颏下岛状皮瓣在老年患者口腔癌术后软组织缺损修复中的临床应用

颏下岛状皮瓣在老年患者口腔癌术后软组织缺损修复中的临床应用 颏下岛状皮瓣在老年患者口腔癌术后软组 织缺损修复中的临床应用 ?l44?ModemPracticalMedicine,February2011,Vo1.23,No.2 颏下岛状皮瓣在老年患者口腔癌术后软组织 缺损修复中的临床应用 郑顺友,丁熙,朱形好,林崇翔,麻益可 【摘要】目的探讨颏下岛状皮瓣在老年患者口腔癌术后软组织缺损修复中的应用效果.方法回顾性分 析应用颏下岛状皮瓣修复的12例老年口腔癌术后软组织缺损患者的临床资料,观察其近,远期临床效果. 结果1例牙龈癌患者术后第2天由于静脉栓塞出现皮瓣危象坏死,予以摘除未再修复,口底创口直接拉 拢缝合.余11例术后创口均I期愈合,组织瓣血运良好,色泽红润,不显臃肿,无感染征象.12例患者均获 得随访,随访时间3,31个月;均未见口腔癌复发及淋巴结转移,外观与功能满意.讨论颏下岛状皮瓣 具有血管蒂恒定,制备简单,距离近,厚度适中,易于成活及供区并发症少的特点,且能够耐受放疗,是老年 人口腔癌切除后软组织缺损修复的较理想选择. 【关键词】口腔肿瘤:癌;颏下岛状皮瓣;老年患者;软组织缺损 doi:lO.3969~.issn.1671-0800.2011.02.009 -0800(2011)02.0144.04 【中图分类号】R739.8【文献标志码】A【文章编号】1671 Clinicalapplicationofsubmentalislandflapsinrepairingsofttissuedefectsduetoresectionfo roralearcin— omaamongtheelderly ZHENGShunyou,D1NGXi,ZHUXingha~LINChongxiang,MAYike.,eFirstAffiliatedH opitalofWenzhou MedicalCollege,Wenzhou325000,Zhejiang,China) [AbstractlObjectiveToexploretheeffectofthesubmentalislandflapinrepairingsofttissuedefectsduetoresec- tionfororalcarcinomaamongtheelderly.MethodsTwelvecaseswerereviewed,whosufferingfromtissuedefects aftertumorexcisionwererepairedbysubmentalislandflapsandtheshortandlongtermeffectswereobserved.Re— suks12submentalislandflapswereperformedinourdepartment.Onecasewithcarcinomaofthegingivafailed becauseofflapnecrosiscausedbyvenousembolism.11flapssurvivedwellwiththesuccessrateof91.7%(11/12). Allcasesgotfollow—upwiththetimeof3,31month,andallthecasesgainedwell— matchedmucosawithexcellent appearanceandfunction.ConclusionsReconstructionoforalsofttissuedefectswithsubmentalislandflapisan idealoptionintheelderlyduetoitsreliablevascularpedicle,fittingthickness,highsuccessfulratioandCanafford largesurfacetissueandendureradiotherapy. [Keywords]Oralneoplasms;Carcinoma;Submentalislandflap;Elderlypatients;Softtissuedefect [ModemPracticalMedicine,2011,23(2):144—146,148] 近年来,老年人口腔癌的发病率随高龄人群的 增长而呈逐渐上升趋势n.