小肠平滑肌肉瘤18例

小肠平滑肌肉瘤18例 2942 小肠平滑肌肉瘤是一种少见的小肠 恶性肿瘤,占小肠恶性肿瘤的第3位…. 临床外科医师对其认识往往不充分.因其 投有特异的辅助检查手段,临床表现又呈 多样性,使术前诊断较困难,术前诊断率 约30%.为探讨小肠平滑肌肉瘤的诊断 ,误诊原因,治疗方法及预后,笔者整 理回顾了近25年来我院收治的18例病 例,分析如下. 1临床资料 1.1一般资料18例病人中,男1O例, 女8例,年龄24,62岁,平均52岁.白发 病至就诊时间:2d一4年不等.所有病人 中发生于十二指肠3例,空肠9例,其中有 4例位于屈式韧带以下20em小肠,回肠6 例.临床表现为腹痛8例,腹部包块9例, 黑便或便血8例,贫血l2例,伴有消瘦8 例,伴有发热2例.18例病人中术前确诊 者4例,以肠梗阻入院4例,腹部包块性质 待查4例,肠套叠1例,卵巢肿瘤2例,阻塞 性黄疸1例,腹膜炎1例,结肠癌1例. 1.2辅助检查全胃肠钡餐14例,诊断 3例,发现阳性病变4例.内镜检查4例,诊 断2例,均在十二指肠第=段.选择性肠系 膜上动脉造影检查3例,2例发现有血管丰 富的肿瘤影.1例发现造影剂流入肠腔而明 确了病变出血部位.B超检查1O例,只有3 例提示实性或囊实性肿物,其中1例肿物 内有肠气反射.CT检查7例,确诊2例,其 余5例均提示腹部占位.血常规检查,贫血 者12例.大便潜血阳性1O例. 1.3手术及预后18例病人中除1例因 广泛粘连,多发性肝转移外,l7例均行手术 治疗.15例行根治性手术,其中1例病变位 于壶腹部行胰十二指肠切除术.2例因肿 瘤小于5em,肿瘤未破溃,术中误认为良性 肿瘤而行局部切除.随访16例,1年生存率 87.5%(14/16),2年生存率78.5%(11/ 14),5年生存率58.3%(7/12). 1.4病理17例手术治疗的病人中, 肿瘤最大直径4,11em不等.15例做术 中快速冰冻确诊.17例均做术后常规病 理,其中平滑肌肉瘤15例,平滑肌瘤部分 恶变2例. 2讨论 腹痛,腹部包块,黑便被称为小肠平 外科 作者单位:271000山东省泰安市中医院 小肠平滑肌肉瘤18例 翟岱垠黄建光 滑肌肉瘤的三大特征…,但是这三大特征 也常出现在胃结肠病变中[21.因此,出现 上述两项或三项临床表现的病人中.在排 除了胃结肠病变后,应考虑小肠平滑肌肉 瘤的可能性.特别是伴有肠梗阻,肠套叠, 贫血,消瘦的病人,更应进一步检查,明确 或排除本病的可能性. 所有辅助检查中,全胃肠钡餐简单易 行.腔内肿物可呈卵圆形充盈缺损.若肿 物合并坏死.可见钡荆进入肿瘤的坏死腔 内,是比较典型的改变.部分腔外型肿物 可见胃肠受压征象.一般认为,小肠腔外 肿瘤有大小不等龛影或窭道形成,腔内肿 瘤有单一深溃疡,绝大多数是平滑肌肉 瘤.当病变引起肠梗阻,肠套叠时可见到 小肠近端扩张,狭窄,杯影等(完全肠梗阻 时钡透禁用).但由于小肠较长,前后重 叠,钡荆运行较快,漏诊率较高,本组达 50%.气钡双重造影可明确提高诊断率. 内镜检查对十二指肠平滑肌肉瘤有帮助, 但内镜通过十二指肠水平段较困难,本组 诊断2例均在十二指肠第二段.选择性肠 系膜上动脉造影是发现病变的主要检查 手段,可发现血管较丰富的肿瘤影本组 有1例发现造影荆进入小肠.