实验诊断--内分泌与代谢性疾病的实验室检查

实验诊断--内分泌与代谢性疾病的实验室检查 内分泌与代谢性疾病的实验室检查 ?、内分泌激素 一、下丘脑-垂体激素检测 (一)生长激素(GH)及其相关测定 1、GH的分泌调控: 生长激素释放激素:促进作用; 生长激素释放抑制激素:抑制作用 2、GH分泌具有脉冲节律，每1,4h出现1次脉冲峰，睡眠后GH分泌增高 3、GH的生理作用:促进机体生长发育、促进蛋白质合成、促进脂肪分解升高血糖 4、 GH-IGFs/IGFBP (1)GH的检测: 血GH、尿GH、IGF-1/IGFBP-3 (2)GH增高:最常见于垂体GH瘤致巨人症或肢端肥大症，应激情况下GH可轻度增高 GH减低:主要见于垂体性侏儒症、垂体功能减退症、遗传性GH缺乏症、继发性GH缺乏症等 (二)促肾上腺皮质激素(ACTH)测定 1、ACTH是腺垂体分泌的含有39个氨基酸的多肽激素，其生理作用是刺激肾上腺皮质增生、合成与分泌肾上腺皮质激素，对ALD和性 激素的分泌也有促进作用。 2、ACTH分泌受促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)的调节，也受血清皮质醇的反馈调节 3、ACTH的分泌具有昼夜节律，上午6,8时为高峰，午夜22,24时为低谷 4、ACTH测定的【临床意义】:?鉴别诊断皮质醇增多症 ?鉴别诊断肾上腺皮质功能减退 ?疑有异位ACTH分泌 5、ACTH增高:常见于原发性肾上腺皮质功能减退症、CAH、异源ACTH综合征、异源CRH肿瘤等 ACTH减低:常见于腺垂体功能减退症、原发性肾上腺皮质功能亢进症、医源性皮质醇增多症 (三)促甲状腺激素(TSH)测定 1、TSH由腺垂体分泌，主要生理作用是刺激甲状腺细胞的发育、合成与分泌甲状腺激素 2、TSH检测的【临床意义】: ?原发性甲亢或甲减 ?对怀疑甲状腺激素耐受者，与甲状腺激素联合测定 ?对继发性甲状腺功能障碍，与FT4联合测定 ?对先天性甲状腺功能减退的筛查 ?在甲状腺替代或抑制疗法中，由于T4治疗的检测 ?对高催乳素血症的评估 ?对高胆固醇血症的评估 3、TSH是诊断原发性和继发性甲状腺功能减退症的最重要指标 4、TSH增高:常见于原发性甲减、异源TSH分泌综合征、垂体TSH不恰当分泌综合征、单纯性甲状腺肿等 TSH减低:常见于甲亢、继发性甲减、腺垂体功能减退等 (四)血清促性腺激素(FSH/LH)测定 1、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)促进女性卵巢的卵泡发育; 促进男性生精管形成和生精作用。 2、促黄体生成激素(luteinizing hormone，LH)作用于成熟的卵胞，能引起排卵并生成黄体; 作用于睾丸的间质细胞促进其分泌雄 性激素。 3、 【临床意义】:异常月经的评估、不孕诊断的评估、围绝经期激素替代治疗的评估 (五)血清泌乳素(PRL)测定 1、脉冲式分泌、受多种因素的影响，黄体酮、地塞米松、肾上腺皮质醇等药物，剧烈的体力活动、创伤等急性应激情况都可以引起 1 PRL分泌增多 2、 生理功能:促进乳腺发育与泌乳、促进性腺发育、参与免疫调节 3、 【临床意义】: 高泌乳素血症的实验室诊断 (六)神经垂体激素测定 1、抗利尿激素(又称血管升压素)是由下丘脑的视上核和室旁核的神经细胞分泌的9肽激素，经下丘脑—垂体束到达神经垂体后叶 后释放出来。其主要作用是提高远曲小管和集合管对水的通透性，促进水的吸收，是尿液浓缩和稀释的关键性调节激素。 2、 催产素是一种垂体神经激素，由下丘脑视上核和室旁核的巨细胞分泌，经下丘脑一垂体轴投射到垂体后叶，再释放入血。具有 刺激乳腺分泌和子宫收缩的双重作用。 二、甲状腺激素的合成代谢 1、甲状腺激素合成的原料有碘和甲状腺球蛋白，在甲状腺球蛋白的酪氨酸残基上发生碘化，并合成甲状腺激素 2、 甲状腺激素主要有甲状腺素，又称甲碘甲腺原氨酸(thyroxine,T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)两种，它们都是酪氨酸碘化物。