西医诊断学

西医诊断学 第一单元 症状学 热型 1、稽留热:体温持续于39,40以上，24小时波动范围,1度见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒 2、弛张热:体温在39以上，24小时温差,2度。见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症 、间歇热:高热期与无热期交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎 3 4、回归热:体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常见于回归热，霍奇金病，周期热 5、波状热:体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常见于布鲁菌病 6、不规则热:见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎 第三单元 检体诊断 1、伤寒可见面容为:无欲貌 2、核黄素缺乏可见:地图舌 3、颈静脉搏动见于:二尖瓣关闭不全 4、可引起颈静脉怒张的疾病:右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻;心包积液。 5、肺实变最早出现的体征:支气管语音 6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊:舒张期杂音 7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于:支脉导管未闭。 8、心脏的绝对浊音界是:右心室 9、第二心音产生的机理主要是:两个半月瓣关闭时的震动。 10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位:左侧卧位 11、中枢性瘫痪可出现:病理反射消失 12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理:血流加速 13、肺动脉高压:第二心音分裂多见 14、左心功能不全:舒张期奔马律多见 15、洋地黄中毒的心律失常是:频发或多源性室早 16、洋地黄量不足的心律失常是:心房纤颤快速心室率 17、二、三尖瓣关闭不同步可致:第一心音分裂 18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致:第二心音分裂 19、右心功能不全可出现:点头运动 20、风心病二尖瓣狭窄可出现:二尖瓣开放拍击音 心脏: 周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等 1、二尖瓣狭窄:二尖瓣面容，心尖搏动向左移，心尖部触及舒张期震颤; 心浊音界早期稍向左，以后向右扩大，心腰膨出，呈梨形; 心尖部S1亢进，舒张期隆隆样杂音，可伴开瓣音，P2亢进; 2、二尖瓣关闭不全:心尖搏动向左下移位，常呈抬举性;心尖部S1减弱，心尖部有3/6级或以上较粗糙的吹风样全收缩期杂音，范围广泛，常向左腋下及左肩胛下角传导。 、主动脉瓣狭窄:心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区收缩期震颤;心尖部S1减弱，A2减弱或消失，3 可听到高调、粗糙的递增,递减型收缩期杂音，向颈部传导。 4、主动脉瓣关闭不全:颜面较苍白，颈动脉搏动明显，心尖搏动向左下移位且范围较广，呈抬举性，可见点头运动及毛细血管搏动征; 有水冲脉;心腰明显呈靴形;心尖部S1减弱，A2减弱或消失，主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型舒张期杂音，可向心尖部传导。 