半夏泻心汤刍议

半夏泻心汤刍议 半夏泻心汤刍议 方剂研究 半夏泻心汤刍议 鲁美君 (黑龙江中医药大学,黑龙江哈尔滨150040) ACMP.Aug,2OO6,Vo1.34,No.4 摘要:半夏泻心汤是教学的重点之一,也是临床应用较多的方剂.但历代医家 对此方的认识不尽 一 致.本文对其病机,方药配伍和临床应用等几方面进行探讨,希望对《伤寒论》教学 和其临床应用能有 所帮助. 关键词:半夏泻心汤;《伤寒论》;病机;方药配伍 中图分类号:R289.5文献标识码:A文章编号:1002—2392(2006)o4—0054—02 半夏泻心汤是中医学着名的方剂之一,历代医家 对此方的认识不尽一致,尤其对其病机的看法众说纷 纭,为了能更好地运用此方,对其病机,方药配伍和临 床应用等方面进行探讨是有益的. l半夏泻心汤证的病机 半夏泻心汤源于《伤寒论》原文149条:"伤寒五六 日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在 者,后与柴胡汤.此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却 发热汗出而解.若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷 胸汤主之.但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜 半夏泻心汤."《金匮要略》日:"呕而肠鸣,心下痞者,半 夏泻心汤主之."清代医家柯韵柏在《伤寒来苏集》中提 出"寒热之气互结"观点之后,后世医家对半夏泻心汤 的病机大多没有脱离柯氏之说,现行的高等中医院校 《方剂学》,《伤寒论》及《金匮要略》教材也持这种观点. 所谓的"寒热互结",是"寒邪"与"热邪",相互搏结 在一起.寒邪与热邪侵袭人体均会引起相应的病理变 化和症状,人体内在功能失调也会产生或寒或热的病 理改变,进而现出相应的寒热症状,可以有寒热错杂 相见的情况,比如上热下寒,上寒下热,表寒内热,表热 内寒等,在《伤寒论》中相关的论述也很多.但这种寒 热并存是寒邪与热邪分别存在于火体的不同的脏腑, 不同的位置以及不同的层次.寒邪与热邪的性质是完 全相反的,各有自己相应的病机及症状表现,因而同在 心下胃脘,寒邪与热邪是不可能同时存在的,而且其临 床表现也很难表述.因此,我们认为,"寒热互结"之说 是不妥当的,再以"寒热互结"来表述半夏泻心汤证的 病机更是让人难以理解. 收稿日期12005—12—28 作者简介:鲁美君(1975一)女,黑龙江宾县人,硕士研究生,在读博士.从 事'伤寒论)教学工作. 有关半夏泻心汤证之病机,历代医家观点不一,归 纳起来主要有以下几种观点:(1)寒热互结:以清代医 家柯琴为代表,认为半夏泻心汤是"寒热之气互结心 下"所致.(2)寒热错杂,痰饮内生:刘氏Ll认为脾胃阴 阳不和,升降失序,中焦之气痞塞,寒热错杂,痰饮内 生.(3)胃虚有热:金代医家成无已是第一位注解《伤 寒论》的医家,他在《伤寒明理论》中云半夏泻心汤证为 "胃气空虚,客气上逆",认为半夏泻心汤具有使"痞消 热已"之功能.从成氏的论述中可以看出,半夏泻心汤 证的发生与"胃虚"及热邪有关.清代医家王旭高也认 为张仲景诸泻心汤的功效"总不离乎开结,导热,益 胃"L2.(4)热挟水饮:持这类观点的医家认为半夏泻 心汤病证是由于热邪与水饮相互搏结于心下所致.