便彻底 地切除病变,避免并发症的发生。本研究拟进行骨性结构的相关数据的测量, 通过数据测量,不仅对确定手术安全范围、避免误伤重要结构有重要的意义, 而且对选择合适的内镜器械也会有所帮助。 到达斜坡区不同部位的手术入路有余条,应用较广泛的有经额颞经外侧 裂入路、经颞下经颧弓入路、经岩入路、岩骨后乙状窦前入路、枕下入路和联 合入路等。】将斜坡分为上中下三个区。将斜坡分为三部分是基于斜坡的 位置和手术的选择考虑的【以。在鞍后斜坡,可见垂体后方与鞍背紧贴,在此 手 术须注意垂体和海绵间后窦等结构。经外侧入路至中斜坡最为重要的是防止损 伤颈内动脉。由于特殊的解剖关系,假如使用外侧入路显露颈内动脉膝部或垂 直段时,耳蜗损伤往往是不可避免的【。远外侧经髁入路显露下斜坡及颈静脉 孔区,以颈静脉结节和延髓橄榄体为标志,有利于寻找颈内动脉、静脉和第?~? 脑神经。在此区内操作只要不过度挤压脑干,一般不会有危险【】。经口入路虽 然可以显露斜坡全长,但由于侧方受颈内动脉限制,上斜坡骨质切除宽度仅 ~.【】。中斜坡正中线至岩枕裂,因岩枕裂内有岩下窦,一旦损伤,后果 不堪设想。下斜坡骨质最薄,仅,与延骨锥体、椎动脉相贴,切除骨质 时应注意两侧扩大的颈静脉球。有学者提出,随着显微外科技术和临床解剖学 的发展,今后一定时期内针对斜坡区手术入路的研究将朝着大的斜坡暴露、更 少损伤重要结构的方向发展,从而避免术后患者出现新增症状,提高患者生存 。 质量【 颅底斜坡的线或尸解测量文献较多‘,,用磁共振成像方法研究其 信号变化也已见报道【】。如何在术前尽量详细的了解术区病变的范围、性质以 及血供,已成为临床医生最为关心的问题。三维重建图像空间立体感强,解剖 博士学位论文 关系清晰,有助于对颅底骨性斜坡形态结构的了解;而核磁共振成像,对于多 视角了解病变的形态、重要比邻及血供程度必不可少;数字血管造影成像技术 出现和成熟,对于精细化理解病变的血液供应成为可能。明确手术入路的选择 以及斜坡枕骨大孔区病变的早期诊断。随着微创诊疗技术的不断提高以及计算 机辅助三维重建成像技术的迅速发展,对颅底三维可视化研究成为热点。 临床应用解剖学研究,是临床各种手术入路的基础,本研究为中下斜坡及 枕骨大孔区对应的脑干腹侧部位的解剖研究提供一个新的视角和方法,同时也 可以为该部位病变的手术治疗提供一条有效的途径。尽管此入路的临床应用尚 处于探索阶段,相信随着新型内镜颅底外科手术器械的开发以及导航、影像技术 的辅助,这一新的微创入路将逐渐成熟并广泛应用。 参考文献】 , . 晰 ,,:“ 【】于春江,王忠诚,关树林,等。巨大岩斜坡区肿瘤的显微外科治疗。【】. . , 中华神经外科杂志,,:一.【】 ,,: 【】 , ,. ,,:~】 , , . 仃 】. ,,:。. . , 】 【】. ,,:~.】.,.一., .. : . :. . 】 , , , : . : . 【】..,.. 前 言 : .:, 】 , , . : 【】. ,,:。. . 】 , ,: . ,,:。. . 【】 ,几,】.,,:。. 丁白海,高承文,张福。颈静脉孔的放射解剖学【】,解剖学杂志,, :~. 】 ,】. , ,:~. 】张秋航,李光宇,杨占泉,等。颅底斜坡区外面观的应用解剖】,中华耳 鼻咽喉科杂志,,:. . , , 】 , ,: 】., ~【】 , , , . :? . ,: 】., 】田增民.