由于老年患者常伴有心, 肺和脑等内科疾病,再加上老年患者身体机能的退 变,对麻醉和较大手术的耐受力明显减弱,因此,老 年患者口腔癌的手术治疗风险大,术后并发症多]. 温州医学院附属第一医院口腔科2007年9月至2010 年4月采用颏下岛状皮瓣一期修复口腔癌切除术后 软组织缺损】2例,取得了满意的效果.报道如下. 作者单位:325000浙江省温州,温州医学院附属第一医院 通信作者:郑顺友,Email:dingxi@hosp1,ac.cn 1资料与方法 1.1一般资料本组老年口腔癌患者12例,治疗 前均经病理组织学确诊,且均属首次诊治患者.其 中男7例,女5例;年龄73,81岁.其中下颌牙龈 癌6例,口底癌4例,颊癌2例,病理类型均为鳞状 细胞癌.皮瓣面积为5cmx4cm,6cmx5cm. 1.2方法12例患者均行恶性肿瘤扩大切除,并同 期用颏下岛状皮瓣修复缺损.(1)皮瓣制备:根据需 要的组织大小用美兰标记画出皮瓣外形(图1).上 界沿下颌骨下缘下1cm,同侧可达下颌角部位,越过 现代实用医学2Ol1年2月第23蠢第2 中线至对侧的位置则依皮瓣在中线外蒂的宽度而决 定.皮瓣的上下缘通过拇,食指指捏试验皮下松弛 度估计取皮范围,一般不超过6cm,以保证供区能拉 拢缝合.(2)顺行组织瓣制取:沿划线切开皮肤,皮 下及颈阔肌,由远到近沿颈深筋膜深面,在下颌下腺 和下颌舌骨肌及二腹肌表面解剖并保护面神经下颌 缘支.找到并解剖面动脉,沿该动脉找到颏下动脉 分出处,注意保护静脉(蒂宽度应在0.5cm以上)卅, 切断并结扎通往下颌下腺,二腹肌及下颔舌骨肌的 血管分支.在下颌骨下缘处结扎并离断面动,静脉, 形成顺行组织瓣(图2).如需行颈淋巴结清扫,皮瓣 制作完毕后即可进行.(3)修复:将制作好的带蒂皮 瓣经下颌骨内侧或外侧送至修复部位,修复口腔颌 面部缺损.颏下皮肤缺损区皮肤直接拉拢缝合或附 加切口后拉拢缝合.根据修复距离选择颏下动脉, 面动脉或面动脉带颏下动脉为蒂,游离蒂部,根据缺 损部位可形成顺行或逆行皮瓣.当缺损部位较高或 面动脉近心端损伤或结扎时町选用逆行组织瓣.用 上法分离出颏下动脉起始处后在其近心端结扎面动 脉,以面动脉远心端为蒂依靠内眦动脉和对侧动脉 图l颏下岛状皮瓣设计 图2颏下岛状皮瓣制备完成 ?l45? 图3颏F岛状J支瓣修复颊部缺损后 的反流维持皮瓣血供(图3).制作此皮瓣时应注意 解剖游离面神经下颌缘支H捌. 2结果 1例牙龈癌患者术后第2天由于静脉栓塞出现 皮瓣危象坏死,予以摘除未再修复,口底创口直接拉 拢缝合.余11例术后创L]均I期愈合,组织瓣血运 良好,色泽红润,不显臃肿,无感染征象. 本组患者均获得随访,随访时问3,31个月; 均未见口腔癌复发及淋巴结转移.口内皮瓣在表面 角化层变薄,胡须及毛发脱落,色泽红润,并且有黏 膜化.所有患者均获得良好的进食和语音功能,颌 下供区瘢痕轻微,外观较对侧轻度凹陷. 3讨论 目前口腔癌术后组织缺损的修复方法有游离组 织瓣移植和带蒂肌皮瓣法,前者手术创伤大,对手术 器械要求高,操作复杂,增加供瓣区创伤,影响供区 组织愈合,且组织瓣的厚薄不适宜会使受区的功能 和外形常常受到不同程度影响;后者组织量充足,成 活率高,临床上已广泛应用.有些带蒂组织瓣存在 臃肿肥厚,肌蒂粗长及塑形差的缺陷,恢复形态和功 能后,其效果欠佳.Blackwell等对13例80岁以 上头颈癌手术治疗的老年患者调查发现,对许多老 年患者血管化游离组织皮瓣转移是较为安全有效的 方法,但是术后引起并发症的可能性大,且花费较高. 采用局部皮瓣或邻近带蒂皮瓣修复术安全性较高, 术后并发症少.