另外，甲 状腺也可合成极少量的逆-T3(rT3)，它不具有甲状腺激素的生物活性 3、 甲状腺激素释放入血后，大部分与血中甲状腺激素结合球蛋白(TBG)结合，仅少部分以游离形式存在(FT3、FT4)，只有游离的 甲状腺激素能进入组织细胞发挥生理作用，故游离甲状腺激素的测定更有价值 4、 T4在肝脏和肾脏中经过脱碘后转变为T3，T3的含量是T4的1/10，但其生理活性为T4的3,4倍 (一)甲状腺素(T4)和游离甲状腺素(FT4)测定 【临床意义】:1、TT4:判断甲状腺功能最基本的体外筛查指标 增高:甲亢、先天性高TBG血症、原发性胆汁性肝硬化、甲状腺激素不敏感综合征、妊娠等 减低:甲减、缺碘性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等 2、FT4:较TT4更有意义 增高:对诊断甲亢的灵敏度明显优于TT4 减低:主要见于甲减 (二)三碘甲腺原氨酸(T3)和游离T3(FT3)测定 【临床意义】1、TT3、FT3增高: ?是诊断甲亢最灵敏的指标(TT3高4倍，TT4仅高2.5 倍)，还可作为甲亢复发的预兆 ?诊断T3型甲亢的特异性指标 2、 TT3、FT3减低: ?T3不是诊断甲减的灵敏指标 ?T3减低还可见于肢端肥大症、肝硬化、肾病综合征和使用雌激素等 ?FT3减低可见于低T3综合征、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等 (三)反三碘甲腺原氨酸(rT3)测定 1、rT3是T4在外周组织脱碘而生成，含量极少，其活性仅为T4的10% 2、【临床意义】: 1)rT3增高:?甲亢(符合率100%);?非甲状腺疾病(如AMI、肝硬化、尿毒症、糖尿病等);?药物影响:心得安、PTU等; ? 其他:老年人、TBG增高者 2)rT3减低:?甲减;?慢性淋巴细胞性甲状腺炎: rT3减低提示甲减;?药物影响:应用ATD时， rT3减低提示用药过量 (四)甲状腺素球蛋白(TG)测定 1、(甲亢、甲状腺炎、甲状腺结节、甲状腺癌时均可见TG升高 2、甲状腺癌者TG水平与其他疾病并无显著性差异。检测TG对甲状腺癌的诊断意义不大 3、观察TG的动态变化，有利于早期发现甲状腺癌的全切术和放射碘治疗后的复发 2 五)甲状腺素结合球蛋白(TBG)测定 1、 TBG增高:?甲减;? 肝脏疾病;? 其他:如Graves病、甲状腺癌、风湿病等 2、 TBG减低:甲亢、肢端肥大症、肾病综合征、恶性肿瘤、严重感染等 (六)甲状腺自身抗体的测定 1、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)是一组针对TPO的多克隆抗体，以IgG型为主 2、抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)是一组针对Tg的多克隆抗体，以IgG型抗体为主，也有IgA和IgM型抗体 3、促甲状腺受体抗体(TRAb)包含TSH受体刺激性抗体(TSAb)、TSH刺激阻断性抗体(TSBAb)和甲状腺生长免疫球蛋白(TGI) 4、临床意义:自身免疫性甲状腺病(AITD)的重要诊断指标 三、肾上腺激素检测 (一)肾上腺皮质激素及其代谢产物检测 1、血浆醛固酮(ALD)测定 1)ALD是肾上腺皮质球状带所分泌的一种盐皮质激素，分泌受肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节 2)作用于肾远曲小管，具有保钠排钾、调节水电解质平衡的作用 3)ALD浓度有昼夜变化规律，受体位、饮食及肾素水平的影响 1、血浆醛固酮(ALD)测定 1)ALD增高:原发性ALD增多症---肾上腺皮质肿瘤或增生 继发性ALD增多症---有效血容量减低、肾血流量减少(心衰、肾病综合征、肝硬化腹水等) 2)ALD减低:肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、高钠饮食、妊高征以及使用心得安、甘草制剂等 2、皮质醇测定 1)皮质醇由肾上腺皮质束状带及网状带细胞所分泌 2)血液中的皮质醇90%与皮质醇结合蛋白及清蛋白结合 3) 血循环中5%,10%的游离皮质醇从尿中排出 4) 皮质醇的分泌有昼夜节律性变化，一般检测上午8时和午夜2时的血清皮质醇浓度示其峰浓度和谷浓度 5) 24 h尿液游离皮质醇(24hUFC)不受昼夜节律的影响 