选择手术入路应考虑的因素【】.见:于春江主译.颅底外科手术学 .辽宁教育出版社,.. , , 【】 , . ,,:. . 【】张国徽,齐校勇,董建峰,等.骨性颅底斜坡区的临床解剖学研究】.河北 北方学院学报医学版,,:.一. 博士学位论文 第一部分前路颅底斜坡区的应用解剖学研究 斜坡区是指枕骨大孔前缘与后床突之间的颅底结构,组成颅后窝中线部分, 位置深在,与脑干、脊髓、颈内动脉、海绵窦和多组颅神经等重要结构毗邻且 解剖关系复杂,给斜坡区手术治疗带来很大困难。近年,随着颅底外科的迅速 发展,神经外科医师已经涉足由前方经鼻径路处理中线斜坡区肿瘤,对此区的 应用解剖提出了更高的要求。了解斜坡区的各结构的形态及毗邻关系对于提高 手术成功率、减少患者术后并发症具有重要意义,针对该区域手术入路的研究 是当前热点。我们解剖观测了成人颅底斜坡区及其毗邻结构,以期为临床治 疗 提供形态学基础。 材料与方法 .实验材料 ..实验标本 成人颅骨干性标本例男,女,年龄~岁。观测斜坡区骨性标 志;福尔马林固定后的成人带颈头颅湿标本例,经动脉灌注红色乳胶,静脉 未予灌注。新鲜成人头颅带颈部标本例,冷藏保存,未予灌注标本均来源 于南方医科大学人体解剖教研室。 ..主要仪器设备 手术显微镜一、显微外科手术器械、数码相机 、游标卡尺精确度为.、量角器及直尺等。南方医科大学珠江医院洲 , 机自带螺旋三维重建分析系统。武警广东总医院放射科西门子数字减影平 板. 机 及.核磁共振 。 .实验方法 ..大体解剖学观测 手术显微镜下对经鼻斜坡及脑干腹侧方斜坡区进行解剖、观测。数据测量使 第一部分前路颅底斜坡区的应用解剖学研究 用游标卡尺、量规、直径.的铜丝和直接显微读数精确到.,所得数 据经统计学处理。具体测量方法见图、图。 ..断层标本的制作 对例新鲜尸头颅底标本深低温冷冻,使用型大脑切片机,切制.~ . 显微断层切片【,其中水平断层例,冠状断层例,矢状断层例。将 断层标本数码照片输入微机,进行图像观测、分析。 ..灌注氧化铅显影剂的方法 ...灌注液的配制 改良的明胶一氧化铅溶液配方:食用明胶,化学纯红色铅丹,蒸 馏水,灌注量. /。设备:实验用恒温水槽台,广口烧 瓶个,搅拌用玻璃棒支。方法:恒温水槽水温,装有蒸馏水的广口烧 放置温水槽中,蒸馏水加热至 叵温,加入食用明胶,搅动使之完全融解,然 后加入氧化铅,搅匀备用。 ...标本灌注 个新鲜尸头标本,行双侧颈总动脉插管。 标本悬浮在?水温的储水槽中。 不断搅动搅匀备用的明胶一氧化铅溶液,采用连续快速灌注的方法灌注颈 内动脉。 效果观察:面部皮肤和头皮出现均匀红斑,即停止灌注。 灌注后标本在水槽中自然冷却后,放在低温空调房中冷却时。 ..影像资料的采集 新鲜尸头标本灌注配好的氧化铅液体前,先行头颅排螺旋及扫描; 标本灌注后,再次行排头颅扫描。将所得两次排螺旋扫描数据 刑螺旋机自带三维重建分析系统进行颅骨标本及 结果输入 血管的三维重建。 ..统计方法 所得数据采用.软件包统计,结果以均数?标准差或均数最小值 博士学位论支 为有显善性差异 ~晟大值表示,并对左右两侧数据进行配对检验, 图颅底斜坡区重要骨性标志测量方法一 咽结节犁骨破裂孔枕骨髁枕骨大孔?? ; ; ; 曲; 圈颅底斜坡区重要’苛性标志测量方法二 腹侧斜坡中线.破裂孔.破裂孔与中线之间的距离 幢 时 越第一部分前路颅底斜坡区的应用解剖学研究 锄 缸 狲 ? 