第四单元 实验室诊断 一、血常规 (一)红细胞与血红蛋白 1、减少――贫血2、绝对性增多――真性红细胞增多症 (二)白细胞 中性粒0.5,0.7;嗜酸粒0.005,0.05;嗜碱粒0,0.1; 淋巴0.2,0.4;单核0.03,0.08 1、中性粒 (1)增多:感染;严重组织损伤;急性大出血、溶血;中毒(酮症酸中毒)，类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。 异常增生性粒细胞增多――多见于急慢性粒细胞性白血病、骨髓增殖性疾病等。 (2)减少:病毒感染;伤寒、疟疾;再障贫，粒细胞缺乏症及恶性组织细胞病;X线及放射性核等;自身免疫性疾病(红斑疮);脾亢(肝硬化、班替综合征)。 (3)核象:核左移――感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤核右移(常伴白细胞减少)――骨骼造血功能减退或缺乏造血物质(巨幼贫，恶性贫血) 2、嗜酸粒 (1)增多:变态反应性疾病(支气管哮喘、药物过敏、皮肤病) 寄生虫病;血液病(慢粒白血病、嗜酸粒细胞白血病) (2)减少:伤寒、副伤寒、应激状态 3、嗜碱粒 增多:慢性粒细胞白血病 4、淋巴细胞 (1)增多:病毒感染性疾病(麻疹，风疹，水痘，流行性腮腺炎，传染性单核细胞增多症);杆菌感染(结核，百日咳) 某些血液病急性传染病的恢复期 (2)减少:应用激素、烷化剂，接触放射线，免疫缺陷性疾病 5、单核细胞 增多:生理性; 某些感染(感染性心内膜炎，活动性结核病，疟疾及急性感染的恢复期);某些血液病(单核细胞白血病) (三)网织红细胞 成人:0.005,0.015，绝对值24,84;新生儿:0.03,0.06 1、增多:示骨髓红细胞系增生旺盛(溶血性贫血，急性失血性贫血) 2、减少:表示骨髓造血功能减低(再障贫，白血病) 意义:贫血疗效观察;骨髓造血功能状态。 (四)红细胞沉降率(血沉) 1、生理性:妇女月经期，妊娠，老年人 2、病理性: 1)各种炎症(细菌性急性炎症，风湿热，结核病活动) (2)损伤及坏死，心梗 (3)恶性肿瘤 (4)各种原( 因导致的高球蛋白血症(多发性骨髓瘤，感染性心内膜炎，系统性红斑狼疮，肾炎，肝硬化) (5)贫血 二、骨髓检查 判断骨髓增生程度的主要标准:成熟红细胞/有核细胞 血涂片发现大量原始细胞，提示:急性白血病 骨髓增生程度低下的疾病:再障贫(外周血涂片幼稚细胞) 三、血小板 1、减少:再障，急性白血病，原发性血小板减少性紫癜，脾亢 2、增多:反应性:脾摘除术后，急性大失血及溶血之后。 原发性:真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，慢性粒细胞性白血病 四、肝脏病检查 1、转氨酶 ALT是反映肝的最敏感指标 (1)肝病:急性病毒性肝炎:ALT与AST均??，以ALT升高明显 慢性病毒性肝炎:轻度上升或正常 肝硬化(终末期):正常或降低 肝内外胆法淤积:正常或轻度上升 (2)心梗:6,8小时 AST增高 2、碱性磷酸酶(ALP) 增高:胆道阻塞急慢性肝炎肝胆系统以外疾病(纤维性骨炎，佝偻病，骨软化症，成骨细胞瘤) 3、Υ-谷氨酰转移酶(Υ-GT) 增高:肝癌;胆道阻塞;肝病(急性肝炎，急慢性酒精肝) 4、乳酸脱氢酶(LDH) 增高:肝病(急性肝炎和中度慢性肝炎，转移性肝癌)急性心梗;溶血性疾病，恶性肿瘤，白血病 五、肾功能 (一)肾小球功能 1、血清尿素氮(BUN) 3.2,7.1mmol/l 意义:反映肾小球滤过功能。但不是肾功能损害的特异性指标 2、血肌酐(Cr) 88,177 意义:反映肾小球的滤过功能。 3、内生肌酐清除率(Ccr) 80,120 意义:判断肾小球损害的敏感指标。 (二)肾小管功能 1 反映肾功能受损程度的指标――低比重尿 2、血浆二氧化碳结合力 22,31 降低:代谢性酸中毒;呼吸性碱中毒 增高:呼吸性酸中毒;代谢性碱中毒 六、生化检查 血清总胆固醇(TC) 2.9,6.0 血清甘油三酯(TG) 男0.44,1.76;女0.39,1.49 血钾 3.5,5.1 血钠 136,146 血氯 98,106 血钙 2.25,2.75 七、免疫学检查 (一)免疫球蛋白 IgM单独明显增高――巨球蛋白血症 (二)补体C3 增高:各种急性炎症，传染病早期，某些恶性肿瘤(肝癌) 减低――可作为肾脏病诊断与鉴别的诊断依据 (三)感染免疫检测 1、抗链O (ASO)增高:提示曾有溶血性链球菌感染。不一定是近期感染的指标 2、伤寒与副伤寒检查，早期诊断――酶联免疫吸附试验 (四)自身抗体检测 类风湿固子(RF)检查 ――可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价 (五)肿瘤标志物检测 1、血清甲胎蛋白(AFP)测定 (1)原发性肝癌――AFP是诊断肝癌最特异的标志物 (2)病毒性肝炎、肝硬化:重型肝炎若见AFP增高，提示坏死的肝细胞再生。反之，提示肝细胞大量坏死。 3)妊娠:异常升高可能为胎儿神经管畸形 ( 2、癌胚抗原(CEA) (1)消化器官癌症的诊断 (2)鉴别原发性和转移性肝癌 转移性升高 八、尿液检查 (一)颜色和透明度 1、血尿――泌尿系炎症、结核、结石、肿瘤及出血性疾病 2、血红蛋白尿(酱油色)――蚕豆病、阵皮性睡眠性血红蛋白尿、血型不合的输血反应及恶性疟疾 3、深黄色(胆红素尿)――肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸 4、乳糜尿(乳白色)――丝虫病 5、脓尿和菌尿――泌尿系感染(肾盂肾炎、膀胱炎) 6、盐类结晶尿 (二)比重――取决于肾小管的浓缩稀释功能 增高――急性肾小球肾炎，糖尿病，蛋白尿，失水 减低――尿崩症，慢性肾小球肾炎，急性肾衰，肾小管间质病 固定(等张尿),肾实质严重损害 (三)蛋白尿 肾脏疾病，继发性肾损害(糖尿病肾病，狼疮肾);肾外疾病(发热、高血压、妊娠、中毒、心功能不全) (四)管型 1、透明管型――肾实质病 2、细胞管型，红细胞管型――肾小球疾病 白细胞管型――肾实质有活动性感染(肾盂肾炎、间质性肾炎) 肾小管上皮细胞管型――肾小管有病变。 3、颗粒管型――慢性肾小球肾炎晚期，肾盂肾炎，肾小管损伤 4、脂肪管型――肾病综合征，慢性肾小球肾炎急性发作，中毒性肾病 5、蜡样管型――慢性肾小球肾炎晚期，慢性肾衰，肾淀粉样变 九、粪便 水样或粥样稀便――感染性或非感染性腹泻， 米泔样便――霍乱，鲜血便――肠道下段出血(痔疮，肛裂) ，柏油样便――上消化道出血 ，灰白色便――阻塞性黄疸 ，细条状便――直肠癌 ，绿色粪便――消化不良 。 十、痰液 红色或红棕色――肺结核， 支氯管扩张，肺癌 粉红色泡沫痰――急性肺水肿， 铁锈色痰――肺炎链球菌肺炎， 肺梗死 棕褐色痰――肺阿米巴脓肿， 黄色脓性痰――呼吸系统有化脓性感染 ， 黑色痰――矽肺 第五单元 心电图诊断 一、常规导联 aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室 ，V1、V2反映右心室的电位变化 V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化 ，V5、V6反映左心室的电位变化 二、正常心电图 正常心电轴:0,+90之间 心电轴轻中度右偏:婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大 心电轴显蓍右偏:右室肥大，左束支后分支传导阻滞 电轴轻中度左偏:妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大 电轴显著左偏:左室肥大，左束支前分支传导阻滞 三、心房肥大 (一)右心房肥大 1、P波高尖，电压,0.25mV，在II、III、aVF导联最突出 2、V1导联上，P波前部高尖 (二)左心房肥大 1、P波增宽,0.11s，常呈前低后高的双峰型(I、II、aVL) 