2、皮质醇测定 1)24hUFC增高:见于肾上腺皮质功能亢进症、双侧肾上腺皮质增生或肿瘤、异源ACTH综合征等，且其浓度增高失去了昼夜变化规律 2)24hUFC减低:见于肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症，但存在节律性变化 3、尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)测定 1)尿17-OHCS是肾上腺糖皮质激素及其代谢产物，可反映肾上腺皮质功能 2)血中糖皮质激素的测定受多种因素的影响，因此可测定24 h尿17-OHCS水平来显示肾上腺糖皮质激素的变化 3、尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)测定 1)17-OHCS增高:主要见于肾上腺皮质功能亢进症(库欣综合征、异源ACTH综合征、原发性肾上腺皮质肿瘤等) 2)17-OHCS减低:见于原发性肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症等 4、尿17-酮皮质类固醇(17-KS)测定 1)17-KS是雄激素代谢产物的总称 2)女性、儿童尿中17-KS主要来自肾上腺皮质(反映肾上腺皮质内分泌功能) 3) 男性尿中17-KS约2/3来自肾上腺皮质，1/3来自睾丸(反映肾上腺皮质和睾丸功能) 4) 17-KS在反映肾上腺皮质功能时不如17-OHCS 5) 17-KS增高:主要见于肾上腺皮质功能亢进症、睾丸癌、腺垂体功能亢进、女性多毛等(17-KS若明显增高，提示肾上腺皮质肿 瘤、异源ACTH综合征、先天性缺乏21-羟化酶或11β-羟化酶) 3 17-KS减低:多见于肾上腺皮质功能减退症、腺垂体功能减退症、睾丸功能低下等 5、血11-脱氧皮质醇和17-羟孕酮测定 1)11β-羟化酶缺乏者血11-脱氧皮质醇显著增高 2)21-羟化酶缺乏者血17-羟孕酮显著增高 (二)肾上腺髓质激素及其代谢产物检测 1)儿茶酚胺类:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 2)尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸(VMA)测定 1、尿儿茶酚胺(catecholamines，CA)测定 1)CA是肾上腺嗜铬细胞分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺的总称。 2)血液中的CA主要来源于交感神经和肾上腺髓质 3)24h尿液CA可以反映肾上腺髓质功能，也能判断交感神经的兴奋性 1、尿儿茶酚胺(catecholamines，CA)测定 1)CA增高:主要见于嗜铬细胞瘤，增高程度可达正常人的2,20倍。此外，交感神经母细胞瘤、心梗、高血压、甲亢、肾上腺髓质增 生等CA可轻度升高 2) CA减低:见于Addison病 2、尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸(VMA)测定 1)尿3-甲氧基-4-羟苦杏仁酸(vanillylmandelic acid，VMA)是儿茶酚胺的代谢产物，占体内CA代谢产物的60%，其性质较CA稳定， 且63%的VMA由尿液排出 2) 【临床意义】:主要观察肾上腺髓质和交感神经功能。增高主要见于嗜铬细胞瘤的发作期、神经母细胞瘤和交感神经细胞瘤，以及 肾上腺髓质增生等。 四、性腺激素检测 (一)血浆孕酮(progesterone)测定 1、孕酮是由黄体和卵巢分泌，是类固醇激素合成的中间代谢产物 2、孕酮的生理作用:使增殖期的子宫内膜继续发育增殖;维持正常月经周期和正常妊娠 3、 孕酮增高:主要见于葡萄胎、妊高征、原发性高血压、卵巢肿瘤、多胎妊娠、先天性肾上腺皮质增生等 孕酮减低:常见于黄体功能不全、PCOS、胎儿发育迟缓、死胎、原发性或继发性闭经、无排卵性子宫功能性出血 (二)血浆雌二醇(estradial，E)测定 2 1、E是雌激素的主要成分，由睾丸、卵巢和胎盘分泌，或由雌激素转化而来。 2 2、其主要生理功能是促进女性生殖器官的发育和第二性征出现。 