结果 颅底斜坡区相关解剖结构的观测 斜坡位于颅后窝前部的巾.从鞍背到枕骨大孔的一倾斜骨坡.向前上约早 角。依内耳上缘平面及颈静脉孔卜缘平面将它自卜而划分为卜、中、 斜坡。中斜坡的左右径自而下逐渐增大似梯形,骨质厚度自上而下逐渐减 小,正中矢状位观察呈楔形见图。颅底斜坡区骨性解剖结构的测量结果见表 国内骨性颅底测量文献较多,奉实验所获得的斜坡区骨性标志的测量结果 与国内外众多颅底测量数据相吻合。 斜坡区的形态和范围 嘲斜坡的范围 颠骨岩部破裂孔内耳门 斜坡黑实线代表其范围 颈静脉孔枕骨丈孔乙状窦沟鞍背 博士学位论文. . . . 表颅底斜坡区骨性标志的测量结果士】测量部位 测量值蝶枕裂一枕骨大孔 前缘 ? .. 鞍背一枕骨大孔前缘 ? . . 中斜坡骨质厚度 .. 下斜坡骨质厚度.. 颈动脉管外口一同侧岩枕裂 。.. ? 双侧破裂孔内侧壁间距 .. 双侧岩枕裂间距 .. 双侧颈静脉孔神经部间距 ..双侧颈静脉结节间距 .. 双侧舌下神经管外口间距.. 双侧舌下神经管内口间距.. 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成。斜坡中部稍凹陷,两侧微隆起,通 过破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔与蝶骨和颞骨岩部分隔。斜坡下面,在枕骨大孔 稍前方有一小隆起,叫咽结节,有咽缝附着。斜坡上界为鞍背,下界为枕骨大 孔前缘。根据斜坡的位置和手术目的可将斜坡分为上斜坡、中斜坡和下斜坡。 第一部分前路颅底斜坡区的应用解剖学研究 内耳门上缘平面以上为上斜坡,上斜坡又依蝶窦项平面为界将其分为上部的鞍 后斜坡和下部的窦后斜坡;颈静脉孔上缘平面以上至内耳门上缘平面之间部分 为中斜坡;颈静脉孔上缘平面以下至枕骨大孔前缘之间部分为下斜坡。在冠状 切面上,双侧舌下神经管内口的间距为..,外口的间距为 下斜坡骨质厚度为 ..。左、右颈静脉结节间距为.士. ...,中斜坡骨质厚度.士.;枕骨大孔前缘至鞍背的距离为 .士.,代表了斜坡的长度【。枕骨大孔前缘的厚度为.士., 舌下神经根穿经枕骨大孔侧壁的舌下神经管出颅,两侧舌下神经管内口的间距 为.士. ,双侧舌下神经管外口间距为.士.;蝶鞍底至两 侧内耳门下壁连线的垂直距离为.士.。岩枕裂的后端为颈静脉孔,孔的 内侧有颈静脉结节,该结节距颈静脉孔神经部约,结节的后下方为舌下神 经管的内口。中斜坡骨质厚度为.士.。图标示:在干性颅骨标本 上,经口腔所入路所观察到的斜坡及枕骨大孔腹侧区的组成及主要的骨性标志。 图显示湿性头颅标本矢状切面斜坡的形态及其周围的主要毗邻关系。图显示 的为固定标本锯颅去脑后从上方所观察到的斜坡上方的解剖结构。图显示的为 动脉环及后循环系统与脑干、斜坡之间的毗邻关系。 ..颈内动脉在岩斜区的走行 颈内动脉自颈动脉管外口垂直上升,继而折转向前内呈水平方向走行至破 裂孔,折转向上进入颅腔,续为海绵窦段,然后通过位于岩部且衬有骨膜的颈 动脉管后进入颅内。颈动脉管外口在颈静脉孔前方,内口位于岩尖破裂孔上部。 颈动脉管以膝部为界分为垂直段和水平段【】。二者外径无明显差别。垂直段进入 岩部后上升向前内转折,形成水平段,该段重要的毗邻关系是垂直部入口后 方 的颈静脉窝及其前方的咽鼓管。水平段从膝部开始向前内走行,在耳蜗前内侧 到达岩尖,仅借一薄层骨板与耳蜗分离。