如 清代医家程应施认为半夏泻心汤是"热邪挟水饮,尚未 成实"L3.日本人奥田谦藏在《伤寒论阶梯》中也认为 本方是"热邪挟水邪结于心下".(5)痰涎为病:清代医 家秦之祯《伤寒大白》认为张仲景半夏泻心汤等诸泻心 汤病证"皆是痰饮作祸".喻嘉言也认为"诸泻心汤原 以涤饮"L4.(6)胃热肠寒:有些医家认为半夏泻心汤 证是由于"胃热肠寒"所致,如郭子光《伤寒论汤证新 编》认为半夏泻心汤的基本病理是"胃热肠寒,虚实挟 杂".近代名医刘渡舟也认为半夏泻心汤具有"清上温 下"的作用L5.(7)湿热为病:清代医家汪琥《伤寒论辨 证广注》认为半夏泻心汤是治疗"湿热不调,虚实相伴 之痞"的方剂.李氏L6认为,痞不同于胃虚气胀,除胀 满外,还具"重闷"感,此为湿浊阻滞之征,因此指出其 病机为脾阳虚寒,兼夹胃肠湿热之邪,结聚中焦,拒闭 成痞.当代着名中医专家任应秋也认为本方病证是 "湿热兼虚".综观古人论述,笔者认为半夏泻心汤的 病机以汪琥,任应秋的见解较为恰当,其发病关键在于 脾胃不和,气机阻滞,湿浊(热)聚于中焦. 2半夏泻心汤的配伍 半夏泻心汤由半夏半升,黄芩,干姜,人参,炙甘草 中医药2006年第34卷第4期 各三两,黄连一两,大枣十二枚组成.是一首集辛开苦 降,寒热补泻于一体的方剂.因其药味有寒,热,平之 差别,药用有补,泻,和之不同,所以历代医家对其配伍 法度也有着不同的认识.笔者认为,半夏泻心汤寒热 并用,但寒热药物并用的目的是清热燥湿,振奋功能以 运化湿浊,不能因其寒热药物并用,就推导其病机为 "寒热之气互结".其实,在张仲景《伤寒论》,《金匮要 略》中寒热药物并用的方剂甚多,如黄连汤,干姜黄芩 黄连人参汤等,但这些方证的病机绝非是寒热之邪互 结.基于我们对本方病机的认识认为方名泻心,言其 可输泻心下之痞,而心下之痞,是由于脾胃不和,气机 阻滞,湿浊壅聚而成,所以畅达气机,清利湿热当是治 疗首务.气非辛不能散,湿浊壅聚非辛宣不能开,故行 ,该方当是以半夏,干 气开结必以辛味药物为主.因此 姜为君,取其能行能散之长;同时,给邪气以出路,又辅 以黄芩,黄连,取其味苦趋下,既可降气以导邪外出,又 有清热燥湿的作用.此外,脾胃升降失常是致病的根 源,故又用人参,大枣,炙甘草为佐使,取其益胃和中之 力,以益后天之本,恢复中焦斡旋之能.全方配伍,通 不伤正,泻不耗气,补不滞中,相互为用,最能体现仲景 用药的精当. 2.1辛开苦降半夏泻心汤配伍规律中最突出的特 点就是首次明确了辛开苦降的配伍原则.其功用,正 如叶天士所云"辛以通阳,苦以清降","苦与辛合,能降 能通".此法在该方中具体体现在半夏,干姜与黄芩, 黄连的合理配伍方面.半夏味辛性平,能行能散,有和 胃降逆,消痞开结的作用,是治疗心下痞证的首选药, 用之开痞散结尤为妥当.干姜味辛性温,《本草经》及 其他本草类专书皆未明确其开痞散结的作用,于是有 学者认为本品在方中的主要作用是温中散寒.我们认 为这种认识是不全面的.《内经》日:"辛走气,辛以散 之,散痞者必以辛为助."所以,干姜在方中的作用,是 仲景着意取其辛散力大,合半夏行气以散痞结.故方 中以半夏,干姜相须为君,以辛助辛,辛甚气烈,辟阴通 阳,药宏力专,共达畅通气机,散结开痞之效.另外,我 们认为,半夏泻心汤诸症的形成,始终与气滞和湿阻这 两类因素息息相关,心下痞的产生,正是气滞与湿浊相 互胶结的结果.其治疗,因湿浊内聚,非阳不开,而阳 性走散,以辛为最,故开通湿浊,必投以重剂辛味药物, 这一点,是普通淡渗类药物不能替代的.