3、E增高:常见于女性性早熟、男性女性化、卵巢肿瘤及性腺母细胞瘤、 肝硬化、妊娠期 2 E减低:常见于各种原因所致的原发性性腺功能减退 2 (三)血浆睾酮(testosterone)测定 1、睾酮:男性最重要的雄激素 脱氢表雄酮(DHEA)和雄烯二酮:女性主要的雄激素 2、睾酮分泌具有昼夜节律性变化，上午8时为分泌高峰 1、 睾酮增高:主要见于睾丸间质细胞瘤、男性性早熟、CAH、肾上腺皮质功能亢进症、PCOS等 2、 睾酮减低:主要见于Klinefelter综合征，Kallmann综合征、男性Turner综合征等 (四)血硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)测定 1、在肾上腺或腺外组织由脱氢表雄酮(DHEA)经磺酸化合成，易于检测且受昼夜变化影响小 2、DHEAS雄激素活性及其微弱，但其代谢产物(如雄烯二酮和睾酮)则有较强的雄激素活性 4 3、临床上主要用于鉴别诊断多毛症与男性化、疑为肾上腺皮质肿瘤(特别是肾上腺皮质癌)、先天性肾上腺皮质增生症 (五)血清人绒毛膜促性腺激素(hCG)测定 1、由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由α和β二聚体的糖蛋白组成，α亚基与垂体分泌的FSH、LH和TSH基本相似，故相 互间能发生交叉反应 2、 对早期妊娠诊断有重要意义，对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值 3、 hCG升高:妊娠、绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠;生殖细胞、卵巢、膀胱、胰腺、胃、肺和肝脏肿瘤 4、 hCG降低:流产、宫外孕、妊娠毒血症、死胎 ?、常见内分泌病的实验诊断 一、生长激素分泌紊乱 1、生长迟缓 ----IGF-1和IGFBP-3水平下降 GH缺乏:低血糖激发试验、精氨酸刺激试验 2、 指端肥大症-------GH、 IGF-1和IGFBP-3水平升高; 葡萄糖抑制试验(100g) 二、尿崩症 尿量>2500ml/d;尿比重<1.005;血尿渗透压‘血浆AVP;过夜禁水+加压素试验;高渗盐水试验 三、甲状腺功能紊乱 TSH 疾病 甲状腺激素 TRH兴奋试验 甲状腺功能亢进症 Graves病 ? ? 阴性 甲状腺腺瘤 ? ? 阴性 垂体肿瘤 ? ? 弱阳性或阳性 异源TSH综合征 ? ? 阴性 甲状腺功能减退症 甲状腺性 ? ? 强阳性 垂体性 ? ? 阴性 5 下丘脑性 ? ? 延迟反应 四、库欣综合症 1、24小时尿游离皮质醇2、血皮质醇的昼夜节律3、小剂量地塞米松抑制试验 4、血ACTH测定5、大剂量地塞米松抑制试验6、CRH兴奋试验 五、慢性肾上腺皮质功能减退症 1、血皮质醇、ACTH 2、尿17-OH、17-KS 3、快速ACTH兴奋试验 4、多日ACTH兴奋试验 5、CRH兴奋试验 6、肾上腺自身抗体测定 7、肾上腺皮质功能亢进症和减退症的鉴别 ACTH 疾病 尿17-OHCS 尿17-KS 血浆 血浆 兴奋试验 ACTH 皮质醇 肾上腺皮质功能亢进症 下丘脑垂体性 强反应 肾上腺皮质腺瘤 无或弱反应 肾上腺皮质腺癌 无反应 异源ACTH综合征 多无反应 肾上腺皮质功能减退症 原发性 无反应 继发性 延迟反应 六、原发性醛固酮增多症 1、血钾 2、24小时尿钾 3、血气分析 4、血肾素-血管紧张素-醛固酮 6 5、盐负荷试验 6、体位刺激试验 7、ACEI试验 8、地塞米松抑制试验 七、嗜铬细胞瘤 1、血、尿儿茶酚胺 2、尿VMA、MN、NMN 3、激发试验:冷加压试验、胰高血糖素激发试验 4、抑制试验:酚妥拉明试验、可乐定试验 ?、糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断 一、 糖代谢的调节------血糖浓度的调节 胰岛素;胰岛素样生长因子;胰高血糖素;肾上腺素;生长激素;皮质醇;甲状腺激素;生长抑素;葡萄糖转运因子 二、糖代谢紊乱的常用实验室检查 (一)血糖检测 1空腹血糖(fasting blood glucose，FBG) 1)诊断糖代谢紊乱最常用、最重要的指标 检测方便，结果可靠;检测结果受一些因素的影响(肝功能、内分泌激素、抗凝剂等) 2)参考值:成人血浆(清)酶法:3.9~6.0 mmol/L; 空腹血糖受损:6.1~7.0 mmol/L 3)【临床意义】 (1) 高血糖症:FBG,7.0 mmol/L ?