病例讨论 - 肺部感染、急性呼吸窘迫综合征、脓毒血症、感染性休克

患者杨**，男，76岁，以“咳嗽、咳痰4天，加剧伴气促12小时”为主诉2010年11月29日14时10分平车入院。缘于入院前4天，受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，咳中等量黄白色粘痰，尚易咳出，伴有纳差、乏力，恶心、呕吐，无畏冷、发热，无胸痛、心悸，无咯血，无鼻塞、流涕，无声嘶、咽痛，自行服用中药(具体不详)，咳嗽咳痰症状较前略有缓解。入院前12小时患者出现咳嗽加剧，咳大量黄粘痰，且伴有发热，呼吸急促，费力。急诊我院，监测生命征:SPO2 50-60%、HR145次/分、BP168/144mmHgT39.0?;查血气:PH 7.38，PaCO2 37.2mmHg,PaO2 42.5mHg,SPO2 68.6%,BE -1.3mmol/ml(FIO2 60%);血常规:WBC 2.4*10^9/l,NE 88.6%,HGB 120g/l,PLT215*10^9/l;予吸氧，吸痰，雾化，倍司特克+诺佳抗感染、改善循环等治疗，气促症状未见好转。5小时前，患者血压下降至83/40mmHg、HR139次/分、R35次/分、SPO2 74%(双路给氧FIO2 80%),呼吸仍促，考虑I型呼吸衰竭，予紧急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压、安塞玛解痉平喘，强 PaCO2 40.2mmHg,PaO2 心利尿等对症处理，动脉血气回报:PH 7.349， 60.6mmHg,SPO2 89.4%,BE -3.5mmol/l(AC模式:VT420ml，f15/次/分，FiO2 100%)。请我科会诊，病情较重，拟"肺部感染 I型呼吸衰竭"收住我科。既往"高血压病"病史10余年，血压最高180/80mmHg，平素未服药及监测血压，血压控制情况不详;发现"冠心病"3年，未规则服药，近期无明显胸闷、心悸等不适;1月前于我院诊断“上消化道出血”，经制酸、止血、保护胃粘膜等治疗后，近期无腹部不适，无呕血、排黑血便。入院查体:T:38.8? BP:90/63mmHg(多巴胺64.8mg/h)P147次/分 SPO2 91%(呼吸机辅助呼吸:SIMV模式，FIO2 100% PEEP2cmH2O f15 次/分)，PC、PS均为14cmH2O)。神志淡漠，查体欠合作。颈无抵抗，颈动脉搏动正常，双侧颈静脉充盈。口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及大量痰鸣音，左下肺可闻及支气管呼吸音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间隙与左锁骨中线交点内0.5cm,心相对浊音界无扩大或缩小，心率147次/分，律齐，A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉脉率147次/分，律齐，毛细血管搏动征阴性，无水冲脉、枪击音。腹平坦，腹肌软，中上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区、双肾区无叩痛，肝颈静脉回流征可疑阳性，肠鸣音1,2次/分。双下肢轻度凹陷性浮肿，病理征未引出。辅助检查见大病历。入院诊断:肺部感染 急性呼吸窘迫综合征 脓毒血症 感染性休克 急性肾功能不全 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能IV级。诊断依据:1).肺部感染:患者气促，痰多，双肺可闻及大量痰鸣音，血象高，胸片提示双肺多发感染性病变，故可诊断。2)急性呼吸窘迫综合征:患者急性起病，突发气促，呼吸困难，病情进展快，结合动脉血气分析回报(2010.11.29 14: 13):PaO2/Fi02<150mmHg(PEEP2cmH2O)，故可诊断，考虑肺部感染所致ARDS可能性大。3)患者高热，呼吸急促，心率加快，持续性低血压，结合血常规血象、降钙素原、尿素氮、肌酐明显升高，故脓毒血症、感染性休克、急性肾功能不全可诊断。鉴别诊断:1)肺栓塞:多见于年龄较大，长期卧床，近期手术史病人，以突发胸痛、呼吸困难、咳血为主要表现，患者无长期卧床、手术史，肺栓塞可能性不大，可查D-D、血气、肺动脉CTA进一步排除;2)急性心力衰竭:患者老年男性，有“高血压病 冠心病 心功能IV级”病史，此次突发气促、呼吸困难，查体见双侧颈静脉充盈，双下肢轻度凹陷性浮肿;查BNP6681Pg/ml，故需考虑肺部感染导致心衰急性发作，然患者双肺未闻及明显湿性啰音，中心静脉压低，予动态监测CTNI、BNP以协助诊断。诊疗:1.急查床边心电图及动脉血气分析并 完善相关常规检查 2.在治疗上予呼吸机辅助呼吸、抗感染，多巴胺升压、万汶适当扩容，安塞玛解痉平喘，碳酸氢钠纠酸，改善循环、营养心肌等支持对症处理，2.予行中心静脉穿刺术，监测中心静脉压，指导补液治疗。患者病情危重，告知家属，表示理解。 戴**主任医师:该患者为老年患者，老年人肺部感染常有以下特点:(1)老年人反射能力差，呼吸道保护功能减弱，且年高、体弱、对病毒及细菌侵袭的抵抗力下降，大多患有多种基础疾病，故易发生肺部感染。