气管切开护理

气管切开护理 气管切开患者术后护理 学习时间: 学习地点: 参见人员: 各种原因导致的上下呼吸道阻塞致呼吸困难者、需长期进行人工通气者常需行 管切开术，预防性气管切开作为一种极为重要的生命支持治疗手段，气管切开为紧急抢救创造了条件和争取了时间。然而这种有创性人工气道失去了正常气道温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的功能，且直接与下呼吸道相通，极易引起呼吸道并发症而加重病情，因此，保持呼吸道通畅，呼吸道管理显得尤为重要。 1.预防痰痂形成 痰液黏稠、机械通气加速呼吸道水分丢失，均易引起痰痂形成。增加室内湿度、及时吸痰、保证机体充足的液体入量等可以有效地预防痰痂形成。 2.气管内吸痰的管理 2.1 吸痰管的选择 吸痰管的选择是正确吸痰的基本保证，也是病人安全的保证。应选择质地光滑、管壁挺直、富有弹性的吸痰管。吸痰管直径不应超过气管插管或气管切开套管的1/2，以保证吸痰时的有效通气，减少低氧血症。气道内吸痰管和口腔内吸痰管要分别选择，气道内吸痰管前端应该是圆头单孔的吸痰管，口腔内吸痰管应选择圆头多孔的吸痰管。宜选择质地光滑、富有弹性的硅胶吸痰管或防静电吸痰管，长度超过插管的4 cm,5 cm。粗细宜适中，其外径小于插管内径的1/2。 2.2 吸引负压 吸痰时应掌握适宜的压力，负压过小痰液难以吸净，负压过大造成黏膜损伤。成人负压一般在10.64 kPa,15.96 kPa，婴儿吸引负压控制在7.98 kPa,10.64 kPa，痰液稀薄时可用低负压吸引。 2.3 吸痰管插入的深度 吸痰的最佳深度以气管插管或气管切开套管长度再延长1 cm或者以胸骨角上2 cm,3 cm处测量到气管插管或套管末端的长度为宜。 2.4吸痰的时机 过去常规定为2 h吸痰1次，易误伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。只有在病人有吸痰必要时再操作。如病人出现咳嗽有痰、呼吸不畅，听诊有啰音，通气机压力升高或潮气量下降、血氧饱和度下降等情况时再进行吸痰，能有效地吸出痰液，保持各种气管切开病人呼吸道的通畅。 2.5 吸痰的 在吸痰前用2%利多卡因0.5 mL,1.0 mL沿气管内壁缓慢注入，2 min,3 min后再行气道内吸痰，可减轻气道吸引时给病人带来的痛苦及不良反应。吸痰时边抽边吸，左右旋转。吸痰持续时间不可超过20秒，以免引起病人缺氧。在执行以上护理操作时应细心观察病人，以获得准确信息按需吸氧。 2.6翻身拍背:协助病人翻身，叩击背部。翻身时应将人工气囊与气道接口处固定好，以防脱开。拍背应自下而上，从边缘到中内，手成勺状，用手腕带动手，以增加人振力度，使痰脱落易于排出。 二、预防感染管理措施 1.病室环境要求 设单人病房，保持室内空气新鲜。室温18 ?,20 ?，湿度50%,70%。保持病室空气流通，减少室内空气中的细菌:每日晨间开门窗通风半小时，用消毒液擦洗地板;每晚7时用紫外线消毒 病室30-60分钟;严格控制进入病室人员，医务人员必须带口罩、帽子进入。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。 2.人工气道吸痰的感染管理 2.1?吸痰过程中严格遵守无菌操作，吸痰用物每日更换并严格消毒，吸痰用物应一次性使用;?吸痰时先吸口鼻腔内分泌物再吸气道内，口腔吸痰管与气道吸痰管严格分开，严禁交叉使用。 2.2吸痰用水应口、鼻腔分开使用，每天更换，避免交叉感染。对行呼吸机的病人吸痰时应2人合作，与呼吸机回路连接应消毒后脱开再吸痰，吸痰时由浅而深，禁忌一插到底。拔出气管套管或气囊放气前要充分吸净口腔内和咽部分泌物及清除气囊上的滞留物。 3.气管切口、气管套管及切口周围皮肤的护理 气管套管、呼吸机喷头、人工气囊接口使用前应消毒，雾化吸入器各管也应严格消毒，防止进入气体及药物被污染。