颏下岛状皮瓣是颔面部常用一种的 带蒂肌皮瓣,1993年由Martin等首先提出,是颈阔 肌肌皮筋膜瓣的一种类型.该瓣有颏下动脉的供养 ?l46? 和良好的颏下静脉回流,故成活率高. 颏下岛状皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的主要 优点有:(1)血供丰富可靠,具有恒定的血管蒂,其血 管蒂长,旋转范围大,可达除额部以外的整个面部和 口腔;(2)可根据不同临床需要,设计灵活多样,可设 计成远位蒂瓣或带下颌骨的骨皮瓣;(3)颏下区皮瓣 是带有感觉神经的皮瓣,皮肤质地细腻,柔软及弹性 好,肌肉厚度适中,皮下脂肪少,其颜色与面部一致, 适用于颌面部任何部位软组织缺损的修复,如唇,颊, 口底,舌及腭等;此外还有供区除皱,去脂作用,兼有 美容效果;(4)皮瓣面积较大,制作简单,供区可直接 拉拢缝合不需植皮,瘢痕隐蔽嘲;(5)颏下距口腔颌面 部极近,手术创伤小,时间短,术后供区畸形轻,有效地 减轻对患者的精神创伤,利于伤口愈合,早曰恢复健康. 通过上述论述发现,颏下岛状皮瓣修复较适合 老年口腔颌面部组织缺损患者,但也有颏下会遗留 瘢痕的缺点.有人认为大胡子忠者需限制应用,但 笔者发现皮瓣在口腔环境中胡须及毛发会脱落并黏 膜化.其制瓣方式可分为顺行法和逆行法.顺行法 先显露近心端血管,后制瓣;逆行法先制瓣,后显露 血管.本研究均采用顺向法,先暴露面动脉,切断, 结扎其发出的腺支,由此向其远端追溯,颏下动脉在 面动脉出颌下腺处显露,此时面静脉已清楚可见,然 后直视下连同血管翻瓣.顺行法能够观察血管有无 变异,避免操作时伤及血管.制取该皮瓣时应注意 以下几点:(1)剥离层次要尽量掌握在同一平面,深 浅一致,防止损伤颏下供养的血管.组织瓣应包括 少许的颈深筋膜浅层,以免血管受到损伤,蒂部适量 连带一些软组织,可以起到支持保护血管的作用. (2)在皮瓣形成过程中,长度要足够,防止缝合后有 张力,特别是横形张力危害极大,常致皮瓣远端血液 循环障碍.(3)制取和转移皮瓣时,避免蒂部扭转, 张力大或有过深的折叠,以免影响血供和静脉回流. (4)术中皮瓣止血应彻底,防止形成皮瓣下血肿.(5) 为保证颏下动脉在分离中不受损伤,可切断二腹肌 中间键,将肌腱缝合于皮瓣上,与二腹肌前腹一起保 留于皮瓣内.(6)应在骨膜下分离颌下腺组织,将骨 膜保留在血管蒂上,待血管蒂完全游离成功后再将 骨膜切除,以保护颏下动脉不受损伤.(7)分离血管 蒂时,必须保留面前静脉,该静脉从咬肌前缘向下后 ModemPracticalMedicine,February2011,Vo1.23,No.2 越过颌下腺表面与颈部静脉相交通,分离时切勿切 断该静脉,以保证颏下动脉岛状瓣的静脉回流通畅. (8)分离皮瓣时,应将皮肤和皮下组织缝合固定数 针,以免皮肤与皮下组织分离后影响血运.(9)将皮 瓣转移到缺损区后,注意切勿缝合血管蒂,否则致血 供丧失,皮瓣坏死.(10)术后颌下区应放置负压引流 管,避免血肿的发生M.将皮瓣转移到缺损区后,注 意切勿缝合血管蒂,否则致血供丧失,皮瓣坏死. 一 般认为在采用颏下岛状皮瓣时,应尽量选择 颈淋巴结阴性的患者,尤其要明确是否有颏下,颌下 及上颈段淋巴结转移.由于可能在蒂部或皮瓣内包 含有淋巴结,因而口腔,舌及唇恶性肿瘤的患者疑有 颌下或颈部淋巴结转移时,不宜使用[10]o术中发现 可疑淋巴结时,应作冰冻病理切片检查,一旦发现淋 巴结有转移,应立即放弃颏下皮瓣改用其他皮瓣,并 同时行颈淋巴结清扫….而周晓等".认为颏下淋巴 结阳性者应慎用颏下岛状皮瓣,而颌下淋巴结转移, 如果淋巴结<2cm,与颏下动,静脉有一定距离,仍 可采用,但应严格清扫颈淋巴结.莫立根等在 各家疗效后,主张该皮瓣的使用应以保证颈淋巴结 清扫的彻底性为前提,术前检查有颏下或颌下淋巴 结转移时不宜采用该瓣,术中发现淋巴结外侵或可 能影响皮瓣的血运时也应主动放弃.