2014寻甸县中医医院妇产科感染管理手册

2014寻甸县中医医院妇产科感染管理手册 科 室, 妇产科 年 份, 填 表 说 明 1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据～必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存～以备查验。 3、本手册按年度编制～每年一册～已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、如遇医院感染管理特殊情况需记录～可另加附页。 5、对医院感染管理质量考核自查,每月一次,存在的问～应有整改措施～并在下次科室医院感染管理会议上做出小结～以体现持续改进。 6、科室组织的相关学习～要有讲义～培训要有针对性～具体内容可另附页备查。 7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 8、医院感染管理会议、培训及考试每季度至少进行一次～新上岗人员有考试记录及试卷。 1 目 录 1、医院感染三级网络管理 2、院感质控小组成员名单及职责 3、医院感染管理工作 4、医院感染管理质控自查记录及手卫生考核(每月一次) 5、医院感染管理会议记录(每季度一次) 6、医院感染培训记录(至少每季度一次) 7、医务人员(每季度)、新上岗人员院感考试成绩一览表 8、医院感染病例登记表 9、职业暴露登记表 10、医院感染管理年度总结 2 医院感染三级网络管理流程 医院感染管理委员会 决策、组织、协调 医院感染管理科(控感办) 计划—监督—监测—培训—指导—检查 重 点 医消 毒 抗院医 务 医科 室 院药 械 生感人 员 疗医 院 感(剂) 素病职 业 废感 染 染及 一 的例暴 露 物 防 护 管 理 知次 性 管监管 理 测 理 制 度 识医 疗 的 建 培用 品 设 训 管 理 医院感染控制小组 监督、自查 复查、总结、评估 持续改进—降低医院感染率 3 科室医院感染管理小组成员名单及职责 组 长: 副 组 长: 监控医生: 监控护士: ,一,医院感染管理小组职责: 1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成～在科主任领导下～负责本科室医院感染管理的各项工作～并且根据本科室医院感染的特点～制定管理制度并组织实施。 2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作～对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测～及时采取有效防治措施～降低本科室医院感染发病率。 3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记～按相关规定及时上报医院感染管理科。 4、严格执行医院感染控制制度～发现有医院感染流行趋势时～及时医院感染管理科～并积极协助调查～发现法定传染病～应按《传染病防治法》的规定报告。 5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用～做到合理使用抗感染药物～提高标本送检率。 6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。 7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范～做好个人防护。 8、做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 4 ,二,医院感染管理监控医师职责: 1、在科主任、护士长的带领下～组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。 2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。 3、熟练掌握医院感染诊断标准～参加本科医院感染病例会诊～向主管医师就预防控制医院感染提出建议。 4、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时～立即通知科主任和医院感染管理科～积极采取有效措施～控制医院感染的暴发和流行。 5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用～认真执行手卫生规范。 6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物～提高标本送检率。 ,三,医院感染管理监控护士职责: 1、在科主任护士长及院感专职人员的指导下～检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实～及时反馈有关信息。 2、在日常护理工作中～发现病人有感染征象～应及时通报主管医师～并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本～降低漏报率～预防和控制感染。 3、指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械～指导护 5 士抗菌药物的正确配制。 4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况～完善各种登记记录。 5、负责本病区医院感染管理知识的宣传～并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。 ,四,医务人员在医院感染管理中的职责: 1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作,包括洗手,技术和规程。 2、掌握抗菌药物临床合理应用原则～做到合理、安全、经济适用。 3、认真掌握医院感染诊断标准～发现医院感染病例～及时送病原学检验～查找感染源、感染途径～积极协助感染管理科控制蔓延～积极治疗病人～并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科,发现有医院感染流行趋势时～及时报告医院感染管理科～并积极协助调查～发现法定传染病～应按《传染病防治法》的规定报告。 4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 5、掌握自我防护知识～正确进行各项技术操作～预防锐器伤与血液污染。 6、严格执行医院医疗废物分类收集制度～减少污染及损伤。 6 医院感染管理年度工作计划 科室: 年度: 7 科主任: 年 月 日 8 医院感染培训一览表 培训日期 主讲人 培训内容 9 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 10 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,1,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,2,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 11 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 12 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 13 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,3,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,4,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 14 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 1. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 2. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 3. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 4. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 15 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 5. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 6. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 7. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 8. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 16 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 17 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,5,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,6,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 18 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 19 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 20 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,7,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,8,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 21 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 9. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 10. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 11. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 12. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 22 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 13. