黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展

黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展 2008年9月第5卷第26期?交流园地? 黄素化未破裂卵泡综合征的诊疗进展 胡呜 (南昌大学第四附属医院妇产科,江西南昌330000) [关键词】黄素化未破裂细胞综合征;进展;治疗 [中lit5-)"类号】R714.13[文献标识码】B[文章编号】1673-7210(2008)09(b)-167-02 卵泡生长至一定时期后内部黄素化.但无真正排卵发 生.引起一系现象称为未破裂卵泡黄素化Un.若月经周期 中反复多次出现LUF现象.影响了受孕能力导致不孕症,称 为黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS1,属于卵巢性不孕.自 Jewelewlcz于1975年首次报道本病后.引起了广泛的关注. 愈来愈多的中西医学者对此进行了深入的研究.兹综述如下: 1病因 LUFS的病因及机制不明确.现代有以下说法: 1.1中枢性神经内分泌调节紊乱【】 LUFS患者常合并多囊卵巢综合征,高泌乳素血症,高雄 激素血症等内分泌疾病.排卵需要LH高峰的形成,若下丘 脑一垂体一卵巢轴调节紊乱.LH峰形成过低亦即LH分泌不 足,就会影响排卵.有学者【2I认为LH分泌不足,可影响到卵 巢内环磷酸腺苷的增加.使孕酮分泌减少.局部纤维蛋白溶 酶原激活剂活性低下,降低纤维蛋白的溶解和卵泡壁自身的 消化作用,使卵泡的破裂及卵子的排出受到障碍.LUFS患者 的BBT呈双曲线,但其高温相呈阶梯式缓慢上升.且不稳定. 常提示LUFS患者黄体功能不足.高泌乳素血症患者或因长 期不孕,精神心理处于紧张和不断应激状态,使血中PRL水 平升高,影响下丘脑GnRH合成释放,FSH分泌减少.并通过 多巴胺影响卵巢功能,使卵巢IM受体减少.而有研究者认 为,PCOS患者中枢性激素分泌紊乱,LH异常增高.刺激卵巢 的卵泡内膜细胞及间质细胞合成大量雄激素,且雄激素合成 酶P450CI7a酶功能亢进,导致高雄激素血症,刺激卵巢白膜 胶原纤维增生.形成胶原纤维束宽带,使白膜异常增厚.卵泡 不易破裂 1.2促排卵药物的使用 现代医学对LUFS的药物治疗主要是促排卵药物的使 用,临床上常用HCG,CC等治疗.但临床治疗观察中发现. 多数治疗后卵泡仍不能破裂,并形成较大的卵巢囊肿.Pelris AN等喂排卵治疗中对LUFS的观察发现.促排卵周期中LUFS 的发病率明显高于自然周期,并在监测中发现LUFS有复发倾 向,认为可能是因CC引起颗粒细胞过早黄素化或HMG中 LH含量较高,致卵泡提前黄素化,孕酮过早上升反馈性引起 调节失衡,而不能排卵,因此促排卵药物的不正确使用.选择 时机不适,或过早或延迟使用,均可能发生LUFS. 1.3局部机械性因素 有学者昀认为子宫内膜异位症患者如病灶位于卵巢上. 反复出血引起卵巢周围组织粘连,盆腔炎症后形成的纤维性 粘连带包裹卵巢,上述情况即使卵泡排出白膜外,仍包裹于 紧贴卵巢表面的粘连带中,因此对轻度盆腔炎患者予抗炎治 疗后可恢复排卵.盆腔器官血管研究证实:卵巢血供调节卵 泡生长发育和闭锁.闭锁卵泡的血管密度减少,取出卵泡进 行培养可以再生.