笔者认为,老 年患者有淋巴结转移时要慎用颏下岛状皮瓣;若要 采用需注意在行根治性颈淋巴清扫时保留颈内静脉 或颈外静脉,以保证皮瓣静脉回流通畅. 放疗会损伤血管内膜而导致血栓形成,以前学 者主张术前接受放疗的患者应放弃该皮瓣的使用. 蒋斌等""对1例供区术前放疗(剂量为4500cGy)的 患者进行皮瓣切取时发现面动脉完全栓塞,皮瓣切 取失败,故主张对供区有术前放疗史者应放弃颏下 皮瓣的使用.吴跃煌等"以颏下皮瓣修复16例供 区有术前放疗史(放疗剂量为5000,7000eGy)的 患者,仅I例出现皮瓣坏死,认为常规剂量的放疗不 会影响颏下皮瓣的应用.故供区术前放疗对皮瓣的 影响尚待进一步研究与观察,术后放疗不影响皮瓣 的成活.莫立根等6例采用颏下岛状皮瓣修复 的患者,术后常规剂量放疗,未发生皮瓣坏死现象.蒋 斌等"报告11例行颏下岛状皮瓣修复术患者,术后放 (下转第148页) ?148? 内报道为7.5%,44.9%[31o此外,术中 游离输尿管,使其血运受损,切除大量 盆腔组织,导致膀胱失去支撑,膀胱底与 尿道形成锐角脚等也是导致尿潴留的原 因.尽管有报道在手术中保留盆纵神经 支副支,保留输尿管子宫动脉支,术后抗 感染无菌密闭式尿管留置,膀胱冲洗,尿 道扩张及患者膀胱颈部分切除等可在一 定程度上减少术后排尿障碍,但无论哪 一 种术式,方式均无法消除尿潴留.故 这仍是临床工作者迫切需要解决的问 .目前临床常用维生素B.,新斯的明, 溴吡斯的明和坦素罗辛等药物治疗以及 针灸,红外线局部热疗等,虽取得了一定 效果,但往往起效时间长,疗程长,加重 患者精神经济负担.且长期留置导尿, 反复导尿使尿道,膀胱括约肌充血,水 肿,痉挛,增加术后泌尿系统感染率,不 利于后续治疗. 近年来在对药物卡前列甲酯栓的研 究中发现,作为前列腺素F2a的衍生物, ModernPracticalMedicine,February2011,Vol.23,No.2 其不仅对妊娠子宫平滑肌有很强的兴奋 作用,且对膀胱肌肉和血管平滑肌的兴 奋作用也较强,能使逼尿肌和膀胱黏膜 充血的血管收缩,促使尿液排出;且经 阴道给药能快速通过黏膜吸收,直接到 达作用部位,故笔者将其运用于妇科宫 颈癌根治术后尿潴留的治疗中.本文结 果表明,19例运用卡前列甲酯栓的患者 初次给药后的显效率为52.6%,药物疗 效与新斯的明组相当;但起效时间多在 ,优于新斯的明组<O.05). 30rain内 19例患者用药前后体温,脉搏,血压及 呼吸等均无明显变化,无腹痛,恶心,呕 吐及头痛等症状出现,仅3例患者出现轻 微腹泻,2,3次后自行缓解. 综上所述,卡前列甲酯栓能迅速,有 效地治疗宫颈癌术后尿潴留,具有良好 的推广应用价值.但卡前列甲酯栓为前 列腺素的衍生物,其不良反应也是报道 不一,故对有高血压,青光眼及支气管哮 喘等病史者仍应谨慎使用. 参考文献: [1】乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版 社,2004:288.294. [2】SchaeferG.Complicationinobstetrics andgynecologicsurgery[M].Hagcrstown: Happer&Row,2001:389. [3]杨竹,钟玲,胡丽娜.坦素罗辛在妇科手术 后尿潴留中的作用[J】.临床泌尿外科杂 志,2007,l7(3):119?121. 【4】吴义勋,邱实,孟君,等.宫颈癌根治术对盆 丛神经的损伤及预防[J].中华肿瘤杂志, 2006,16(6):465—467. 【5】RosselandLA,StubbaugA,BreivikH. Detectingpostoperativeurinaryretention withanultrasoundscanner[J].ActaAnaes- thesiolScand,2005,46(3):279.282. [6]马利娥.舌下含服卡孕栓治疗产后尿潴 留的疗效观察【J】与康复2010,9(1):85. 