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 14. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 15. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 16. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 23 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 24 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,9,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,10,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 25 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 26 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 27 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,11,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,12,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 28 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 17. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 18. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 19. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 20. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 29 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 21. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 22. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 23. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 24. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 30 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 31 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,13,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,14,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 32 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 33 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 34 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,15,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,16,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 35 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 25. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 26. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 27. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 28. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 36 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 29. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 30. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 31. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 32. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 37 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 38 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,17,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,18,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 39 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 40 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 41 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,19,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,20,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 42 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 33. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 34. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 35. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 36. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 43 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 37. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 38. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 39. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 40. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 44 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 45 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,21,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,22,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 46 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 47 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 48 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,23,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,24,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 49 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 41. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 42. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 43. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 44. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 50 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 45. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 46. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 47. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 48. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 51 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 52 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,25,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,26,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 53 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 54 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 55 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,27,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,28,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 56 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 49. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 50. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 51. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 52. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 57 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 53. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 54. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 55. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 56. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 58 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 59 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,29,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,30,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 60 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 61 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 62 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,31,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,32,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 63 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 57. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 58. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 59. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 60. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 64 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 61. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 62. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 63. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 64. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 65 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 66 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,33,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,34,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 67 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 68 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 69 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,35,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,36,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 70 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 65. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 66. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 67. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 68. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 71 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 69. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 70. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 71. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 72. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 72 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 73 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,37,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,38,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 74 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 75 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 76 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,39,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,40,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 77 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 73. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 74. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 75. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 76. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 78 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 77. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 78. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 79. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 80. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 79 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 80 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,41,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,42,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 81 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 82 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 83 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,43,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,44,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 84 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 81. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 82. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 83. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 84. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 85 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 85. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 86. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 87. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 88. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 86 医院感染管理质量考核自查评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 查看资料 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 1、组织、制度、,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部门职责不健全每 组 发布的与院感相关的文件、资料。 项扣1分, ,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自查,2、未建文档本织 有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 扣2分,未完成,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资料自查扣5分,资管 归档管理。 料上报不及时 理 ,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 扣2分, ,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 3、文件、报告10 等资料不全扣3 分～缺1项扣1分 分,培训少一次 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,治疗车、换药车实地查看 上层为清洁区、下层为污染区,无菌物品及非无菌物品分区一项不合要求存放、标识清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类扣1分。 放置～无过期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～ 在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开 启时间,无菌方盘注明铺置时间～每4小时更换一次。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用, 无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间～遵守无菌放置无 原则。皮试液现配现用～做到一人一针一管～用后及时撤掉, 胰岛素冰箱保存～开启后保存时间?30天。 菌 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每技 周一、四更换～容器每周灭菌二次。 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分术 含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应标明 消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二20周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用期间 戊二醛含量应?1.8%。 分 ,7,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩帽子～操作前洗手～ 私人物品不得带入治疗室,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口 罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一 采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双 手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～ 执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～ 手消剂30天～洗手液60天,。 87 ,1,治疗室、换药室等每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～实地查看～查看 消 紫外线灯管每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,记录 1000h应及时更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人,3,治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂～执行一人一隔 员不了解有效针一管一带一洗手,治疗车、换药车、治疗盘用后用含有效 浓度及消毒时氯500mg/l消毒液擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯离 250mg/l消毒液擦拭消毒。 间一处扣2分。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,30吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 分 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,晨/晚间护理湿式扫床～严格执行一床一套,床头柜应一桌一抹布～每日用后用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min～清洗干净～晾干备用,病人被服清洁无污迹～每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定时消毒～被血液、体液、呕吐物污染时～及时更换。 ,9,患者出院、转科或死亡后必须按要求进行床单元终末消毒,不在病房走廊清点污染被服 ,10,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。 ,11,收治具有传染性疾病病人时～隔离标识清楚～分别在病床床位和病历牌上悬挂与粘贴。 ,45,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标,46,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不 准,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 防 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内上护 报。 10 分 ,1,执行“抗菌药物临床应用指导原则”～严格掌握联合用查看病例及培 药和预防用药的指征～使用率住院部控制在60%以下、门诊训资料～一项不抗 20%以下。 合要求扣2分,菌,2,严格执行围手术期用药:术前0.5,2小时用药、手术医务人员不掌药时间超过3小时或术中出血大于1500ml追加一剂～?类切口握抗菌药物使 物 术后24小时停药～特殊情况一般不超过48小时。 用的相关知识 ,3,感染病例进行病原学检测～依药敏结果选用抗菌药～送扣3分。 监 检率大于30%。 测 ,4,发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物, 10已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。 ,5,临床医生每季度有抗菌药物临床应用相关内容培训～医分 务人员掌握抗菌药物使用的相关知识。 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控医每项不合格扣1 感师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发病例分。 88 及时报告。 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面监检测 测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并 登记在册。 10 ,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口感分 染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专物查看记录～实地 医专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存放查看 疗不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求废,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 ,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总结 10,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入医 分 疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 产房医院感染管理质量考核评分标准(每月一次) 检查者: 检查日期: 总分: 项得检 查 标 准 考 核 细 则 扣分原因 目 分 查看资料 ,1,医院感染管理小组职责明确～并认真履行。 1、组织、制度、组 ,2,科室医院感染管理制度健全并不断完善。 职责不健全每,3,建立完善的科室院感管理文档:妥善保管医院相关部项扣1分, 织 门发布的与院感相关的文件、资料。 2、未建文档本,4,每月按照《感染管理手册》要求～15日前完成科室自扣2分,未完成管 查,有感染管理质量分析及持续改进措施～记录齐全。 自查扣5分,资 料上报不及时理 ,5,每季度组织全科人员进行一次医院感染知识培训～资 扣2分, 料归档管理。 103、文件、报告,6,消毒效果检测报告整洁、齐全。 等资料不全扣3,7,各种运行资料按时完成～每月27号准时上报相关资料。 分 分～缺1项扣1 分,培训少一次 89 扣3分～少1人 次扣1分。 ,1,产房布局合理～严格划分清洁区、半污染区、污染区～实地查看 区域之间标志明确。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识一项不合要求清楚～无菌包干燥、外观清洁～标识清楚～分类放置～无过扣1分。 