基础护理学重点

一、名词解释： 1、皮内注射法：（ID）是将少量药液或生物制品注射于表皮与真皮之间的方法。 2、皮下注射法（hypodermic injection，H）是将少量药液或生物制剂注入皮下组织的方法。 3、输液微粒：指输入液体中的非代谢性颗粒杂质，一般为1-15微米，较大达50-300微米。 4、溶血反应：是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状，是最严重的输血反应，分为血管内溶血和血管外溶血。 5、大量输血：一般指在24h内紧急输血量相当于或大于患者总血容量。 6、consciousness意识状态：是大脑功能活动的综合表现，是对环境的知觉状态。 7、disturbance of consciousness意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种。 8、浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光发射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁、尿潴留。 9、深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。机体仅能维持循环与呼吸对最基本功能。 9. 心肺复苏是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列。 10.濒死：即临终，指患者在已接受治疗性或姑息性治疗后，虽然意识清醒，但病情加速变化，各种迹象显示生命即将终结。医学上将死亡一般分为三期：濒死期、临床死亡期和生物学死亡期。 11.临终关怀(hospice care)又称善终服务、安宁照顾、终末、安息护理等。临终关怀是指由社会各层次（护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府和慈善团体人士等）组成的团队向临终患者及其家属提供的包括生理、心理和社会等方面的一种全面的支持和照料。 二、简答题： 给药的原则： （1）按医嘱准确给药、严格执行查对（三查、八对）、安全正确用药、按需要进行过敏实验、密切观察反应、发现给药错误，及时报告、处理。 （2）三查：操作前、操作中、操作后进行查对。 七对：对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用法和时间。 （3）此外，还应检查药物的质量，对疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用。 注射原则： （1）严格遵守无菌原则；（2）严格执行查对制度， 三查八对，并认真检查药液的质量，注意药物的配伍禁忌；（3）严格执行消毒隔离制度；（4）选择合适的注射器和针头（5）选择合适的注射部位；（6）现用现配注射药物；（7）注射前应排尽空气，并防止药液浪费；（8）掌握正确的注射方法；（9）运用无痛注射技术：同时注射多种药物，注意配伍禁忌；一般先注射刺激性较弱的药物，再注刺激性强的；注射时做到“二快一慢”，即进针、拔针快， 推药慢。 臀大肌定位法：（1）“十字法”：从臀裂顶点划一水平线，然后从髂棘最高点作一垂直线，将一侧臀部分为4个象限，其外上象限避开内角为注射部位。（2）“联线法”：髂前上棘与尾骨联线的外上1/3处为注射部位。 青霉素过敏性休克的急救措施： （1）立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。 （2）立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。 （3）给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药，有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应及早进行气管切开。 （4）根据医嘱静脉注射地塞米松5-10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200-400mg加入5%-10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg。 （5）静脉滴注10%葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血量，如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。 （6）若发生呼吸心跳骤停，立即进行复苏抢救。如实施体外心脏按压，气管内插管或人工呼吸等急救措施。 （7）密切观察病情，记录患者生命体征、神志和尿量等病情的变化；不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。 预防青霉素过敏性反应：（1） 详细询问用药史、过敏史和家族史；（2） 正确实施药物过敏试验；（3） 严密观察病人反应；（4） 青霉素应现用现配；（5） 配置试验液或稀释青霉素的生理盐水专用。 静脉输液的目的有：（1）补充水分和电解质，纠正水、电解质和酸碱平衡。（2）补充营养，供给能量。（3）输入药液，治疗疾病。（4）增加循环血量，改善微循环，维持血压。 输液时间（小时）=﹙液体总量（ml）×点滴系数﹚／﹙每分钟滴数×60﹚。 静脉输液溶液不滴的原因：针头滑出血管外、针头斜面紧贴血管壁、压力过低、针头阻塞、静脉痉挛。 常见输液故障及排除方法： （1） 溶液不滴：a、针头滑出血管外－另选血管重新穿刺；b、针头斜面紧贴血管壁－调整针头位置或肢体位置 ；c、针头阻塞－更换针头另选静脉穿刺；d、压力过低－抬高输液瓶的位置；e、静脉痉挛－局部热敷。 （2）茂菲滴管液面过高；（3）茂菲滴管内液面过低；（4）输液过程中，茂菲滴管内液面自行下降 。 特殊患者的静脉穿刺要点： （1）肥胖患者： 肥胖者皮下脂肪较厚，静脉位置较深，不明显，但相对固定，注射时，在摸清血管走向后由静脉上方进针，进针角度稍加大（30°-40°）。 （2）水肿患者： 可沿静脉解剖位置，用手按揉局部，以暂时驱散皮下水分，使静脉充分显露后再行穿刺。 （3）脱水患者： 血管充盈不良，穿刺困难，可做局部热敷，按摩，待血管充盈后再穿刺。 （4）老年患者： 老人皮下脂肪较少，静脉易滑动且脆性较大，针头难以刺入或易穿破血管对侧。注射时，可用手指分别固定穿刺断精脉上下两端，再沿静脉走向穿刺。 常见输液反应——循环负荷过重反应（也称急性肺水肿）： （1）原因 ：a 输液速度过快，短时间输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负荷过重； b 患者原有心肺功能不良，尤多见于急性左心功能不全者。 （2）临床表现： 患者突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出，听诊肺部布满湿啰音，心率快且节律不齐。 （3）预防  输液过程中，密切观察患者情况，注意控制输液的速度和输液量，尤其对老年人、儿童和心肺功能不全的患者更需慎重。 （4）处理 ：a不拔除输液针头，小流量维持静脉通路，通知医生，紧急处理。b 取端坐位，双腿下垂，减少下肢静脉回流。c 给予高流量吸氧，湿化瓶内加入20%-30%的乙醇溶液，改善缺氧症状。 d 遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿和扩充血管的药物，以稳定患者情绪，扩张周围血管，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。e 必要时进行四肢轮扎，减少静脉回心血量。f 静脉放血200-300ml，但应慎用，贫血者应禁用。 常见输液反应——空气栓塞： （1）原因： a 输液导管内空气未排尽；导管连接不紧，有漏气。b 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，穿刺点封闭不严密。c 加压输血、输液时无人守护；输液完成未及时更换药液或拔针。 （2）临床表现：  a 患者感到胸部异常不适或有胸骨后疼痛，随即发生呼吸困难和严重的发绀，并伴有濒死感。 b 听诊心前区可闻及响亮的、持续的“水泡声”。c 心电图呈现心肌缺血和急性肺心病的改变。 （3）预防：a 输液前认真检查输液器的质量，排尽输液导管内的空气。b 输液过程中加强巡视，及时添加药液或更换输液瓶。输液完毕及时拔针。加压输液时应安排专人守护。c 拔出较粗的、近胸腔的深静脉导管后，必须立即严密封闭穿刺点。 （4）处理  a 立即将患者置于左侧卧位，并保持头低足高位，有助于气体浮向右心室尖部。b 给予高流量吸氧，纠正缺氧状态。c 有条件时可使用中心静脉导管抽出空气。d 严密观察患者病情变化，若有异常及时对症处理。 输血的目的：补充血容量，增加血红蛋白，供给血小板和各种凝血因子，输入抗体、补体，增加白蛋白。 静脉输血的禁忌证：急性肺水肿，充血性心力衰竭，肺栓塞，恶性高血压，真性红细胞增多症，肾功能极度衰竭，对输血有变态反应者 输血前准备：1、备血； 2、取血 ：“三查八对”，详细检查：三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好；八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的种类、血量；3、取血后注意； 4、核对； 5、知情同意。 常见的输血反应——过敏反应： （1）原因：  a 患者为过敏体质； b 输入的血液中含有致敏物质；c多次输血导致产生过敏性抗体，再次输血时，抗原抗体相互作用；d 供血者血液中的变态反应性抗体与受血者体内相应抗原接触。 （2）临床反应： a 轻度反应：输血后出现局部瘙痒，局部或全身荨麻疹；b 中度反应：血管神经性水肿；c 重度反应：过敏性休克。 常见的输血反应——溶血反应： 溶血反应是受血者或供血者的红细胞发生异常破坏或溶解引起的一系列临床症状，是最严重的输血反应，分为血管内溶血和血管外溶血。 （1）原因：输入异型血液；输入变质的血液。 （2）临床表现：第一阶段：红细胞凝集成团，阻塞部分小血管。患者出现头部胀痛，面部潮红，恶心、呕吐，心前区压迫感，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛等反应；第二阶段：黄疸、血红蛋白尿，同时伴有寒战、高热、呼吸困难，发绀和血压下降；第三阶段：少尿或无尿，管型尿和蛋白尿、高钾血症、酸中毒，严重者可死亡。 （3）预防： a 认真做好血型鉴定与交叉配血试验；b 输血前认真查对，杜绝差错事故的发生；c 严格遵守血液保存规则，不可使用变质血液。 （4）处理： a 立即停止输血，并通知医生；b 给予氧气吸收，建立静脉通路，遵医嘱给予升压药或其他药物；c 将余血、患者血标本和尿标本送检d 双侧腰部封闭，用热水袋热敷双侧肾区，保护肾脏； e 碱化尿液；f 严密观察患者生命体征和尿量；g 出现休克，行抗休克治疗；h 心理护理：安慰患者，消除其紧张、恐惧的心理。 静脉血采集采集注意事项： 1、严格执行查对制度和无菌操作制度 2、采集标本的方法、采血量和时间要准确 3、肘部采血不要拍打患者前臂，止血带结扎的时间以1分钟为宜; 4、采血时只能外抽不能向静脉内推 5、使用止血带时患者不要进行松紧拳头动作 6、血培养标本注入无菌容器内，不可混入消毒剂、防腐剂及药物 7、严谨在输液、输血的针头处抽取血标本，若女性患者做了乳腺切除术，应在手术对侧手臂采血 8、真空管采血时，不可先将真空采血管与采血针头相连。  疼痛的护理评估：对疼痛的评估应采用综合性评估，除患者的一般情况（性别、年龄、职业、诊断、病情等）和体格检查外，还应评估疼痛病史、社会心理因素、医疗史及镇痛效果等。 疼痛的护理原则： （一）全面、正确、持续地评估患者的疼痛； （二）消除和缓解疼痛； （三）协助病因治疗和及时正确用药； （四）社会心理支持和健康教育。 三阶梯镇痛疗法：原则：口服给药、按时给药、按阶梯给药、个体化给药、密切观察药物不良反应及宣教。 第一阶梯：使用非阿片类镇痛药物，主要适用于轻度疼痛的患者。 第二阶梯：选用弱阿片类镇痛药物，主要适用于中度疼痛的患者。 第三阶梯：选用强阿片类镇痛药物，主要用于重度和剧烈癌痛的患者。 患者自控镇痛泵(patient control analgesia, PCA) 患者疼痛时，通过由计算机控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担。 疼痛的护理措施: （一）减少或消除引起疼痛的原因 （二）合理运用缓解或解除疼痛的方法。 （三）提供社会心理支持 （四）恰当地运用心理护理方法及疼痛心理疗法 1、恰当地运用心理护理方法：（1）减轻心理压力（2）转移注意力和放松练习：参加活动、音乐疗法、有节律按摩、深呼吸、指导想象等。 