【精品】夫精人工授精aih技术年度
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夫精人工授精(AIH)技术年度报表(200 年度) 单位盖章:
单位名称 联系电话 传真 通讯地址 邮政编码
批准时间 年 月 最后校验时间 年 月 中心负责人 职称 办公电话 手机 总人数 医师 名 技师 名 护士 名 其他 名 专用场地 平方米
治疗情况
治疗总例数 例 治疗周期总数 周期
女方平 周期数 临床妊临床妊多胎妊多胎妊流产 流产率
均年龄 娠例数 娠率 娠例数 娠率 例数 自然周期 促排卵周期 合计
不育患者基本情况
适应症 女方平 周期数 临床妊娠临床妊娠
均年龄 例数 率 男方因素 ——
宫颈因素
生殖道畸形及心理因素等 女方因素 免疫性不育
子宫内膜异位症经盆腔塑型 后或特殊的排卵障碍
双方因素 —— 原因不明不育 —— 特殊职业人员 —— 合计 ——
治疗结果
数量 率% 随访 周期
分娩 例
早产 例 总分娩胎数 胎 ―――― 出生缺陷 胎
活胎分娩 胎
活多胎分娩 活双胎分娩 例
活?3胎分娩 例
卵巢过度刺激综合 例 征(OHSS)中重度
术后宫内感染 例 并发症
其它 例
合计 例 填表人: 联系电话:
年度报表填表说明
,、各单位必须仔细阅读填写说明~认真填写此表~实事求是~确保各项数据的真实性。
2、年度报表按年度填写~如2001年度报表计算的时间从2001年1月1日至2001年12月31日。
3、人员情况填写在职专职人员。
4、不孕不育患者基本情况中适应症的分类~同一周期如存在多种适应症的病例不重复填写~只选择一项主要适应症。
5、
上所有率均无须填写~由系统自动生成:
?临床妊娠率=临床妊娠例数/AIH治疗周期数х100%
?多胎妊娠率=多胎妊娠例数/ 临床妊娠例数х100%,注:多胎妊娠指?2胎,
?流产率=流产例数/临床妊娠例数х100%
?随访率=随访周期数/治疗周期总数х100%
?分娩率=已分娩例数,妊娠28周后~包括死产和死胎,/治疗周期总数х100%
?早产率=早产例数/分娩例数х100%
?出生缺陷率=出生缺陷总胎数,妊娠28周后,/总分娩胎数х100%
?活胎分娩率=活胎分娩胎数/总分娩胎数х100%
?活双胎分娩率=活双胎分娩例数/总分娩例数х100%
?活?3胎分娩率=活?3胎分娩例数/总分娩例数х100%
?并发症的统计:各项分母为AIH的治疗周期总数
6、表格上各项合计无须填写~由系统自动生成:
,1,治疗情况
?女方平均年龄合计=,自然周期女方平均年龄х自然周期周期数,促排卵周期女方平均年龄х促排卵周期周期数,/周期数合计
?周期数合计=自然周期周期数,促排卵周期周期数
?临床妊娠例数合计=自然周期临床妊娠例数,促排卵周期临床妊娠例数
?临床妊娠率合计=临床妊娠例数合计/周期数合计х100%
?多胎妊娠例数合计=自然周期多胎妊娠例数,促排卵周期多胎妊娠例数
?多胎妊娠率合计=多胎妊娠例数合计/临床妊娠例数合计х100%
?流产例数合计=自然周期流产例数,促排卵周期流产例数
?流产率合计=流产例数合计/临床妊娠例数合计х100%
,2,不育患者基本情况
?女方平均年龄合计=,男方因素女方平均年龄х男方因素周期数,宫颈因素女方平均年龄х宫颈因素周期数,……,特殊职业人员平均年龄х特殊职业人员周期数,/周期数合计
?周期数合计=男方因素周期数,宫颈因素周期数,……,特殊职业人员周期数
?临床妊娠例数合计=男方因素临床妊娠例数,宫颈因素临床妊娠例数,……,特殊职业人员妊娠例数
?临床妊娠率合计=临床妊娠例数合计/周期数合计х100%
,3,治疗结果
?并发症合计=卵巢过渡刺激综合征中重度例数,术后宫内感染例数,其它例数
?并发症率合计=并发症合计/治疗周期总数