人工气道切口处应每日更换消毒敷料，保持局部清洁，干燥。 三、呼吸道湿化管理措施 气管切开后呼吸道湿化、加湿作用丧失，致使呼吸道分泌物干燥结痂，从而纤毛运动减弱或消失而产生呼吸道阻塞。而湿化充分时即使没有咳嗽反射的昏迷病人也可靠活跃的纤毛运动和积极呼吸道吸引来保证有效呼吸道分泌引流。合理的呼吸道湿化，可起到稀释痰液、促进痰液及时排出、保持气道湿润的作用。气管切开病人气道持续湿化能防止呼吸道粘膜干燥，有利于清除呼吸道分泌物，因此，湿化是是改善通气功能的一项有效措施也是气管切开后保证呼吸道通畅的重要措施。 1.湿化方法 1.1 间断气道内滴入法 湿化方法:?气道滴药。选用无菌注射器(一次性5ml)抽取药液，湿化时除去针头或接紧针头，沿人工气道壁缓慢注入1-2ml，每间隔15-30分钟一次，且不可直接对准气道强力注入，以免诱发咳嗽或损伤气道黏膜。?超声雾化。在机械通气时将雾化嘴插入呼吸机特定雾化衍接处，以超声雾化波声能为动力将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道用以控制呼吸道炎症，稀释痰液促进排痰。一般雾化时间为20-30分钟，每2小时一次。但对于无法耐受呼吸机的清醒病人，在做些护理操作时应耐心向病人讲解目的，嘱病人配合，以按时行雾化。或每次减少雾化时间如10-15分钟，并适当延长间隔时间，4小时做一次。 1.2 持续气道湿化 对气管切开病人采用沐舒坦持续气道湿化与沐舒坦间断湿化比较，发现沐舒坦持续气道湿化能有效降低气管切开病人肺部感染率，减少病人刺激性咳嗽，缩短拔管时间，效果明显优于沐舒坦间断气道湿化。采用0.45%氯化钠溶液持续均匀的湿化，可使气道始终处于湿化状态，使痰液黏稠度降低，易于咳出或吸出，减少了交叉感染的机会。用微量注射泵推注湿化液，可使湿化液沿内套管管壁缓慢流入气道，对气道刺激性小，几乎不引起刺激性咳嗽。 1.3湿化液量及温度 气管切开病人每日由呼吸道丢失水分约200ml，加上湿液通常稀化痰液且吸痰时带出一部分水分，因此湿化液量应高于正常需要量，以220-250ml为宜，但不可超过300ml，以免引起肺水肿，湿化液温度最好保持地32-35?为宜，尤以冬天过凉会刺激气道黏膜或导致感冒等不适。 3. 湿化液的选择 湿化液 配制应严格无菌，并记录配制时间、药名且签名，超过24小时禁止使用。传统湿化液均选用生理盐水，渗透压与身体细胞相同，但在气道内水分蒸发后可变为高渗而刺激呼吸道黏液细 胞，从而引起支气管肺水肿，不利于气体交换。有研究发现，气管内滴入生理盐水不但发挥不了有利作用，相反可引起血氧饱和度下降，不能与分泌物混合，使痰液转移进入肺部而增加感染机会等。因此，提出了气道内滴注生理盐水不能成为常规湿化方法，可采用其他湿化方法。蒸馏水因不含盐分对气道无刺激，但可能对气道组织有损害。 3.1氨溴索(沐舒坦) 对颅脑损伤气管切开病人采用氨溴索、异丙托溴铵持续气道湿化，0.45%氯化钠加氨溴索持续气道湿化可提高湿化效果，减少并发症的发生。 3.2 5%碳酸氢钠溶液 合并真菌感染者可用5%碳酸氢钠溶液每4 h气管内滴入5 mL,碳酸氢钠可抑制真菌生长。肺部真菌感染时痰为粘液胶冻状，难于咳出，碳酸氢钠为碱式盐，在碱性溶液中痰的吸附力降低，并可加强内源性蛋白酶的活性与纤毛运动。同时可取代粘蛋白的钙离子，促进粘蛋白降解，软化溶解痰痂，粘痰变稀薄,易于排出碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能，可使痰痂软化，痰液变稀薄，防止痰痂造成堵管以保证气道通畅的作用，其湿化效果也明显优于生理盐水。气道湿化液不仅应有化痰溶痂作用，还应在一定程度上减轻气道炎症损伤,起保护气道上皮的作用。碳酸氢钠渗透压相当于3.0%NaCl溶液，为高渗液，可增加气道内水分，起到稀释痰液作用，同时对水肿的气道壁亦有一定的脱水收敛作用。此方法既湿化了气道，又具有促进粘液排除和溶解分泌物的特性。