水平段上壁的内段由硬膜或一薄层骨 板构成,将血管与三叉神经节分隔。在三叉神经节的贝/的节下部可暴露出 长约.之颈内动脉。两侧颈动脉管外口内缘的间距为.士.,内口间 距为.士.,两颈内动脉最小间距为.士.。颈内动脉岩内段除在 博士学位论文 颈动脉管入口处有致密纤维组织附着使之固定于岩骨下面外,其它部位易于自 颈动脉管结缔组织分离。 ..破裂孔的毗邻 破裂孔外口系位于颅底外侧的岩尖、枕骨基底部与蝶骨体后外侧部之间的 一个不规则裂孔,前面为蝶骨体、翼突根部及蝶骨大翼,内侧为枕骨基底部位 于上斜坡的外侧,后外侧是颞骨的岩尖部。破裂孔的直径约.~,内 有颈内动脉走行。此孔的下半由纤维软骨封闭,仅有小血管和神经通过。颈内 动脉经其上半向上内转折至颅内。两破裂孔内缘的间距为..。破 裂孔内孔就像颈动脉管前上方的缺损,占据三叉神经压迹前部分的岩椎尖区。 .. 管及其内容物 管是由韧带、颞骨岩尖及上斜坡外侧缘三者组成的一个不规则 骨纤维管道,位于上斜坡外侧呈不规则形,其内主要有展神经和岩下窦等通过。 岩下窦起白海绵窦后部,与展神经伴行穿管,经岩枕裂至颈静脉孔注入 颈内静脉。韧带呈蝴蝶状,两侧附着处较宽,中间部分较细,位于岩斜坡 区两层硬脑膜之间,组成管的顶,其外侧附着于颞骨岩尖上部的蝶棘,内 侧附着于上斜坡外侧缘。在管内展神经呈扁平状,紧贴管底骨面行向外 下方。展神经伴行动脉为脑膜背侧动脉的分支大多以单干形式经过展神经内侧。 在管区展神经与其伴行动脉位置关系较恒定,故在岩尖附近和韧 带深面,展神经穿过管处内侧或外侧可找到该伴行动脉。管区手 术应注意避免损伤展神经伴行动脉。展神经在岩斜区硬脑膜内走行于斜坡旁内 下三角内,穿经管时展神经呈扁平状,且紧贴管底骨面,而管 项与底间的最大垂直距离仅为. .。故展神经在管狭窄的空间中 走行是易受损伤的可能解剖学因素。颞骨岩尖附近骨折、韧带水肿及脑 水肿颅内压增高时,有可能引起展神经损伤或受压于颞骨岩尖而出现外直肌麻 痹。展神经穿行于管的外侧或中/,与颞骨岩尖接近。磨除岩尖附近骨 质时,应注意避免损伤展神经,尤其在岩尖骨突参与构成管顶时,因为 展神经出管进入海绵窦后部的解剖位置关系较为恒定,这也为临床上保第一部分前路颅底斜坡区的应用解剖学研究 护展神经提供了解剖学基础.即在腔内侧、眼神经内方追踪、保护展 神经。 图经张住所见之斜坡及枕骨人孔区哥性解剖结构 咽结竹寰椎前弓齿突图正中欠状切斜坡周围的土要解剖结构 大脑前动脉乖体基底动脉桥脑.蝶窦斜垃博士学位论文 .. . .. .. ..颈静脉孔的形态和毗邻图: 颈静脉孔为岩枕裂后端的扩大部,位于下斜坡的外侧,由岩骨构成其前界 和外侧界,由枕骨构成其内侧界和后界,形态及大小多变,大多数颅骨可以见 到岩骨后缘的颈静脉切迹和颈静脉孔内突。颈静脉孔内口似鸟状,头部相当于 神经部,腹部相当于静脉部,细长的两端分别为与海绵窦相连的岩下窦和与横 窦相续的乙状窦。舌咽神经、迷走神经和副神经颅神经位于 颈静脉孔前内侧部,该部位被称为:神经部;而颈内静脉位于颈静脉孔的后外 侧部,该部位即:血管部。孔的内侧为颈静脉结节。颈静脉孔的外侧是颈内静 脉球,颈内静脉在颈静脉孔处向上与乙状窦相延续。颈内静脉在颈静脉窝处膨 大形成向上隆起的球状结构,称颈静脉球,颈静脉球是乙状窦的延续,岩下窦 在颈静脉窝处汇入颈静脉球。此外,尚有枕动脉脑膜支、咽升动脉脑膜支等血 管经颈静脉孔入颅。