期。 ,2,无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用～在容器外注明开启时间及责任人～消毒液现用现配。 ,3,正确使用无菌持物钳～干罐每4小时更换一次～注明开启时间。 ,4,药物现用现配～已开启的无菌输注药液在2小时内使用,无菌液体开启24小时内使用～注明开启时间,遵守无无 菌放置原则。 ,5,酒精、碘酒,碘伏,、爱尔碘、双氧水等消毒剂注明开菌 启时间～瓶盖严密～开瓶后使用时间不超过1周～消毒液每周一、四更换～容器每周灭菌二次。 技 ,6,戊二醛类消毒剂在标识有效期内使用～戊二醛有效成分含量应?2.0%,连续使用不得超过14天～盛放容器上应术 标明消毒液名称、有效期及签名,每周更换盛放容器一次～每二周更换消毒液一次～每周测试浓度一次～并记录,使用25期间戊二醛含量应?1.8%。 ,7,进入产房必须穿产房专用工作服、戴口罩帽子～操作分 前洗手～私人物品不得带入产房,进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩～洗手与戴无菌手套～不得跨越无菌区。有呼吸道及皮肤感染者不得进入。 ,8,一次性物品不得重复使用～并由医疗器械采购部门统一采购～科室不得自行购入。 ,9,各种注射执行一人一针一管—带。 ,10,操作前后必须洗手～如:洗手,查房、换药一洗手,双手无可见污染时用速干手消毒剂,～执行2人以上连续操作时～执行一人一洗手或手消毒,手消剂及洗手液注明开启时间～手消剂30天～洗手液60天,。 ,1,产房每日湿式清扫～并用紫外线消毒1h～紫外线灯管实地查看～查看 消 每周用95%的酒精擦拭一次～累计使用时间,1000h应及时记录 更换新灯管～记录规范。 一项不合要求毒 ,2,各消毒液浓度符合要求～定期监测有记录。 扣1分,护理人隔 ,3,产房内治疗车配速干手消毒剂～执行一人一针一管一员不了解有效 带一洗手,治疗车、治疗盘用后用含有效氯500mg/l消毒液浓度及消毒时离 擦拭消毒,其它一般物体表面用含有效氯250mg/l消毒液擦间一处扣2分。 拭消毒。待产床及产床每次使用后～更换床上用品,包括橡35 皮布、臀垫,。冲洗会阴用的便器一用一消毒～每次接生后～分 清洁消毒产房～污物及时倾倒～污物桶保持清洁干净。 ,4,氧气湿化瓶、吸氧管、雾化器等必须一人一用一消毒,吸氧时湿化液必须使用无菌蒸馏水并每日更换～湿化瓶每日更换、消毒。 ,5,无创吸氧面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后处理规范、干燥洁净保存～有效期7天～标识清楚。专人使用的一次性吸氧管～每周更换两次。 ,6,可重复使用的器械及物品用后由消毒供应中心统一进行清洗灭菌～科室使用后必须进行初步去污。 ,7,急救车内药品、物品及器械放置有序～处于完好备用状态～交接有记录～冰箱清洁无污～无过期污染物品～不得存放个人物品。 ,8,每日接产前后或连台之间应及时消毒～遇污染随时清洁消毒。助产器械及物品必须一用一灭菌。 90 ,9,处理脐带前必须用消毒液纱布擦手～缝合侧切伤口前应更换无菌手套。 ,10,产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测～阳性者应隔离待产、分娩。 ,11,手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕～进行彻底终末消毒。 ,12,接送病人平车定期消毒～产妇拖鞋用后刷洗消毒～工作人员拖鞋每日刷洗～每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒二次。 ,13,拖布分区使用～标记清楚～定点放置～拖把用含有效氯500mg/l消毒液浸泡30min后～晾干备用～容器清洁,抹布用含有效氯250mg/l消毒液浸泡使用～消毒液每日一换一检测～浓度检测有记录。经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L含氯消毒剂消毒。 ,47,工作人员掌握隔离技术～合理使用各类防护用品。 每项不合格扣1 标 ,48,工作人员掌握洗手指征～执行七步洗手法。 分,工作人员不准 ,3,规范使用利器盒～一次性锐器用后即入利器盒。 掌握洗手指针防 ,4,工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。 扣2分。 护 ,5,发生职业暴露48小时内填表上报～HIV感染2小时内10上报。 分 ,1,感染病例监测:建立医院感染病例登记～专人,监控每项不合格扣1 医师,负责,医院感染病例24小时内填卡报控感办～暴发分。 感病例及时报告～ 染 ,2,消毒灭菌监测:各项检测达标: 空气检测、物体表面 监检测 、医务人员手检测、使用中消毒剂检测～保管好原始记录并测 登记在册。 10,3,指标完成情况:医院感染发病率?8%、无菌手术切口分 感染率?0.5%、医院感染漏报率?20%、消毒灭菌合格率100% ,1,分类收集～标识清楚～垃圾袋、利器盒使用规范～专查看记录～实地 医物专用,垃圾袋、利器盒不能超过3/4满,科室医疗废物存查看 放不能超过48小时～最好日产日清。 一项不合要求疗 ,2,传染性废物双层垃圾袋～并注明“传染性”字样 扣2分。 废,3,包装、称重、封口、交接、存放、运送等环节规范 物 ,4,登记本登记及时准确、规范～每月一小结～每年一总 10结 ,5,各垃圾桶加盖、清洁～每天消毒,生活垃圾不得混入分 医疗废物 整改措施: 结果反馈: 科主任: 护士长: 91 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 89. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 90. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 91. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 92. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 92 手卫生规范操作考核评分标准 科室: 考核人员: 考核日期: 评分 姓名 项总分 操作要点 考核要点 目 仪仪表端庄，服装整洁 5 按医院护士要求着装 5 表 3 评估:1.了解手部污染程度; 洗手指征 操 操作种类、方法、目的 2 2.了解操作范围、目的; 作 手部皮肤破损情况 2 3.了解手部皮肤及指甲情况。 前 15 3 护士:洗手前取下手表、首饰、卷袖过肘(必要时)。 无长指甲、首饰、符合要准 用物准备:洗手液、流动水、一次性纸巾。外科手消毒时求 备 备刷手液，无菌手刷，无菌巾。 5 物品按要求准备齐全 1、取下手表，必要时将衣袖卷过肘，打开水龙头，充分淋 4 操作前准备正确 湿双手; 93. 2、取适量洗手液于掌心，均匀涂抹至整个手掌、手背、手3 水速适中，双手充分湿润 指和指缝。 七3 洗手液符合要求 94. ?洗掌心:掌心相对，手指并拢相互揉搓;?洗手背:手 步 心对手背沿指缝相互揉搓、两手交替;?洗指缝:掌心相10 操 七步洗手法步骤正确 对，双手交叉沿指缝互相揉搓;?洗指背:弯曲各指关节，洗 在另一掌心旋转揉搓，两手交替;?洗拇指:一手握另一时间不少于1分钟 5 手 作 30 手大拇指旋转揉搓，两手交替;?洗指尖:指尖在掌心中手干方法正确 5 转动揉搓，两手交替;?洗手腕:螺旋式擦洗手腕，交替 法 进行(腕上10cm)。 过 95. 3、用防治手部再污染的方法关闭水龙头，用一次性纸巾擦 手。 96. 4、注意指尖、指缝、指关节等处，按七个步骤揉搓双手时程 间不少于15秒钟;冲洗时肘部应高于手掌位置，让水从指 尖处流下。 1、修剪指甲，清除指甲下的污垢; 指甲长短适宜、无污垢。 5 2、按一般洗手法要求洗手，包括前臂、上臂下1/3; 着装符合要求 3、使用流动水冲洗干净，用无菌巾擦干; 七步洗手法方法步骤正 4、如采用揉搓法可取适量手消液，按七步洗手法揉搓双手、确(按照一般洗手法扣外 前臂、上臂下1/3，至消毒剂干燥; 分)30 40 科 5、如需刷手，刷洗顺序为:指尖、手指、指缝、手掌、手冲洗时顺序正确 5 背、手腕、前臂、上臂下1/3; 手 冲洗时水流流向正确 5 6、刷洗3遍，时间不少于5分钟; 手刷及各种手消液符合消 5 7、冲洗时，让水由指尖流向手臂，用无菌巾擦干双手及上要求 臂; 毒 揉搓或刷手方法正确 10 8、手消毒后，将双手悬空举在胸前。 时间、次数符合要求 5 使用无菌巾方法正确 3 刷洗后双手放置位置正2 确 处理用物 操作后 5 5 物品处理正确 理论 选择其中一项: 掌握 5 5 提问 1.洗手时注意事项, 部分掌握 2.洗手、刷手时间, 未掌握 总 分 100 95分及格 93 医院感染管理会议记录 时 间: 地点: 主 持: 参加人员: 记 录 者: 会议内容: . 94 医院感染管理会议记录 时 间: 地点: 主 持: 参加人员: 记 录 者: 会议内容: . 95 医院感染管理会议记录 时 间: 地点: 主 持: 参加人员: 记 录 者: 会议内容: . 96 医院感染管理会议记录 时 间: 地点: 主 持: 参加人员: 记 录 者: 会议内容: . 97 医院感染培训记录 时 间: 地点: 主 讲: 参加人员: 题目: 培训内容: 98 医院感染培训记录 时 间: 地点: 主 讲: 参加人员: 题目: 培训内容: 99 医院感染培训记录 时 间: 地点: 主 讲: 参加人员: 题目: 培训内容: 100 医院感染培训记录 时 间: 地点: 主 讲: 参加人员: 题目: 培训内容: 101 院感考试成绩一览表 年 月 日 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 院感考试成绩一览表 年 月 日 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 102 院感考试成绩一览表 年 月 日 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 院感考试成绩一览表 年 月 日 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 103 院感考试成绩一览表 年 月 日 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 新上岗人员院感考试成绩一览表 年 月 日 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 姓 名 成绩 104 医院感染病例登记一览表 年 病原感染 感染 是否 入院诊断 感染诊断 住院号 姓 名 日期 部位 报告 体 合计: 例。 105 职 业 暴 露 登 记 表 年 暴露方式 暴露日是否 处理措施及追 姓 名 暴露部位 期 报告 踪 锐器刺伤 血液污染 合计: 例。 106 医院感染管理年度 107 科主任: 日期:20 年 月 日 108