各种类型糖尿病的筛查 ?升糖激素增多的内分泌疾病及肿瘤 ?应激性高血糖症 ?药物及血浓缩 (2) 低血糖症: FBG,2.8 mmol/L ?药源性 ?内源性胰岛素分泌过量(胰岛B细胞瘤) ?体内葡萄糖生成障碍(肝功能严重受损、升糖激素分泌不足) ?长期饥饿、营养不良 (二)、葡萄糖耐量试验 1、葡萄糖耐量试验( glucose tolerance test，GTT)分为两种: 静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)、 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 2、OGTT: 采用WHO推荐的75 g葡萄糖; 分别检测FBG和口服葡萄糖后30 min、1h、2h、3 h的血糖 3、OGTT的适应症 1)、无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常，以及有一过性或持续性糖尿者 2)、无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史 3)有糖尿病症状，但FBG未达到诊断者 4)妊娠期、甲亢、肝脏疾病时出现糖尿者 5)分娩巨大胎儿或有巨大胎儿史的妇女 6)原因不明的肾脏疾病、神经病变或视网膜病变 4、OGTT参考值 注:各检测点的尿糖均为阴性 FBG 3.9,6.1 mmol/L OGTT后30 min,1 h 血糖达峰值(7.8,9.0 mmol/L)，峰值< 11.1 mmol /L OGTT后2 h < 7.8 mmol/L OGTT后3h 血糖恢复至空腹水平 5、OGTT【临床意义】 1)诊断糖尿病 ?具有糖尿病症状，FBG> 7.0 mmol/L ?OGTT血糖峰值> 11.1 mmol/L; OGTT 2hPG > 11.1mmol/L ?具有临床症状，随机血糖 >11.1 mmol/L，且伴有尿糖阳性者; 7 ? 临床症状不典型者，需要另1 d重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT 2)判断IGT ? IGT:FPG < 7.0 mmol/L; 2h PG 7.8,11.1 mmol/L ? IGT的随诊:1/3 恢复正常 1/3 IGT 1/3 糖尿病 ? IGT常见于T2DM早期、指端肥大症、甲亢、肥胖症及皮质醇增多症 (三)、糖化血红蛋白检测 1)糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin,GHb)是在红细胞生存期间HbA与己糖(主要是葡萄糖)缓慢、连续的非酶促反应的产物。 2)根据HbA所结合的成分不同，分为 a:与磷酰葡萄糖结合 HbA1 HbAB:与果糖结合 1 HbAc:与葡萄糖结合，含量最高，占60,80% 1 3)GHb不受血糖暂时性升高的影响，在血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。 GHb水平取决于血糖水平、高血糖持续时间，其生成量与血糖浓度呈正比。 GHb的代谢周期与红细胞的寿命基本一致，故GHb水平反映了近2,3个月的平均血糖水平。 血清果糖胺反映近2~3周的平均血糖水平。 4)【临床意义】 ?评价糖尿病控制程度:可作为糖尿病长期控制的良好观察指标 ?筛查糖尿病 ?预测血管并发症 ?鉴别糖尿病性及应激性高血糖 (四)、酮体检测 1、酮体(ketone body)包括乙酰乙酸、β-羟基丁酸及丙酮是脂肪分解的产物。 2、尿酮体:乙酰乙酸和丙酮 当酸中毒明显时，酮体组分中以β-羟基丁酸为主 ，故尿酮 体阴性不能排除酮体。 3、血β-羟基丁酸:更真实地反映酮症酸中毒 升高见于:糖尿病酮症酸中毒、长期饥饿、妊娠毒血症、 饮食中缺少糖类或营养不良。 (五)、乳酸及丙酮酸检测 1、乳酸:无氧糖酵解的终产物 2、血乳酸测定: 升高见于:糖尿病乳酸酸中毒、休克的不可逆期、心肺功能失代偿期、低氧血症 3、血丙酮酸测定: 升高见于:维生素B1缺乏者、糖尿病、充血性心衰、严重腹泻、严重感染、肝病。 (六)、血糖调节物检测 1、血清胰岛素和C肽测定与释放试验 1)糖尿病时，由于胰岛B细胞功能障碍和胰岛素生物学效应不足，出现血糖增高和胰岛素降低的分离现象。 2)C-肽(connective peptide)是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的与胰岛素等分子的肽类物 3)胰岛素/C肽释放试验 ?在行OGTT同时，分别于空腹和口服葡萄糖后 30 min、1h、2h、3h检测血清胰岛素/C肽浓度的变化，以了解胰岛B细胞基础 功能状态和储备功能状态，间接了解血糖控制情况。 ?释放试验:OGTT后30 min,1h 达峰(峰值是空腹的5,10倍)3h 后达到空腹水平 ?【临床意义】 ?糖尿病:主要用于分型 T1DM空腹胰岛素明显降低，OGTT后释放曲线低平 8 T2DM空腹胰岛素可正常、稍高或减少，OGTT后胰岛素呈延迟释放反应 ?胰岛B细胞瘤:胰岛素呈高水平曲线， 胰岛素释放指数=[血浆胰岛素(µIU/ml)]/[血浆葡萄糖(mg/dl)]，正常人<0.3，胰岛素 瘤患者>0.4，可在1.0以上 ?C-肽水平不升高，而胰岛素升高:提示外源性高胰岛素血症 2、胰岛素原测定 1、人胰岛素原(proinsulin)是胰岛素的前体物质，由胰岛素和C肽组成，是胰岛素在体内的储存形式。主要在肾脏分解代谢。生理情况下， 只有极少量的胰岛素原释放入血，生物学活性约为胰岛素的10%。 2、【临床意义】: 升高见于:糖尿病患者、胰岛β细胞瘤、家族性高胰岛素原血症、慢性肾功能不全、肝硬化、甲亢等。 3、胰高血糖素测定 1)由胰脏胰岛α-细胞分泌的激素，具有很强的促进糖原分解和糖异生作用，使血糖明显升高。 2)【临床意义】: 升高见于:胰岛α-细胞瘤、糖尿病患者使用肾上腺皮质激素和生长激素等 降低见于:慢性胰腺炎、肥胖等 (七)、胰岛相关自身抗体检测 胰岛素自身抗体(IAA) 胰岛细胞自身抗体(ICA) 谷氨酸脱羧酶自身抗体(GAD) 胰岛瘤相关抗原-2自身抗体(IA-2) (八)、尿微量白蛋白 尿白蛋白量超过300mg/24小时，尿蛋白定性阳性 尿微量白蛋白(MAU):30-300mg/24小时 随机尿:正常人 <30ug/mg肌酐;微量白蛋白尿者 30-300 ug/mg肌酐 病理性增高:见于糖尿病肾病、高血压、妊娠子痫前期，血管内皮细胞受损的早期敏感指标。 三、糖尿病的实验诊断 (一)糖尿病的早期筛查 血糖;胰岛相关自身抗体;胰岛素释放试验;基因标志物 9 (二)糖尿病的实验诊断要点 1型和2型糖尿病的区别 1型 2型 所占比例 5,,10, 90,95, 病因 自身免疫 遗传，环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 无 有 临床症状 三多一少明显 不明显 自身抗体 多为阳性 阴性 胰岛素分泌 明显减少 减少或增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症酸中毒 常见 少见 治疗 胰岛素依赖 降糖药物 (三)糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 非酮症高渗性糖尿病昏迷 糖尿病乳酸性酸中毒 (四)糖尿病慢性并发症 大血管病变:动脉粥样硬化及心、脑、肾等病变和高血压等 微血管病变:肾脏、眼底和神经 10 四、低血糖症的实验诊断 (一)低血糖:成人血浆血糖浓度(血浆真糖，葡萄糖氧化酶法测定),2.8mmol/L，或全血葡萄糖,2.5mmol/L，儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L。 诊断检查: 1、空腹及发作时血糖，血胰岛素、C肽水平，计算胰岛素释放指数(空腹血胰岛素/空腹血糖) 2、饥饿试验(禁食12,72h是否诱发低血糖) 3、腹腔B超、胰腺CT，门静脉及脾静脉导管取血测定胰岛素，选择性胰动脉造影 (二)空腹(吸收后)低血糖症 1、胰岛功能亢进 胰岛B细胞增生、腺瘤及癌瘤、MEN I型伴胰岛素瘤、婴幼儿胰岛B细胞增生(亮氨酸敏感性或不敏感性)、胰管细胞新生胰岛(Nesiclioblastosis) 2、内分泌源性低血糖症 腺垂体功能低下、甲减、肾上腺皮质功能低下、胰岛α细胞功能低下 3、肝源性低血糖症 获得性肝病:如重症肝炎、肝硬化、肝淤血、肝癌、肝坏死及Reye综合征(脂肪肝、脑病)等 肝酶缺陷性:如糖原累积病?