单倍剂量三维动态增强磁共振肺动脉造影

单倍剂量三维动态增强磁共振肺动脉造影 浙江实用医学2010年4月第l5卷第2期Zh~iangPracticalMedicineApril,2010,Vo1.15,No.2?141? 单倍剂量三维动态增强磁共振肺动脉造影 朱希松毛明香 (衢州市人民医院,浙江衢州324000) 【摘要】目的探讨单倍剂量三维动态增强MR肺动脉造影术(single—dose3Dayoamiccontrast—enhancedMRpulmonary angiography,3DDCE一?,A)及其临床应用.方法对20例健康志愿者及14例疑肺动脉病变的患者进行了单倍剂量3DDCE— MRPA检查,对比剂用量为0.1mmol/kg,用3DFLASH序列(TR/TE4.6/1.8msec)屏气冠状位扫描,并用体部相控阵线圈采集信 号.图像质量采用优,良,差3级评价.观察3DDCE—MRPA对肺动脉解剖结构及病变的显示情况.结果图像质量均达到 优良,都清晰显示正常肺血管结构及病变情况,包括肺动脉栓塞7例,肺动脉血管畸形2例.结论单倍剂量3DCE— MRPA能较好显示肺动脉情况,图像分辨率高,是一种简便,易行,有效的诊断肺动脉病变的方法. 【关键词】磁共振血管造影术血管造影肺动脉 传统的血管造影和数字减影血管造影是诊断 肺动脉病变的”金标准”.但它有创伤性,x线辐射 损伤,含碘对比剂对肾脏的毒副作用及插管相关的 并发症等缺点.近年开发应用的三维动态增强磁 共振肺动脉造影(3Ddynamiccontrast—enhancedMR pulmonaryangiography,3DDCE—MRPA)具有图像清 率高,假阳性率低等优点, 晰,简便,无创,空间分辨 已被广泛应用于肺动脉病变的诊断.作者通过对 20例健康志愿者及14例疑肺动脉病变患者的单倍 剂量3DDCE—MRPA检查,探讨单倍剂量3DDeE— MRPA的技术要点及其在诊断肺动脉病变中的应用 价值. 1资料与方法 1.1一般资料2002年6月至2009年7月,作者 共对20例健康志愿者及l4例疑肺动脉病变的患者 共计34例做了3DDCE—MRPA检查,男22例,女 12例,年龄29,78岁,平均45.3岁.14例疑肺动 脉病变的患者中,有11例临床疑诊肺动脉栓塞,临 床主要表现为胸闷,突发呼吸困难,胸痛,咯血等; 3例经胸片及CT扫描后疑肺血管畸形. 1.2方法设备为Siemens公司MagnetomHarmoney 1.0TMR扫描仪.扫描序列:3DFLASH.扫描参 数:TR4.6ms,TE1.8ms,反转角25度,矩阵180em× 512cm,视野360,400em,有效层厚1.5,2.0mm,采 集次数:1次.对比剂为北京北陆药业的钆喷酸葡 胺(Gd—DTPA).被检查者取仰卧位,双手抱头,头 先进,先训练患者屏气,用体部相控阵线圈采集信 号.先穿刺肘静脉,建立静脉通道,静脉流置针连 接管与三通开关相连,三通开关的另两个接口分别 与抽有对比剂以及2Ornl生理盐水的注射器连接. 先预推注Gd—DTPA1,2ml及生理盐水20rnl,预推 注Gd—DTPA的同时开始扫描,用TEST—BOLUS序 列对肺动脉主干区冠状动态扫描40次,每次扫描 间隔1秒,测定对比剂自肘静脉至肺动脉的循环时 问,然后根据公式:延时扫描时间=对比剂循环时 间一1/4采集时间,推算出扫描时所需延时时间(延 时扫描时间为开始注射Gd—DTPA至3DDCE— MRPA开始扫描的时间).然后再自肘静脉用同样 速度快速推注Gd—DTPA0.1mmol/kg,紧接着快速 推注20rnl生理盐水冲管,至推算出的延时时间后, 冠状扫描三组3DMRA原始数据.每组扫描时间 l4,16秒.每组问间隔8秒让患者呼吸.以上扫 描所得三组原始图像分别行最大信号投影(maxi. mn/Tlintensityprojection,MIP),重建出任意角度,任意 方向的三维肺动脉图像. 1.3图像质量评定标准MIP图像质量分优,良, 差三级.优:肺动脉显示清晰,信号强,伪影少. 良:肺动脉显示可,信号较强,有轻度呼吸或搏动伪 影,但图像能满足临床诊断.差:肺动脉显示差,信 号低,伪影明显,不能满足临床诊断. 