提示体内血管密度降低可能限制卵泡对营 养物质和激素的摄取导致卵泡闭锁.有学者认为盆腔器质性 病变反馈性影响到下丘脑,垂体一卵巢轴内分泌调节,LH 分泌不足,导致LUFS发生. 1.4局部内分泌紊乱 有人认为UFS周期中期卵泡内雌激素水平下降,减弱 对FSH的负反馈.FSH升高2d后仍持续较高水平.于4,5d 后才缓慢下降.有学者[71对恒河猴自发LUF周期中组织学和 内分泌方面的研究发现,由于卵泡内前列腺素Fa不充分导 致卵泡不破裂和卵细胞陷入.对LUFS患者腹腔液的研究表 明,在LUF周期腹腔液量较正常减少,E,P浓度亦显着低下. 1.5LUFs与精神心理性不孕有关 下丘脑一垂体一卵巢轴的正常运转,释放信息反馈,在 很大程度上取决于大脑健康状况.不孕妇女常表现为焦虑不 安,紧张,敏感等.而这些心理的伤害可导致儿茶酚胺,内啡 肽,PRL及降黑素的浓度升高,其结果使排卵障碍,导致 LUFS. 2诊断方法 ?基础体~t(BBT)呈典型双相.?月经规律,黄体期血孕 酮水平升高.?宫颈黏液或子宫内膜活检,有正常的组织分泌 象.?B超连续追踪卵泡有成熟卵泡但无排卵f于月经第5天 起行阴道B超检查,以后每l,2天检查1次,观察卵泡发育情 况,预测排卵t3后未见排卵的征象,肌肉注射HCG10000U 后卵泡继续长大或存在.具体判断标准:发育正常的卵泡不破 裂而持续性增大;包膜逐渐增厚,界限模糊,张力降低;囊泡内 由无回声暗区逐渐变成少许细弱光点;直到下次月经来后囊 泡才逐渐萎缩消失).B超图像分为两型:小卵泡黄素化型f在 预计排卵13卵泡体积不变,卵泡直径小于17mm,持续数月, 卵泡内光点逐渐消失)和卵泡滞留或持续增大型f预计排卵13 卵泡体积不变,囊泡壁渐渐增厚.2,4d内卵泡内充满大量强 光点,然后逐渐消失,卵泡直径在25mm左右或表现为预计 排卵13卵泡体积过度增大,直径可达31,50mm,子宫直肠窝 没有游离液出现).以上情况持续发生3个月即确诊为 LUFS所致的不孕症.?排除其他原因所致不孕不育. 3治疗方法 3.1期待疗法 对于第一次出现LUFS的患者.由于LUFS可在下次 月经来潮前自然消失,可不治疗,B超连续观察直至LUFS 消失. CHINAMEDICALHERALD田国医药导攉167 ? 交流园地? 3.2B超下穿刺卵泡[81 对于反复发生LUFS的患者.可在下次月经来潮前1周 在B超引导下行LUFS穿刺术,既有诊断又有治疗的作用. 有报道对2例LUFS患者采用FASIAR法即卵泡穿刺,精液 注射和辅助破裂法治疗,1例妊娠.FASIAR法是在B超引导 下用穿刺针吸出卵泡液及卵母细胞与精液混合后再将混合 液注入直肠窝. 3.3药物治疗 一 般认为LUFS的主要原因是月经中期LH峰值不足. 因此多采用大剂量HCG治疗.HCG有望降低LUFS的发生 率.若仍不能促使排卵.则配合HMG,以弥补体内FSH的不 足.对于成熟卵泡发生的LUFS,HCG或HCG配合HMG治 疗成功率可达46%.对于促排卵药引起的LUFS,HCG或 HCG配合HMG治疗成功率为96%. 3.4体外受精 胚胎移植(IVF—ET)对于反复发生而用促性腺激素疗法 无效的患者.可采用IVF—ET的方法治疗. 3.5腹腔镜治疗LUFS~ 腹腔镜技术在妇科的应用为该类患者的治疗开辟了新 的途径,经腹腔镜下多点电凝手术,破坏卵巢包膜,间质及囊 泡,局部形成薄弱环节.