收稿日期:2010—10.15 (本文编辑:姜晓庆) 【上接第146贞) 疗剂量为60,65Gy,无一例皮瓣坏死.这可能与颏 下带蒂皮瓣修复转移距离短,血供良好有关.因此认 为,常规剂量的放疗不会影响颏下岛状皮瓣的应用. 本研究显示出现皮瓣坏死的并发症出现较少. 高银光等"综合文献报道的243例行颏下岛状皮瓣 转移术患者,其中血运障碍17例,包括7例部分坏 死,失败10例,其原因可能为过度解剖血管蒂破坏 了皮瓣血供,术后组织水肿压迫皮瓣血管蒂引起皮 瓣部分坏死.本组1例失败的患者为静脉血管回流 障碍,皮瓣淤血坏死.因此,术中应小心分离,保留 完整血管蒂,术后积极观察皮瓣,及时发现,解决问 题能减少坏死发生. 参考文献: 【1】叶茂昌,王来平,李容新,等.70岁以上老年人口腔黏膜鳞癌综 合治疗的疗效分析[J1.中华老年医学杂志,2006,25(3):192.194. 【2】李伟忠,张磊涛,黄宇.老年口腔恶性肿瘤患者并存疾病的评估 及对手术的影响【J].中华老年口腔医学杂志,2009,7(5):269.271. [3]3莫立根,杨荣宁,许坚,等.颏下岛状皮瓣修复口腔颌面部肿瘤术 后缺损的临床研究【J】.肿瘤防治研究,2005,32(10):651-653. 【4】邓字元,杨荣宁.颏下岛状皮瓣解剖和临床应用进展【JJ冲国现代 手术学杂志,2009.13(6):477-479. [5]MartinD,PascalJF,BaudetJ,eta1.Thesubmentalislandflap:a newdonorsite.Anatomyandclinicalapplicationsasafreeorpedi— cledfap[J].PlastReconstrSurg,1993,92(5):867873. 【6】BlackwellKE,AzizzadehB,AyalaC,eta1.Octogenarianfree flapreconstruction:complicationsandcostoftherapy[J].Olola? ryngolHeadNeckSurg,2002,126(3):301—306. [7]MartinD,PascalJF,BaudetJ,eta1.Thesubmentalislandflap:a newdonorsite.Anatomyandclinicalapplicationsasafleeorpedi- cledflaptJ].PlastRecons~Surg,1993,92(5):867—873. 【8】王伯钧,秦小云,陆明琛.带血管蒂颏下皮瓣的应用解剖学【J】.中 华显微外科杂志,1996,19(2):125.127. [9】赵志国,王智明,王飚,等.颏下岛状瓣修复口腔颌面部缺损【J】- 中国美容整形外科杂志,2007,l8(4):269.271. [10】SterneGD,JanuszkiewtzJS,HallPN,eta1.Thesubmentalisland flap.BrJPlast[J】.Surg,1996,49(2):85—89. [11]蒋斌,房敏,蒋松琪,等.颏下岛状皮瓣在头颈外科的应用【J】.上 海口腔医学,2000,9(4):194.196. [12】周晓,李赞,喻建军,等.颏下皮瓣在软腭贯通缺损一期修复中的 应用[J】.中国现代手术学杂志,2003,7(6):460.462. I】3】吴跃煌,唐平章,邓永发,等.颏下岛状皮瓣应用结果回访[J】.中 华口腔医学杂志,2002,37(6):418-420. [14]蒋斌,顾云飞,陈卫贤,等.颏下岛状皮瓣一期修复下咽肿瘤切除 后非环周缺损[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(12): I183一I185 [15】高银光,范飞.颏下皮瓣解剖学和临床应用【J】.整形再造外科杂志. 2006,3(1):51—53. 收稿日期:2010.11.16 (本文编辑:钟美春)