2结果 2.13DDeE—MRPA图像所见正常图像表现为 肺动脉自肺门区呈树枝状向两肺外围延伸,逐渐变 细,肺动脉腔内对比剂充盈均匀(图1).因肺循环 时间短于图像采集时间,图像中常可见主动脉,肺 静脉同时显影(图2). ? 142?浙江实用医学2010年4月第15卷第2期 ZhejimlgPracticalMedicineApdl,2010,Vo1.15,No.2 图1正常肺动脉 图2肺动脉,肺静脉,主动脉l司时显影 2.2图像质量根据评定标准,本组34例3D DCE—MRPA图像,片质优21例,良13例,无质差 片.全部图像都能满足临床诊断要求. 2.3病变显示情况l4例疑肺动脉栓塞的患者中 9例3DDCE—MRPA图像有阳性征象,包括:右下肺 动脉主干充盈缺损2例,右下肺动脉主干及分支充 盈缺损,截断,1例(图3),两侧肺动脉主干均见充盈 缺损1例,左肺动脉主干充盈缺损,截断2例,右下 肺动脉远端分支截断1例,右下肺血管畸形l例(图 4),右肺动脉发育异常1例. 图3右下肺动脉主干及分支内栓子,表现为低信号 充盈缺损(白箭). 3讨论 肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是由内源 性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致 的一组病理生理综合征,近年来发病率有上升趋 势.PE的发病率,病死率及误诊率均高.病死率达 图4右下肺畸形血管团,由腹主动脉供血(白箭), 引流入左心房(黑箭). 20%,30%,误诊率为80%左右_lj.PE如生前能得 到及时诊断,正确,有效治疗,死亡率可明显下降到 2%,8%l.所以建立一种简便,易行,安全,准确 的检查方法至关重要. 近年来,随着多层螺旋CT的不断更新,多层螺 旋CT肺动脉造影用于诊断肺动脉栓塞,敏感性和 特异性高,在诊断肺动脉栓塞时有取代DSA的趋 势,但螺旋cT肺动脉造影仍有含碘对比剂的潜在 致敏性和对肾的损害,以及电离辐射的损伤等缺 点,如要同时行下肢深静脉螺旋CT成像以发现深 静脉血栓,又会明显增加对性腺的辐射_3j. 3DDCE—MRPA是利用Gd,DTPA缩短血液的 T.值的效应,造成血液与周围组织的明显T.差 别l4J.静脉内注射Gd—DTPA后,在对比剂首过肺 动脉时,肺动脉中的血液|r1值明显缩短,此时利用 快速梯度序列在屏气条件下扫描,短时间采集三维 数据.成像主要靠此时血液的短Tl作用成像,而与 流动关系很小,故避免了与流动相关的伪影.而血 管周围背景组织中的质子由于采用超短TR/TE的 梯度回波序列抑制静态组织的信号强度,加上脂肪 抑制技术,两者可形成鲜明的对比.与常规MRA 相比它克服了血流饱和效应和去相位引起的信号 丢失,不受血流方向的影响.同时由于计算机技术 以及扫描技术的改进,显着缩短了扫描时间,使3D DCE—MRPA能在屏气条件下进行,消除了层面的 错位.假阳性率明显下降,病变显示真实可靠.由 于是应用冠状位扫描,视野大,显示范围长,分辨率 高.因采集到的是三维数据,能进行任意方向任意 角度重建,有利于病变显示. 3DDCE—MRPA在对比剂首过肺动脉的瞬间 完成成像,得到信号强,分辨率高的肺动脉图像. 国外有研究表明,用3DDCE—MRPA诊断肺动脉栓 塞的敏感性为77%,100%,特异性为95%一 98%l5J,并且Gd—DTPA使用安全,(下转第149页) 浙江实用医学2010年4月第15卷第2期ZhejiangP~cticalMedicineApril,2010,Vo1.15,No.2?149? 道阻滞剂是安全的.但是当这2种他汀药物除了 伍用这些二氢吡啶类钙拮抗剂外,还同时伍用其它 的CYP3A4抑制剂或底物,如氨氯地平+伊曲康唑, 这样诱发SAM的可能性就大幅增加了. 根据他汀类药物的药动学特性得知,他汀类药 物口服后能快速吸收,其吸收达峰时间均在4小时 内;消除半衰期分别为:阿托伐他汀15,30小时,辛 伐他汀2,3小时.因此,当存在必须的药物合用 时,建议分开错时服用,而且尽量采用半衰期短的 他汀类药物,以减少两药在体内药物高峰的重叠. 在心血管病的高危和极高危人群中,大部分接 受了多种药物联合使用.