著名医生：医改在目前没有成功的可能

著名医生：医改在目前没有成功的可能 著名医生:医改在目前没有成功的可能 我以一个医生的观点谈谈有关医改的看法。我曾经在瑞士、英国和美国生活过，对这几个国家的医疗模式都有些了解，加上我在国内大、中城市、大小医院工作的经历，尤其是与基层医务人员的接触，我觉得我有必要把我对医改的想法说出来，让大家了解一下一线医务人员的观点。 我个人认为，医改在目前没有成功的可能，不再恶化就不错了。或许诸位或者诸位的子女将来有做大事的，能把这个事情做好，我也感到很欣慰。 首先谈为什么要医改,大家可能说要改变“看病难”、“看病贵”的问题，其实这是个伪命题。如果根据这个思路去改，别说1-2届政府，就是100届政府也无法完成，因为人对生命的渴求是无限的，对舒适的生活的追求也是无限的，永无停止之日，活到100岁还想活200岁，永无尽头。这样，医生、护士的数量、医院的数量都无法赶上人均寿命的增长以及对健康舒适生活的追求。 所以我认为医改的目的，应该是改变以下几个问题: 首先要改变几个混乱，调动医务人员的积极性，花最少的钱，活得更好，死得更有尊严。因此，改之前要明白问题在哪里才好着手。依我看目前存在三个混乱: 1、医学教育学制混乱。表现为5、6、7、8、9、10、11年制同时存在。这个问题主要在教育部，跟卫计委一点关系都没有，但其后果却是卫计委在买单，所有学子在买单。这个问题可以写篇学术论文，今天就不展开了。 2、医生评价标准混乱。医师是一种专业人员(professional)，与律师、会计师、师一样，不是学术性的(academic)，不同于大学教授或者科研院所的科学家，他们才是学术性的。但在使用、定职称、晋升、工资等方面，却几乎全是靠学历、课题、论文来衡定的，医学技术反而不重要。套用科学家的标准来衡定医生的好坏，结果就只有混乱。这个问题涉及到教育部及各高校、劳动人事部、卫计委等。 3、办医主题混乱。以前是多部委办医，现在稍好，但大学附属医院(教育部)、地方政府、军队、武警还是混乱的根源，许多部队医院还有私人承包的医院或科室，公安、民政、司法等部门还分别有自己主管或主办的精神病院、康复医院和监狱医院。这个问题10年前很混乱，实施属地化管理后，已经好多了。但仍然不仅涉及到4-5个部委，而且还涉及到军队和武警，以及公安、司法、民政等，所以还是比较混乱的。 行业管理中的最大问题:一是对医师的自由执业权管控过死，二是对医疗行业的价格管控过死。这是医改走进死胡同的根本原因。但这又是绕不过去的坎，什么时候解决‎‎，什么时候政府就可以解放自己。但目前政府没有丝毫解放自己的迹象。由于政府不想解决这两个问题，所以医改的所有讨论，最后都归零。 朱镕基总理时期为医改定下的调子是“低保障、广覆盖”，在改的过程中，也就是在温家宝总理主政时期要求体现医疗行业的公益性。方向都是对的，但忽略了两个基本问题: 1、什么是公益，哪些项目是公益,比如美容显然不是公益，不孕不育也不是公益，在西方这都是要患者自己买单的。但国家并没有明确规定说，哪些项目是公益，需要国家包下来。 2、忽略了经过改革开放30年后，社会财富产生了极大的不平衡。富人很富，没有保险都可以跑到医疗费最贵的美国去看病;穷人很穷，相当多的人付不起最基本的新农合基金。在这种基础上，要求全民获得均衡的医疗服务，显然是做不到的，也是不现实的。 医改过程中有两个典型的思路，显然都错了: 1 1、文革思路表现为“以前赤脚医师”时代如何如何，以为招一批人，学几天医就可以做医师(如所谓的专科毕业后的助理执业医师)的人，这种人以外行居多，尤其是那些文化不高，缺乏独立思考能力或者对医疗行业不懂的人居多，但危险的是有相当一批领导也有类似的思维方式，在西部尤其明显。 2、计划经济学派认为控制价格就可以少出钱多看病。这部分人尤其以国家发改委价格司、各级政府发改委属下的物价局为典型，人数很少，但权力极大。这两种思维都是医改道路上典型的误区，都增加了改革的成本。在学术界都有自己的代理人，但这些人没有一个有医学背景。 医改涉及到国计民生，以为全民讨论后就可以找到治国良策，其实是“懒政”。前几轮医改几乎听不到医疗行业临床一线人员的心声。不是我们不发声，而是我们的声音根本就不被重视，受到压制。 把医师当成改革的对象，结果南辕北辙。现在大家都发现医改错了，但又不愿意认错，结果搞得很狼狈，似乎下不得台。比如，无论哪种医疗体制，无论是美国自由经济体制下的全科医师，还是半计划经济体制下的瑞士、德国的全科医师、或者英国体制下的全科医师，其诊所都是盈亏自负，但我们反而改回到地方政府“全包”的老路上去，这就是倒退。