而老年人肺部感染起病隐匿，临床症状多样且不典型，又易被原发病症状掩盖，体征有时不典型，较易延误诊断及治疗。(2)老年人脏器随着年龄增大，其功能已有所下降，多伴有数种基础疾病，各脏器储备能力下降，在此基础上发生肺部感染可使处于功能下降及受损 肺部感染后易发生低氧血症及高碳酸血症，低氧的脏器功能恶化甚至衰竭。(3) 血症使组织细胞能量缺乏，无法维持正常功能直至衰竭。高碳酸血症使红细胞变形，造成循环障碍，加重组织缺氧，细胞内外环境改变，影响脏器功能。肺功能障碍所致的低氧血症是促发多脏器功能衰竭的重要原因。(4)肺部感染后肺组织 (5)肺部的损伤可启动凝血系统，引起微血栓的形成，也可致多脏器功能衰竭。 感染后老年人免疫功能更加低下，机体清除细菌能量下降，如不能及时控制，会使感染蔓延，加速脏器功能衰竭。随着患者年龄增大、功能衰竭脏器数目增多死亡率增高，且多数病例首先出现呼吸衰竭。而最终多因肺部感染导致呼吸衰竭、心律失常导致循环衰竭并继发引起多个脏器功能障碍而死亡。肺脏是多脏器功能衰竭的始动器官。因此，临床上应严密观察病情尽早发现老年肺部感染，予以妥善处理，积极控制感染，合理使用抗菌素，加强排痰，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，及时纠正低氧血症、组织低灌注、低血容量状态及水、电解质紊乱，必要时气管切开采用机械通气。而此病人肺部感染严重，低氧血症时间稍长，同时心脏功能差，供氧不足，更加加重其心力衰竭导致循环衰竭，后出现尿少、肾功能衰竭、乳酸酸中毒、电解质紊乱等内环境紊乱，最终引起心跳骤停，起搏器无法带动心律。因此，临床上应严密观察病情尽早发现老年肺部感染，予以妥善处理，积极控制感染，合理使用抗菌素，加强排痰，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅，及时纠正低氧血症、组织低灌注、低血容量状态及水、电解质紊乱，必要时气管切开采用机械通气。该患者入我科后的治疗及抢救过程均较及时、有效的，却抢救成功了一次，但最终因年龄大，加之机体免疫力低下，基础病多，而最终无法挽回，从中我们也应该多积累经验加强对老年性肺部感染的控制。 林**副主任医师:该患者有“高血压”、“糖尿病”等基础疾病史，且其年龄大，正常情况下随着年龄的增长, 老年人肺脏的结构和功能将发生相应改变, 主要表现在:(1) 气管、支气管黏膜屏障和免疫功能减退, 容易受到内毒素和外界致病源的攻击和侵害; (2) 肺顺应性下降,呼吸系统气体交换代偿能力减退; (3) 呼吸肌功能下降,呼吸储备功能减退; (4) 呼吸系统对其它器官功能的依赖性增加, 其它器官的功能减退容易损伤肺的抵抗能力和功能代偿能力。故老年人肺脏与机体其它器官相比, 更容易受到病原体感染, 而且在感染后具有以下临床特点: ( 1) 由于合并多种慢性疾病, 使得病情复杂多变; (2) 由于机体反应能力差, 临床表现常不典型; ( 3) 易引起其它重要器官功能受损,诱发多器官功能衰竭; ( 4) 对抗生素治疗不敏感; (5) 易出现耐药病菌和多重感染。现该患者衰老，体弱，咳嗽无力，易产生坠积性肺炎，且其存在严重的慢性肺间质纤维化改变，抵抗力差，最终致呼吸衰竭而死亡。故注意卧床患者，积极早期控制老年人肺部感染，保护其它重要脏器功能, 防止多器官功能衰竭应为治疗的关键所在。 杨**医师:根据既往病史、体征及各种辅助检查，患者"肺部感染，II型呼吸衰竭，心力衰竭，肾功能衰竭，肺性脑病，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级，高血压病2级(极高危)，腔隙性脑梗塞，电解质紊乱，右眼白内障术后，右侧股骨颈陈旧性骨折"等诊断可明确。患者存在严重心肺脑血管疾病，且患者长期卧床，反复发生肺部感染，呼吸衰竭，肺功能差，二氧化碳潴留并出现肺性脑病，乳酸酸中度，入我科后予积极抗感染、祛痰、气管插管机械通气、安装心脏临时起搏器，保护其他脏器功能等治疗，并予积极抢救，延长了患者生存时间，但由于患者高龄，基础病多，心肺功能严重衰竭边缘，此次肺部感染无法控制，更加重了呼吸衰竭、心力衰竭，后出现室性心律，最后起搏器无法带动心跳致心跳骤停而死亡，综合这些因素考虑肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病为导致患者死亡的主要原因。 吴**副主任医师:该患者有"高血压"、"冠心病"等基础疾病史，且其年龄大，正常情况下随着年龄的增长, 老年人肺脏的结构和功能将发生相应改变, 肺脏与机体其它器官相比, 更容易受到病原体感染。现该患者长期卧床，排痰能力差，肺部感染不易控制，且其存在严重的心脑血管基础疾病，抵抗力差，心肺功能基础差，最终肺部感染无法控制致循环、呼吸衰竭并引起相关其他脏器功能障碍而死亡。而此病人入院即出现低氧血症，缺氧时间长，经气管插管呼吸机辅助呼吸后仍改善不明显，且出现心跳骤停，予心肺复苏，但生命征仍不稳定，肾功能恶化，电解质紊乱难以纠正，内环境紊乱，乳酸酸中毒、高钾血症等可进一步恶化心功能，从而可导致心跳骤停，心脏起搏器无法带动， 如能尽早及时行CRRT纠正电解质、酸碱平衡，维持内环境稳定，可能增加抢救成功率，延长患者生存时间。