值得提出的是,当他汀类 药物与其他合并用药存在相互作用的情况下,如果 同时还有以下特殊的临床情况:老年,女性,肝或肾 功能不全,糖尿病,甲状腺功能减低,药物性肌病史 或肌病家庭史等,则发生SAM的危险性会进一步增 高.因此,应尽量避免他汀类与已有文献报道能抑 制它们代谢的药品合用. 参考文献 [1]CzirakyMJ,WilleyVJ,MckenneyJM,eta1.Statinsafety,anassess- mentusingalladmirtistmtiveclaimsdatabase.AmJCardiol,2006,97 (8A):61c [2]StangP,MorrisL,KemppfL,eta1.Thecoprescriptionofeontraindi— cateddragswithstains:continuingpotentialforincreasedriskofad? verseevents.AmJTher,2007,14(1):30 [3]RotenL,SchoenenbergerRA,KrabenbnhlS,eta1.Pd~abdomyolysis inassociationwithsimvastafinandamiedalone.AnnPharmaeother, 2004,38(6):978 [4]NishioS,WatanabeH,KosugeK,eta1.Interactionbetweenandedip— ineandsimvastatininpatientswithhypereholestemlemiaandhyper— tension.HypertensRes,2005,28(3):223 (上接第142页)无肾毒性作用,所以3DDCE—lVlRPA 尤其适用于对碘剂过敏,肾功能不全的患者及孕妇【5j. 对比剂循环时间个体差异较大,受年龄,心肺 功能等因素影响,3DDCE—MRPA检查时,正确估 计或测算延时扫描时间非常重要,它关系到检查的 成败.磁共振成像时,K空间的中央部分决定图像 的对比度,外周部分决定图像的细节_6J.所以,3D DCE—MRA时,靶血管的强化峰值必须落在K空间 的中心部分,如扫描过早,对比剂尚未到达肺动脉, 或对比剂峰值落在K空间采集外围,致检查失败; 如扫描过迟,肺动脉内信号下降,易有较多肺静脉 影重叠,且由于对比剂较快地进入组织问液,一方 面使血管内对比剂浓度快速下降,信号降低,另一 方面使背景组织强化,不利于肺动脉显示.作者采 用预先注射1,2mlGd—DTPA用专用序列来测定 自肘静脉至肺动脉的循环时间,然后根据公式:延 时时间=对比剂循环时间一1/4采集时间,推算出 延时扫描时问.这样能使对比剂首过峰值落在K 空间采集中心,肺动脉信号强,肺静脉重叠信号少. 经过临床应用,效果好,成功率高.虽然用MR透视 功能也能实时观察到对比剂到达肺动脉的部位,然 后行实时触发三维动态采集.但等观察到对比剂 高峰浓度后再嘱患者屏气,患者有一反应时间,配 合上有时问的滞后,常常时机已太晚. 测时以及正式扫描时,两次对比剂后紧接着推 20ml生理盐水很重要.它能使对比剂以最快速度, 最高浓度达到肺动脉部位.同时强调患者屏气的 重要性,良好的屏气是得到高质量图像的关键.有 关对比剂用量,有主张用单倍剂量(0.1mmol/kg)的, 也有主张用双倍甚至三倍剂量(0.2,0.3mmol/kg) 的[引.Stefan等[]对一组20例健康志愿者用 0.025mmol/kg,0.05mmol/kg,0.1mmol/kg,和0.2 mmol/kg4种浓度进行了对比研究,认为检查肺动 脉时0.1mmol/kg是最适合的.本组病例用0.1 nnnol/kg对比剂,肺动脉图像质量令人满意.所以 作者认为,只要延时时问计算准确,检查肺动脉时 对比剂用单倍剂量(即0.1mmol/kg)就能满足临床 诊断,有利于降低检查成本. 参考文献 [1]何权瀛.努力提高肺栓塞的早期诊断率.中国医药导刊, 2001,3(1):9 [2]Europeansocietyofcardiology.Taskforcerepoa:guidelinesondiag? 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