另外， 一个600万人的行业，竟然找不到一个人去当部长，岂不是咄咄怪事,难道这600万人中没有一个德才兼备的执政党党员, 医学是不是科学,我的回答是:曾经不是，但是现在越来越是。30年前，医学还以经验为主，老医师的患者多。现在诊断和治疗都进入到了分子阶段。诊断方法如PET-CT，药物研究如药物的分子设计(moleculardesign)等，都已经进入到了分子时代。循证医学已成为临床医学的主流，这时候经验已经不再是主流的时候，医学就进入到了“科学”时代，医学就不再是一门经验或技术，而是一门科学，是“medicalscience”。科学的问题应该通过科学家，至少要通过科学的决策方式来解决。全民讨论式的乱哄哄的发言也好，很多外行提出的所谓的医改也好，其实与文革的大字报无异。似乎顺从了民意，实际上在大数据时代，不讲究数据的决策，一点民意的影子都没有。 以上问题是我在某民主党派“医改问题座谈‎‎会”上的发言提纲。会上，不少人从其它角度谈医疗中的问题，发现都是低价惹的祸。目前的有些医疗项目价格低到无法相信的程度。价格过低导致的最大问题是浪费。会前我做了下功课，发现几乎所有妇科患者术前都看过4-6次门诊，有个老太拖了15年才来手术，平均大约看过5次门诊，其实看一次就够了。会上一社区卫生中心主任了他们的数据，说去年社区居民在社区门诊人均看了10次门诊，还不包括在社区外的医院的就诊次数。如此医改，把患者的就诊程序越改越难，就诊次数越改越多的改革，我看不改还好得多。某大型医院院长说他们医院的妇科病人平均住院天数不足8天，本来想说做得好，我说，抱歉，你们医院至少有40%病人不需要住院，还是80%的住院天数可以省去。为了不刺激同行，我说了下我自己的数据:平均住院天数不足5天。这个数据看起来很好，但还是很有潜力可挖的。因为按照美国的标准，我们现在90%的病人不需要住院。比如在美国，子宫切除术后留院观察6小时就可以回家。但德国为了安全，规定必须住院48小时才可以回家。即使按德国的模式做，我们的医院也多了，住院时间过长。 关于医改的阻力，我说了三点: 1、最大的阻力是政府。大家听了哄堂大笑，等我把话说完，一个也笑不出来了; 2、是流通领域已经市场化、集团化。某些利益集团为了自身利益，拼命反对; 3、是大型医疗集团，尤其是三甲医院、三甲医院集团和三甲医院的专家。有些人对此也笑了，但很快就发现笑不出来了。(后两个问题我以后再谈。) 为什么说政府是医改的最大阻力,以2013年我国国民生产总值是568845亿元为例，按 2 照美国的医疗行业占GDP的17.5%计算，我国应支付99547.875亿(虚拟数字)用于医疗行业;根据卫计委公布的数据，2013年我国总体卫生费用支出为31661.5亿元。其中，政府支出9521.4亿元，占实际支出的30.1%;社会卫生支出11413.4亿元，占36.0%;个人卫生支出10726.8亿元，占33.9%(引自2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会)。全部卫生总费用占GDP百分比为5.57%。将这个数据与美国比，目前的机制国家节约了近6.8万亿元。而这些所谓节约的费用是什么,就是政府的开支，就是医务人员应该得到的劳动所得。如果按西欧国家中占比最低的12%进行比较，我国2013年应支付额大约也在68261亿元(虚拟数)，也就是说，国家在这个过程中节约了3.7万亿元。这样一比较，谁敢说，国家不是医疗行业低价格的最大获得者,除了国家，我还不知道谁获得了更多的利益。所以，国家实际上没有一丁点儿的动力，来改变目前的状况。 国家把医疗价格做低的唯一途径就是发改委价格司，并通过各级发改委的价格办公室或者物价局制定价格，人为的压低医疗行业的服务价格。很多人以为我国自14大确定市场经济以来，已经是市场定价了。 其实，目前的医疗行业的定价才是计划经济的最大遗留物。这个价格司的使命，是目前所有医疗行业弊端丛生的根源。如果这个问题不解决，所有的医疗行业的问题，都无法得到解决。李克强总理对价格在改革中的作用做了很精辟的阐述，也讲述了目前的医疗行业服务价格过低，低到他都不相信的地步。这两个问题大家自己可以在网上查一下。但是一旦落实到具体问题具体的时候，集体沉默就是所有政府官员的不二选择。如果国家不是医改的最大阻力，为什么不取消发改委对医疗行业的定价权呢, 3