局部手术能减少雄激素的分泌,减少 卵巢自膜上胶原纤维带的形成,有利于卵子排出;腹腔镜电 灼穿刺卵泡.破坏了产生雄激素的卵巢基质和卵泡内膜细 胞,雄激素合成减少,使雄烯二酮转化为雌酮量减少,循环中 雌激素正常,恢复了对下丘脑垂体的正常反馈,FSH,LH正 常释放,刺激卵巢正常生长,成熟,排卵.同时腹腔镜下手术 还可对盆腔炎症粘连,卵巢异位症灶发生的炎症粘连进行松 解及异位病灶清除等处理,恢复解剖结构,还能了解盆腔的情 况.进一步查找不孕的原因.有助于受孕.LUFS患者于月经后 3,7d行腹腔镜手术,术中用电凝针在卵巢表面烧灼2,4S,每 侧卵巢烧灼4,10个点.形成深约2,4mm,直径2,4mm的 孔,穿透包膜,放出卵泡液,对子宫内膜异位症病灶剥除,电 凝,盆腔炎症粘连松解.恢复解剖结构有重要作用,术后腹腔 留置5%低分子右旋糖酐预防盆腔粘连.对此类患者行腹腔 镜手术,必要时剖腹探查.手术解除病因,术后6,8个月内可 明显提高受孕率. 3.6避免医原性诱发因素 PGE合成酶抑制剂可导致LUFS发生,促排卵药CC也 使LUFS的发生率增加.因此,治疗中应警惕药物性诱发因 素.月经前半期禁用PGE合成抑制剂.由于LUFS患者月经 周期规律,基础体温,宫颈黏液及子宫内膜等变化均与正常 排卵周期甚为相似,而给人以排卵的假象.因此,临床上常易 忽略,所以在不孕妇女特别是不明原因的不孕患者应考虑到 LUFS的可能.但LUFS只有当其发生后才能诊断,如何预测 LUFS的发生.药物治疗中如何防止LUFS的发生,提高不孕 患者的妊娠率,有待进一步研究.同时LUFS发生机制的阐 明会为避孕药物的研发开辟新的思路. 3.7针灸治疗『111 在月经第10天起监测卵泡的同时取穴关元,中极,子宫 f双1,三阴交f双),针刺得气后进行热敏灸.同时进行妇科微波 168中国医药写攉CHINAMEDICALHERALD 2008年9月第5卷第26期 理疗.关元,中极均为任脉与足三阴经的交会穴.具有培补元 气,温肾暖官,通调冲任之效.子宫是治疗"妇人久无子嗣之 要穴",三阴交为足三阴经交会穴,具有调理肝脾肾功能.诸 穴共用起补肾益精,调理冲任之效.针刺有关腧穴通过某 种机制兴奋下丘脑一垂体一卵巢轴系统,促使E,LH分泌, 诱导出IlH峰诱发排卵.针刺可发挥整体调节的优势.从整 体上调节机体的内分泌环境和卵巢局部微循环.从而有利 于妊娠. 3.8穴位注射【 选取关元,子宫(双),三阴交(双),大赫,中极,八髂等穴位 2,3个进行穴位注射.具体操作如下:注射针抽取黄芪,当归 注射液各2ml,快速刺入穴位皮下,缓慢进针提插后局部有 胀感并向外生殖器或足底放射,回抽无血时,每穴位注射药 液1ml左右.出针后压迫止血,并按摩3,5min.视卵泡发 育情况,每1,2天B超监测1次,直至排卵. 4疗效标准 治愈:治疗3个月后超声提示月经第14—16天有排卵征 象并受孕.显效:治疗3个月后超声提示月经第14,16天有 排卵征象但未受孕.好转:治疗3个月后超声提示月经第 14,18天优势卵泡MFD达18,20mm.并且未持续增大,无 排卵征象,临床症状有改善.无效:治疗3个月后超声提示未 破裂卵泡黄素化综合征图像无明显变化.临床症状未改善. 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