长春和美妇科医院患者健康体检表

长春和美妇科医院患者健康体检 长春和美妇科医院患者健康体检表 姓名: 编号??-????? 体检日 年 月 日 责任医生 期 内容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸症 困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊 16手脚麻木17尿急18尿痛 状 ?/?/?/?/?/?/?/一 体 温 ? 脉 率 ?次/?/分钟/? 呼吸频率 次/分钟 血 压 / 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 般 身 高 cm 体 重 mmHg k g 腰 围 cm 营养状况 状 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4? 况 体育锻炼 每次锻炼时不锻炼 分钟 坚持锻炼时年 间 锻炼方式 间 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜?/?/? 生 吸烟状况油 6嗜糖 1从不吸烟 2已戒烟 3? 吸烟情况 日吸烟量 平均吸烟 支 活 开始吸烟年岁 戒烟年龄 岁 方 龄 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 日饮酒量 平均 两 式 饮酒情况 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: ? 是否戒酒 开始饮酒年岁 岁近一年内是 否曾1? 龄 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3醉酒红酒 4黄酒 ?是/? 职业暴露 1无 2有(具体职业 从业时间? ,其他 年) 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 2? 情 况 ? 否口 腔 毒物种类 化学品 防护措施1无 脏 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? ? 2有 视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 器 听 力 1听见 2听不清或右眼无法听见 ) ? ? 毒 物 防护措施1无 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 运动功能 ? 功 2有 作 皮 肤 1正常2 潮红3苍白 4发绀5黄染 6色素? 查 能 射 线 防护措施1无 巩 膜 1 沉着正常7 其他2 黄染 3 充血 4其他 ? 2有 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 体 桶状胸:1否 2是 ? 肺 呼吸音:1正常 2异常 ? 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分钟 心律:1齐 2? 心 脏 不齐 3绝对不齐 压痛:1无 2有 ? 腹 部 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 杂音:1无 2有 包块:1无 2有 ? 足背动脉搏动 1?未触及 2触及双侧对称3触及左侧弱或消失‎‎4? 1触及右侧未及异常弱或消失 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 肛门指诊* 肝大:1无 2有 ? ? 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 乳 腺* 1未见异常?/?/? /?2异常 脾大:1无 2有 ? 外阴* ? 1未见异常 2异常 阴道* 妇移动性浊音:1无 2有 ? 1未见异常? 2异常 宫颈* 科 1未见异常? 2异常 宫体* ? 1未见异常 2异常 附件* 空腹血糖* _________________mmol/L ?或 ___________________m 血常规* 血红蛋白g/dL __________g/L 白细胞___________/L 血小 尿常规* 板___________/L 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿 大便潜血* 1潜阴性血____ 2_____阳性 __ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L ? 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 辅 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μ总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* mol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 乙肝表面抗原1阴性 2阳性 ? 助 血清低密度脂蛋白胆固‎‎醇 mmol/L * 心电图* 1正常 2异常 ? 检 胸部X线片 *1正常 2异常 ? 血清高密度脂蛋白胆固‎‎醇 mmol/L B 超* 1正常 2异常 ? 查 宫颈涂片* 1正常 2异常 ? 入/出院日期 原 因 医疗机构名病案号 / 住院史 称 住院/ 治疗建/撤床日期 原 因 医疗机构名病案号 家 庭 情况 称 病床史 / 服药依从性 药物名称 用法 用量 用药时间 主要1 / 用药 1规律 2间断 32 不服药 3 情况 4 1体检无异常 2有异常 ? 异常1 健康 异常2 异常3 1定期随访 危险因素控制: ?/?/健 ?/?/?/? 2纳入慢性病患者健康‎‎管理 异常4 康 1戒烟 2健康饮酒 3饮3建议复查 指 食 4锻炼 4建议转诊 导 5减体重(目 标 ) 6建议疫苗接种 ?/?/?/? 填表说明 生活方式 7其他 1( 体育锻炼:指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必 须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况:“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 饮酒情况:“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 2(脏器功能 视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外)，判断被检查者听力状况。 运动功能:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 3(查体:如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。 足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺:主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科:外阴 记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)，如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物，记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 4(辅助检查:该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖:老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“,”，阳性根据检查结果填写“，”、“，，”、“，，，”或“，，，，”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。 5(现存主要健康问:指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 6(住院治疗情况:指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 7(主要用药情况:对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名(通用名)而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不