以颞骨和枕骨的颈静脉突分隔颈静脉孔,则颈静脉孔为单 孔,以骨桥分隔者颈静脉孔则为双孔,即孔被不完全分隔成后外侧部静脉部 和前内侧部神经部。舌咽神经位于前内侧部三角凹内的硬膜鞘中,位置恒定。 迷走神经和副神经位于同一硬膜鞘内,迷走神经在前,副神经在后。颈内静脉 位于后外侧部,位置恒定。两颈静脉孔的间距为.士.。颈静脉结 节是颈静脉突上表面突起最明显的部分,与枕髁相对应。颈静脉孔外口呈烧瓶 状,位于颈动脉管外门的后方,茎突的内侧,舌下神经管外口的前外侧。枕髁 位于枕骨大孔的前外侧缘,颈静脉孔的内侧下方。颈动脉管位于颈静脉孔的前 方,两者以颞骨形成的颈动脉嵴相分隔,嵴的内侧有鼓管的开口。硬膜内颈静 脉孔呈漏斗状,多数颈静脉;缘的硬膜成唇样延伸,遮覆舌咽通道和迷走通 道。在颈静脉孔内,神经和静脉被颞骨的颞突和枕骨的枕突及其硬膜返折分成 三部分。颞突的位置比较明确和恒定,将乙状窦与各神经分开;枕突与锥形切 迹后缘骨板间形成硬膜返折将岩下窦、舌咽神经和迷走神经,副神经分开,舌 咽神经穿行于锥形切迹内。迷走神经和副神经伴行,位于颞突和枕突之间, 孔第一部分前路颅底斜坡区的应用解剖孝研究 内发出迷走神经耳支。乙状窦是颈静脉孔的主要组成部分 削前中颅底上斜坡鞍后及鞍上区主要解剖结构 视交叉颈内动脉勘眼神经基底动脉中脑 ?. 博士擘拉论文 图颅底动脉环周围主要解剖结构 脊髓椎动脉基底动脉斜坡 ? .斜坡与脑桥和延髓腹侧的关系 在矢状、冠状及水平切面上,斜坡面对脑桥、延髓的腹侧,其中以与脑桥 基底部、延髓上,相贴最紧如图,,,.。基底动脉在脑桥基底沟下, 段和脑桥延髓沟处由椎动脉汇合而成,至基底沟上端近脚间窝处分为大脑后 动 脉,占斜坡全长的/。脑桥、延髓前正中静脉在正中线上迁曲走行;在其外侧 ;上述静脉问有?条横行静 处有平行走行的前外侧静脉,外径约 脉相交通,其外径约. 。脑桥臂中份和脑桥延髓沟正对斜坡的中,段和中、 下,段交界处。橄榄体位于延髓前外侧,脑桥延髓沟的下方,其上后方 处为面神经、前庭蜗神经根,后方为舌咽神经、迷走神经和副神经根,前方为 舌下神经根。 图 冠状切面与正中矢状切面断层显示斜坡的比邻芙系图魑过斜坡中部的冠 状切面 斜坡脑桥颈内动脉基底动脉海马旁回背侧丘脑第一部分前路麒底斜坡区的 应用解剖学研究 图显示斜坡全长的正中父状切面 斜坡蝶窦脑桥基底部延髓齿突寰椎静弓桥池视交叉上鼻甲下 鼻甲硬辫脑垂体动眼神经 饥岫 图中下斜坡之断层所见 图中斜坡横断面 斜坡犁骨颈内动脉颈内静脉基底动脉椎动、静脉头长肌乙状窦延髓 咽隐高 & .、 四% 图下斜坡横断面 斜坡咽结节颈内动脉颈内静脉基底动脉.椎动、静脉头长肌乙状窦 延髓咽蹲窝 四?? . . . 曲 博士学位论文 “佃弘 新鲜尸头标本的三维重建结果 及平板数字减影血管造 放射影像技术突猛进,排螺旋、 影机等的出现及不断升级,为临床医学影像学带来质的飞跃。术前通过巨微 解 剖结合影像资料,详细了解手术入路所涉及的斜坡周围各重要解剖结构及其相 互之间的毗邻关系,对于提高浚区手术的安全度及肿瘤切除成功率无疑有重要 意义。下图图为同一新鲜尸头正中矢状位的、砒平扫及骨与血管重建 后的图像,右卜角系灌注氧化铅后重建的图像.重建后图像质量较差,说明血 管内的灌注材料需要进一步改进.三维重建技术及手段仍需继续提高。 嘲同一新鲜尸头正中父状位的、半扫殷哥与血管重建后的图像右上角系灌 注氧化铅后重建的圈像,成像较差 、?四