2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽 (三)双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波 四、心室肥大 (一)左室肥大 、左室电压增高:RV5,2.5或RV5+SV1,3.5(女),4.0(男) 1 2、心电轴左偏 3、QRS波群时间延长:达0.1,0.11s 4、在以R波这主的导联中，ST段下移,0.05，T波低平、双向或倒置 (二)右室肥大 1、QRS波群电压改变:RV1,1.0，RV1+SV5,1.2，RaVR,0.5 2、QRS波群形态改变 3、心电轴右偏 4、QRS波群时间并不延长 5、V1或V3 R等右胸导联S,T段下移,0.05，T波低平、双向或倒置 五、心梗 1、缺血型T波改变:两支对称的尖深倒置T波 2、损伤型ST段移位:S,T段抬高 3、坏死型Q波改变 六、心绞痛 1、典型:S,T段水平型或下垂型压低,0.1，T波倒置低平或双向 2、变异型:S,T段抬高，常伴T波高耸，对导联同表现为S,T段压低 七、慢性冠状动脉供血不足 1、S,T段压低(除aVR导联):水平型、下垂型ST段下移 2、T波改变:低平、双向或倒置 八、心律失常 (一)早搏 1、室早:提早出现的QRS,T波群，宽大畸形;T波与QRS波群主波方向相反;有完全性代偿间歇 2、房早:提早出现的房性P’波，形态与P波不同;P’,R新时期,0.12;房性P波后有正常形态的QRS;房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。 3、交界性早搏:提早出现的QRS，形态基本正常;其前或后可有逆行P’波;常有完全性代偿间歇。 (二)异位性心动过速 1、阵发性室上性心速:频率快，节律规则 2、室性心速:R,R相等，室律可略有不齐;QRS波畸形、增宽，时间延长，T波方向与QRS主波方向相反;P 与QRS无固定关系 (三)房颤 1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波; 2、R,R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则; 3、QRS形态一般与正常窦性相同。 (四)室扑:一过性。QRS,T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。 (五)室颤:QRS,T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。 (六)房室传导阻滞 1、I度房室传导阻滞:窦性P波之后均伴随QRS波P,R新时期延长 ,0.21(老年人,0.22) 2、II度房室传导阻滞 II度I型:P波规律出现;P,R间期呈进行性延长 II度II型:P波规律出现;QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。 3、III度房室传导阻滞 P波与QRS波无固定关系，P,P与R,R间距各有其固定的规律性，心房率,心室率，即P波频率高于QRS波频率 QRS波形态正常或宽大畸形。 第六单元 影像诊断 一、基础:X线摄影检查主要应用:X线的感光效应 X线透视检查主要应用:X线的荧光效应二、肺与纵隔，胸部肿块的平片检查:胸部正侧位片 正常胸膜X线表现:不显影。肺纹理主要成分:肺动脉和肺静脉分支。肺门阴影的主要组成部分:肺动脉、肺静脉和支气管 1、慢性支气管炎:肺纹理增多增粗、扭曲，有时可见肺间质纤维化的网状阴影。常见并发症:肺气肿 2、支气管扩张――用支气管造影可确定其类型和部位。 、肺炎 3 (1)大叶性肺炎:典型X线表现是在实变期。 (2)支气管肺炎:(渗出)两肺下野的中内带肺纹理增粗，有散在多数密度不均匀的边界模糊的小斑片状致密阴影。小儿表现为两肺中下部内、外带，沿肺纹理分布的病变。 (3)间质性肺炎:以中下肺野肺纹理增粗模糊 4、肺结核 (1)原发型(I型):原发病灶，淋巴管炎及肺门淋巴结炎组成的哑铃状影――原发综合征 早期为渗出性病变。 (2)血行播散型(II型):急性粟粒型:两肺广泛而均匀的粟粒样阴影，边界清楚。亚急性或慢性血行播散型:病灶数目较多，大小不等，新旧不一。 (3)浸润型:病变大多在肺尖或锁骨下区，很快干酪化。 (4)胸膜炎:干性结胸:无异常表现或有膈肌运动受限 渗出性结胸:多为一侧 5、原发性支气管肺癌 X线:在相应部位反复发作、吸收缓慢的炎性实变。 CT:中央型:支气管腔狭窄;肺门肿块;侵犯纵隔;纵隔淋巴结转移。(最早出现的征象――肺门阴影增浓) 周围型:肿块边缘可有分叶，伴或无毛刺，密度均匀。(肿瘤发生在肺段以下细支气管) 三、心脏与大血管 (一)基础，观察主动脉全貌的位置:左前斜位。 心包积液的最佳投照位置:心脏立、卧位像 肺门截断征见于――肺动脉高压 在正常胸部正位片上 组成老年人右心缘上部的是:升主动脉 组成青年儿童右心缘上部的是:上腔静脉 在后前位片上右心缘的下部是:右心房 在心脏左前斜位片上右心缘的下部是:右心室 (二)病变 1、左室增大:左心室段延长、圆隆并向左扩展;左前斜位，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位，在心脏后下缘明显凸出;左侧位，心后间隙变窄甚至消失，心后下缘的食管前间隙消失。 2、右室增大:心脏呈二尖瓣型;心腰变为平直或膨起;右前斜位，左心室段前缘呈弧形前突，心前间隙变窄。 3、左心房增大:食管受压向后移位;心右缘双弧影，心底部双心房影; 心左缘可见左心耳突出。早期增大的观察 位置:右前斜位像左前斜位:心后缘上段向上增大，左主支气管抬高，气管分叉角度增大。 4、缩窄型心包炎:心包钙化 四、消化系统 (一)基础 食管静脉曲张最常用的X线方法:食管吞钡造影 口服胆囊造影的造影剂:碘番酸 静脉胆道造影的造影剂:30%或50%胆影葡胺 消化道X线诊断目前常用的最佳方法:钡剂双重对比造影 (二)疾病 1、食管癌:粘膜皱襞消失、中断、破坏，形成表面杂乱不规则影像;管腔狭窄;月初八内充盈缺损。 2、胃溃疡:龛影，多见于胃小弯、胃窦部。 3、十二指肠溃疡:多见于球部;激惹征 4、胃癌:充盈缺损;龛影。好发于胃窦部幽门前区。 5、溃疡性结肠炎:多见于远侧结肠(如直肠和乙状结肠)结肠有痉挛，可见向心性狭窄，肠袋变浅，肠壁见小毛 刺状凸出龛影。 6、结肠癌:结肠局限性不规则充盈缺损，结肠袋消失，管腔变窄，与正常肠壁分界清楚。好发于直肠和乙状结肠。 五、泌尿系统 (一)基础 观察肾的分泌排泄功能的检查:静脉肾盂造影 静脉肾盂造影合用的造影剂:60%或76%的泛影葡胺 泌尿系统结石首选的检查:腹平片 (二)疾病 1、慢性肾盂肾炎:肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾。 2、肾癌:肾轮廓局限性外突。 3、肾结核:自截肾 六、骨与关节 X线平片不能显示正常骨骼的:骨膜 X线透视仅用于:骨髓炎 小儿骨骼的X线特征:骨端 Colle’s骨折是指:桡骨远端骨折 退行性骨关节病早期病变在:关节软骨 骨肉瘤好发于:长骨干骺端 骨巨细胞瘤好发于:长骨骨端 骨软骨瘤好发于:长骨干骺端 掌骨趾骨骨折需拍:正斜位片 类风湿性关节炎周围型需拍:双手正位片包括腕关节 (一)关节病变的基本X线表现:关节肿胀，关节破坏，关节退行性变，关节骨性强直及关节脱位。 (二)疾病 1、骨质疏松:骨质密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，网状结构空隙增大，骨皮质变薄。 2、骨质软化:骨密度减低，骨小梁稀疏、粗糙，长骨弯曲变形 3、骨质破坏:局部骨密度减低。发生在骨松质时，骨小梁模糊和消失;发生在骨皮质时，骨皮质缺损或完全消失。 4、脊椎结核:椎旁冷脓肿 5、急性化脓性骨髓炎:出现在发病2周后。骨质破坏。病变区骨膜反应重 6、骨肉瘤:多见于长骨的干骺端。有瘤骨形成。表现疼痛肿块。