因此估计出 血量>3—5mL/min者,做此项检查,有 利于定位出血部位I.B超对小肠平滑肌 肉瘤漏诊率较高,本组只有30%有阳性 发现,但若发现肿瘤内有肠气反射,对诊 断意义较大.CT对本病的诊断价值较大, 因为cT可排除周围气体的干扰,本病有 症状时往往大于5em,不易漏诊.CT能显 示小肠平滑肌肉瘤的大致部位,大小以及 与肠壁的关系,有无肝转移及腹腔内淋巴 结的转移情况.本组cT检查7例,有2例 确诊,其余5例均提示腹腔占位,为诊断 提供线索. 手术切除是治疗本病的有效手段.多 数学者认为本病发生血行转移而非淋巴 转移,手术时做病变的局部切除即可,不 必做肠系膜淋巴结清扫,但BLANCHARD 等"认为淋巴结转移是常见的,故术中行 区域淋巴结清扫是必要的本组有6例发 现有肠系膜淋巴结肿大,其中2例证实为 肿瘤转移.所以本病手术范围应包括病变 远近lO,20em小肠及相应的肠系膜,血 管及淋巴组织.病变累计的结肠,腹膜,大 网膜等也应一并切除.本病生长缓慢,因 此即便术中探查已有较明显转移,若局部 实用医学杂志2006年第22卷第24期 条件允许,做姑息性手术,有时可获得较 长期生存.复发的平滑肌肉瘤肿块常较 大,如果肿块尚可推动,仍有希望再切除. 获得较好疗效,不应轻易放弃手术.本组 有1例病人在我院已先后手术3次,已存 活15年. 小肠平滑肌肉瘤一般都超过5em.但 仍有1/3良性肿瘤可超过5em,术中往 往难以用肉眼区别良性或恶性,故术中做 快速冰冻是必要的,但病理组织学判断依 赖高倍镜下有丝分裂细胞计数,所以快速 冰冻病理检查判断良恶性有时不够准确, 最后诊断依赖于准确的常规病理. 小肠平滑肌肉瘤术前诊断率较低,本 组只有22%.误诊常见原因有以下几方 面:(1)临床外科医师对本病缺乏必要的 认识.消化道肿瘤多见于胃和结肠,小肠 较少见,所以当病人有上述临床表现时. 往往诊断为胃,结肠的常见疾病.由于本 病的腹部肿瘤活动度较大,女性病人更易 诊断为卵巢肿瘤.所以增加对本病的认 识,诊断过程中拓宽思路是诊断本病的关 键.(2)临床表现缺乏特异性.腹痛,黑便, 腹部包块,贫血,消瘦等都可见于其他消 化道疾病,投有一种临床表现是本病特有 的,给诊断带来了困难.(3)缺乏特异的辅 助检查手段.前述的辅助检查都对诊断有 帮助,但阳性率都不高.缺乏有效的辅助 检查手段是误诊的主要原因相比较而 言,选择性肠系膜上动脉造影和小肠气钡 双重造影阳性卓较高,cT检查往往给诊 断提供重要线索.(4)满足于已有疾病的 诊断.本组有1例病人合并有十=指肠憩 室,满足于此诊断而忽视了进一步检查, 造成长时间误诊.(5)有一部分病人表现 为急腹症而手术探查,也是本病术前诊断 率较低的原因之一. 3参考文献 【1】黄沽夫.腹部外科学【M】.北京:人民卫 生出版社,2001:936—937. 【2】于东风.空,回肠平滑肉瘤的临床诊治 【J】_实用医学杂志.2005.2l(2):184—185. 【3】石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科 学【M】.北京:人民卫生出版社,1992: 652. 【4】BLANCHARDOK,BUDDLJM,HATCH GF3rd,eta1.Tumorsofthesmallintestine 【J】.WorldJSurg,2000,24(4):421— 429. (收稿:2006—06—16)