二药配伍,相 辅相成,可在行气开结的同时,达到开湿泄浊的效果, 使湿散结开,否极泰来,完成对心下痞硬证的初步治 ,黄连皆具苦寒性味,又皆有清肃燥湿之功, 疗.黄芩 仲景使用两者,正与其味苦性降直接相关.这是因为 气机阻滞,湿浊壅聚的心下痞证,虽可赖半夏,干姜辛 宣之力得以开散,但若不同时给邪气一外出之路,则仍 不能起到治疗的目的.所以,在开痞散结的同时,必须 配以苦泄降气燥湿之品,才能使垢浊滞气从下而泄,湿 ? 55? 浊随燥而化. 2.2补泻兼施半夏泻心汤的治疗方法则属于虚实 同治,补泻兼施的范畴,据其药物组成及药量来看,显 然是泻实大于补虚.由此可见,该方证应是虚实夹杂, 实多而虚少,以邪气盛为矛盾的主要方面.故仲景立 方,以驱邪为主,兼顾扶正.驱邪以姜,夏,芩,连辛开 苦降,燥湿化浊;同时佐以人参,甘草,大枣扶正补虚, 顾护胃气,并藉三者甘缓调中之力,监制方中大辛大苦 之品,以达辛开苦降甘调,泻不伤正,补不滞中的目的. 2.3寒热并投半夏泻心汤是一首集药性的辛热苦 寒甘平于一体的方剂,方中半夏,干姜性味相成,湿邪 内阻,久必生热,或内陷之热,与湿相合,一旦形成湿热 阻中之候,则重剂辛热,更易化燥伤津,对解除病邪尤 为不妥.叶天士云"湿热非苦辛寒不解",在该方中即 有体现,仲景用黄芩,黄连的目的,既能防患于未然,制 辛燥药物化热之势;又可救弊于已成,消除湿热内蕴中 焦之征.全方配伍,相须相制,法中寓法,最能体现仲 景组方之精妙. 2.4升降两调脾胃位于中焦,是气机升降之枢纽, 上下交通之要道,脾气升则健,胃气降则和,故《临证指 南医案》指出:"脾胃之病,虚实寒热,宜燥宜润,固当详 辨,其于升降二字,尤为紧要",半夏泻心汤正是针对这 一 原则而组成,合方用药,无不为承顺气机升降而施. 方中半夏,干姜,辛散之品,通阳升阳,助脾气以升;黄 芩,黄连,苦降之物,降气泄浊,苦辛合用,辛开苦降,则 脾升胃降.更有人参,甘草,大枣,合辛散以通阳,合苦 降以定阴,补中益胃,安定中州.诸药合用,共同恢复 脾胃对气机升降的斡旋之力,使清升浊降,如此则痞结 自开,呕利可止. 3半夏泻心汤的临床应用 半夏泻心汤在临床的应用颇多,但主要以治疗消 化系统的疾病为主.高原用本方治疗呕吐,肠炎痢疾, 胃肠道出血,口腔溃疡等均获良效】.儿科方面,赵登 科用本方治疗小儿黄疸,乳蛾,顿咳疗效显着【8】.此 外,近年来,半夏泻心汤在临床的应用更为广泛,并且 超出了原来的主治范围.如可治疗头痛,眩晕,心悸, 失眠,高血压,病毒性心肌炎等. 参考文献: [1]陈明,刘燕华,张保伟.刘渡舟伤寒临证指要[M].北京:学苑出版 社,1998. [2]清?王旭高.王旭高医书六种[M].上海:上海科学技术出版社, 1965.61. [3]清?吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1982.94. [4]清?汪昂.医方集解[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,199"#.83. [5]任应秋.病机临证[M].上海:上海科学技术出版社.1963.8. [6]李纬才.伤寒论半夏泻心汤证之研究[J].辽宁中医杂志.1990, (10):5. [7]高原.半夏泻心汤在消化系统疾患中的应用[J].现代中西医结合 杂志.2OO4,is(4):.SOIl一509. [8]赵登科.半夏泻心汤儿科运用举隅[J].江苏中医.1998.19(9):31.