2、疼痛的心理疗法：安慰剂治疗、催眠疗法、认知疗法、群组心理治疗、行为疗法、松弛疗法与生物反馈疗法、暗示疗法、认知—行为疗法等。 （五）积极采取促进患者舒适的措施 （六）健康教育。 瞳孔：瞳孔呈椭圆形并伴散大——青光眼；瞳孔呈不规则形——虹膜粘连；自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等： 1、变小：<2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒。 2、变大：>5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态。 “五定”：定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。 “五机” 心电图机、洗胃机、呼吸机、除颤仪、吸引器 “八包”腰穿包、心穿包、胸穿包、腹穿包、静脉切开包、气管切开包、缝合包、导尿包以及 各种急救药品及抢救床。 呼吸心脏骤停临床表现：（1）突然面色死灰、意识丧失  （2）大动脉波动消失（3）呼吸停止  （4）瞳孔散大（5）皮肤苍白或发绀  （5）心尖搏动及心音消失（7）伤口不出血 。 洗胃目的：①解毒：清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收，还可利用不同灌洗液进行中和解毒，用于急性食物或药物中毒。服毒后4-6小时内洗胃最有效。②减轻胃粘膜水肿。③手术或某些检查前的准备，如胃部、食管下段、十二指肠手术前。 洗胃的注意事项： 1、首先注意了解患者中毒情况。 2、准确掌握洗胃禁忌症和适应症。 3、急性中毒病例，应紧急采用口服催吐法，必要时进行洗胃。 4、当中毒物质不明时，洗胃溶液可选温开水或生理盐水。 5、洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识、瞳孔变化、口、鼻腔粘膜情况及口中气味。 6、每次灌入量以300~500ml为宜，灌入量与引出量应平衡。 7、为幽门梗阻患者洗胃时，应记录胃内潴留量，以了解梗阻情况。 8、注意患者的心理状态，合作程度及对康复的信心。 9、洗胃后注意患者胃内毒物清除情况，中毒症状有无得到缓解或控制。 临终关怀意义： 1.对临终患者的意义  使生命得到尊重，疾病症状得以控制，生命质量得到提高。 2.对患者家属的意义  减轻精神痛苦，缩短悲伤过程，保持身心健康。 3.对医学的意义  医学人道主义精神和生物、心理、社会医学模式的具体体现。作为一种新的医疗服务项目，对现行医疗服务体系对补充。 4.对社会的意义  反映人类文化的时代水平，是人类文明进步和发展的重要标志。 临终关怀的理念： 1、以照料为中心。2、维护人的尊严和权利。3、提高临终患者生命质量。 4、加强死亡教育以使其接纳死亡。  5、提供全面的整体照护 。 护理文件记录原则： 1、及时  入院评估24h内，抢救结束后6h内据实补记。 2、准确  患者的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，不应时护理人员的主观解释和偏见。记录者必须是执行者。记录的时间应为实际给药、治疗、护理时间，而不是事先安排的时间，并在上面签名。 3、完整  眉栏、页码须填写完整。各项记录，尤其时护理表哥应按逐项填写，避免遗漏。 4、简要  记录内容应重点突出、简洁、流畅。应使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。 5、清晰  白班用蓝（黑）钢笔，夜班用红钢笔。 住院期间病历排列顺序：（1）体温单（按时间先后倒排）（2）医嘱单（按时间先后倒排）（3）入院记录（4）病史及体格检查（5）病程记录（6）会诊记录（7）各种检验和检查报告（8）护理记录单（9）长期医嘱执行单（10）住院病历首页（11）门急诊病历。 医嘱：医嘱是医生拟定治疗、检查等的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 长期医嘱：长期医嘱是指有效时间在24小时以上,至医生注明停止后医嘱方才失效. 临时医嘱：临时医嘱是指有效时间在24小时以内,应在短时间内执行,一般只执行一次。 临时备用医嘱：临时备用医嘱（sos）： 12小时内有效，只执行1次，过期未执行则失效。 医嘱处理的注意事项：