、?、?、?型，肝糖异生酶缺乏、肝糖合成酶缺乏、伴乳糖血症及果糖不耐受等 4、胰外恶性肿瘤伴低血糖症 来自中胚层间质细胞组织肿瘤(平滑肌肉瘤、神经纤维瘤等)、腺癌(肝细胞癌、胆管细胞癌、胰腺癌等)、其他肿瘤(类癌、嗜铬细胞瘤等) 5、肾源性低血糖------肾性糖尿、慢性肾衰晚期 6、原因不明性低血糖症--------自身免疫性低血糖症、酮症性低血糖症 7、葡萄糖利用或丧失过多、摄入不足 泌乳、妊娠、剧烈运动、长期发热、年老衰弱、神经性厌食、慢性腹泻 (三)餐后(反应性)低血糖症 1、滋养性低血糖症:胃大部切除术及胃肠吻合术后或迷走神经切断术后 11 2、原因不明性功能性低血糖症 2型糖尿病早期、遗传性果糖不耐受症、伴乳糖血症、家族性亮氨酸过敏性低血糖症 (四)外源性低血糖症 1、药源性低血糖症 ?胰岛素、磺脲类药物中的格列苯脲 ?其他如水杨酸钠、酚妥拉明、异烟肼、保泰松、抗组织胺制剂、单胺氧化酶抑制剂、普萘洛尔(每天40mg以上)、阿司匹林合用 D860等 ?某些抗生素如氯霉素、链霉素、四环素、环孢菌素 2、酒精性低血糖症 (五)其他原因 1、中枢神经系统疾病:如产伤，发育障碍与迟缓，脑核性黄疸，交通性脑积水，下丘脑与脑干病变，脑发育不全等 2、某些发热性疾病伴发低血糖症:恶性疟疾、流行性出血热、绿脓杆菌败血症 ?、脂代谢紊乱的实验室检查 一、血清脂质检测 血清脂质包括:胆固醇(cholesterol, CHO)、甘油三酯(triglyceride, TG)、磷脂(phospholipid)、游离脂肪酸(free fatty acid, FFA) (一)总胆固醇(cholesterol, CHO)测定 1、CHO检测的适应证: ?早期识别动脉粥样硬化的危险性 ?使用降脂药物治疗后的检测 2、参考值:合适水平 < 5.2 mmol/L;升高 > 5.72 mmol/L(饮食疗法); > 6.21 mmol/L(药物治疗) 3、 【临床意义】 状态 临床意义 增高 ?动脉粥样硬化所致的心、脑血管疾病 ?各种高脂蛋白血症、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症、类脂 性肾病、肾病综合征、糖尿病等 ?长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等 ?应用某些药物:如环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避 孕药、β-肾上腺素能阻滞剂等 减低 ?甲状腺功能亢进症 ?严重的肝脏疾病，如肝硬化和急性肝坏死 ?贫血、营养不良和恶性肿瘤等 ?应用某些药物，如雌激素、甲状腺激素、钙拮抗剂等 (二)甘油三酯(triglyceride, TG)测定 1、TG是机体恒定的供能来源，也是动脉粥样硬化的危险因素之一 2、TG检测的适应证:(参考值:0.56,1.70 mmol/L) ?早期识别动脉粥样硬化的危险性和高脂血症的分类 ?对低脂饮食和药物治疗的监测 3、血清TG受生活习惯、饮食和年龄等的影响，波动大受外源性因素影响大，需空腹12,16h后采血检测 4、TG增高:?冠心病 ?原发性高脂血症、动脉粥样硬化等 12 TG降低:?低β和无β脂蛋白血症 ?严重的肝脏疾病、吸收不良、甲亢、肾上腺皮质功能减退 二、血清脂蛋白(lipoprotein)检测 脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式呈微粒状，核心为疏水性物质—甘油三酯和胆固醇酯，外层为亲水性物质—磷脂、载脂蛋白 包括:乳糜微粒(CM)极低密度脂蛋白(VLDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)中间密度脂蛋白(LDL) (一)乳糜微粒测定 1、CM是最大的脂蛋白，脂质含量高达98%，蛋白质含量少于2%，主要功能是运输外源性TG 在血液中代谢快，半衰期短，正常空腹12 h后血清不应有CM 2、【临床意义】:常见于I型和?型高脂蛋白血症 (二)高密度脂蛋白测定 、HDL是血清中颗粒密度最大的一组脂蛋白，其蛋白质和脂质各占50% 1 2、HDL水平增高有利于外周组织清除CHO，从而防止动脉粥样硬化的发生，故HDL被认为是抗动脉粥样硬化因子，一般检测HDL-C来反映HDL水平 3、HDL检测的适应症: ?早期识别动脉粥样硬化的危险性 ?使用降脂药物治疗反应的监测(避免HDL降低) (二)高密度脂蛋白测定 1、参考值:合适水平:, 1.03 mmol/L;减低:?0.90 mmol/L 2、【临床意义】: HDL增高:对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用，HDL与TG呈负相关，也与冠心病的发病呈负相关 HDL减低:见于动脉粥样硬化、急性感染、糖尿病、慢性衰竭、肾病综合征等 (三)低密度脂蛋白测定 1、LDL是富含CHO的脂蛋白，是动脉粥样硬化的危险因素之一 2、LDL经过化学修饰后，其中的apoB-100变性，通过清道夫受体被吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞并停留在血管壁内，导致大量CHO 13 沉积，促使动脉壁形成动脉粥样斑块 3、临床以LDL-C反应LDL水平 4、LDL检测的适应证: ?早期识别动脉粥样硬化的危险性 ?使用降脂药物治疗过程的监测 (三)低密度脂蛋白测定 1、参考值:合适水平 ? 3.10 mmol/L; 升高 , 3.10 mmol/L (饮食疗法); , 3.64 mmol/L (药物疗法) 2、【临床意义】: LDL升高:?判断发生冠心病的危险性 ?其他:遗传性高脂蛋白血症、甲减、肾病综合征、阻塞性黄疸、肥胖症以及应用雄激素、β-受体阻滞剂、糖皮质激素 LDL减低:无β-脂蛋白血症、甲亢、吸收不良、肝硬化以及低脂饮食和运动等 (四)脂蛋白(a)测定 1、LP(a)的结构与LDL相似，可携带大量的CHO结合于血管壁上，有促进动脉硬化的作用 2、LP(a)与纤溶酶原有同源性，可与纤溶酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白水解作用，促进血栓形成 3、LP(a)是动脉粥样硬化和血栓形成的重要独立危险因素 4、检测LP(a)可早期识别动脉粥样硬化的危险性 (四)脂蛋白(a)测定 1、参考值:0,300 mg/L 2、LP(a)水平主要由遗传因素决定，不受性别、饮食和环境的影响 3、【临床意义】 ?与动脉粥样硬化、冠心病、心梗搭桥术后或PTCA后再狭窄或中风的发生有密切关系，可作为动脉粥样硬化的单项预报因子 ?LP(a)增高还见于T1DM、肾脏疾病、炎症、手术或创伤后以及血液透析后 三、血清载脂蛋白检测 1、载脂蛋白(apolipoprotein, apo):脂蛋白中的蛋白部分分为:apoA、apoB、apoC、apoE、apo(a) 2、载脂蛋白检测适应证: ?早期识别冠心病的危险性 ?使用降脂药物治疗过程的监测 (一)载脂蛋白AI测定 1、载脂蛋白A(apoA)是HDL的主要结构蛋白，apoA有AI、AII、AIII，但apo AI意义最明确，为临床常用的检测指标 2、【临床意义】: apoAI增高: apoAI水平与冠心病发病率呈负相关 ( apoAI直接反映HDL水平，且较HDL更精确) apoAI减低:?家族性apoAI缺乏症等 ?急性心梗、糖尿病、慢性肝病等 (二)载脂蛋白B(apoB)测定 1、apoB是LDL中含量最多的蛋白质 2、临床意义: apoB增高: apoB直接反映LDL水平，也是冠心病的危险因素 apoB减低:低或无β-脂蛋白血症，apoB缺乏症等 (三)载脂蛋白AI/B比值测定 1、apoAI------ HDL apoB------- LDL 14 2、参考值 1,2 apoAI/apoB比值随年龄增长而降低，此外动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症及肥胖时亦降低 apoAI/apoB, 1对诊断冠心病的灵敏度及特异性均较高 15