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宫颈机能不全.doc 宫宫宫宫宫宫宫机能不全的断及理 (2011-07-04 07:44:08) 转转 ? 标标 : 生活 孟宫 宫宫分:标标 标标标科 羊膜 囊 机能 健康 标标标标标标 代科展2011 年 3 月第 20 卷第 3 期 Prog Obstet Gynecol,March 2011,Vol. 20,No. 3 ?标标家笔? 宫宫机能不全的断及理标标标标标 王梅,王桐标标标标标标*( 山大学附属省立医院科,南标标标标标标标标标标标标标标标 250021) 【】标标标标 宫宫机能不全; 早标; 标标标标扎 中分号标标标标: R711, 74 文献标标标: A 文章号标标:1004 7379( 2011) 03 0180 03 通作者标标标 Email: wxt65@ vip, 163, com宫宫机能不全( cervical incompetence) 指在没有标标标标标标标标标标标标标标标标的情况下,子由于解剖或功能缺陷不能持妊娠至足月。典型的床表孕中期或孕期标标标标标标标标标标标标的早期无痛性,伴有妊娠囊膨入道,随后标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标不成熟胎儿娩出。宫宫机能不全是致中期流标标标标标标标和早的主要原因,不予正反生。标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标扎标( cervical cerclage) 是目前治宫宫标机能不全的常用方法,在一定程度上改善了局。标标标标标1 宫宫机能不全病因及所致流早的生率标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标内口无真正括肌,多由上皮、腺体、 标标标标标标标标标标标标 及平滑肌成,其中占85%,平滑肌占 15%。主要由胶原成,性标标标标标标标标标标标标标,强 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标妊娠起到括肌的功能。先天性育不 良,主要由于构成的胶原减少,在妊娠中期标标标标标标标标标标标标标标标子峡部伸形成子下段,羊膜囊及胎儿重标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标力使逐短,在无腹痛情况下大,而标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标生期流及早。外科于分娩造成的 标标标标标标标标标标标标标标标标 裂、快、切或LEEP 标标后致括功能的完整性受。其中切后是否标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标引起宫宫机能不全,与切后管的短有。标标标标标标标标标标标标此外,孕本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形标标标标标标标标标标标标标标标标标标标也是宫宫机能不全的高危因素。宫宫机能不全所致流早,占所有妊娠的标标标标标标标标标 0, 05% ,1, 8%,有标标 20% 标 生在妊娠13 ,27 周。 2 宫宫机能不全的断标标 宫宫机能不全的断主要依据妊娠中期反自标标标标标标标标标标标标标然流早史和标标标标标标标 B 超量内口度、标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标度。而子卵管碘油造影,非孕黄体期 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标器探内口度,些方法都没有格 的科学。标标标 2, 1 病史具有明确的史或者妊娠中期 标标标标标标标标标标标 反自然流史,流多生在相同的孕周,且无明标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标腹痛和、程展很快。病前患者常感 盆腔迫感、黏液分泌增加。床上可以看到有些标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标患者有多次中孕自然流或早史,但仔标标标标标标标标标标标标标标标标标标标 病史,通常是先有胎膜早破,随后是数小乃至数天标标标标标后出律腹痛,有些患者需要用素标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标,此患者不能按宫宫机能不全标待。 2, 2 标 标标标标标标标标标标标标标标标体可旧性裂,道段 短,口已,有羊膜囊已突出口外。些标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标体征不是断标标宫宫机能不全所必的。标标标 2, 3 标标标 标标标标标标 助非孕在黄体期用8 号标标标标器探内口无阻力标标标标标标标标标; 子卵管碘油造影,标标标标标标标标标标标标标标标标 标内口水平的管度，0, 6cm。但些方法标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标格的后无效,需合病史和超声。 2, 4 超声道超声目前是可靠的标标 标标标标标标标标 断方法。正常妊娠 14 , 30 周度标标标标( cervicallength,CL) 是 35 , 40mm,第 10 百分位数是 25mm。妊娠标 30 周度是定的。在妊娠期标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标 行性短,另有告14 , 28 周度是标标标标标 4, 16? 1, 02cm,28 , 40 周是 3, 23 ? 1, 16cm,孕次标标标标似乎不影响标标标标标标标标标标标标标标标标标标标度。几乎所有孕,早期妊娠或中期妊娠的早期度是正常的。短或标标标标标标标标标标标标标标标标标漏斗形成常于标标 18 , 22 周。因此,无是否有典型病标标标标标标标标史,度标标标标标标标标标标标标标标 始量的是14 ,16 周,而标标标标标标标标 度的界定于25mm。标标标标标标标标疑有机能不全的孕,可于标标标标 14 ,16 周标标标标标 始,隔2 周标标标标标标标标标标的化情况 〔1〕。腹部超声因标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标膀胱充盈可能使子拉以及胎儿标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标示的阻,其断准确性不如超声。标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标会超声因探离,其准确性也差。标标标标标标标标标标标标标标标标患者排空膀胱,取矢状影像,并示标标标标标标标标标标标标标标标标标标标黏膜的回声。用足的力迫,但不 能度以标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标免延。沿管量内外口的 标标标 度,定3 次管合部分的度,以标标标标标标标标标标标标 mm 标标 最短的数据。标标标标 底加15s 标标标标标度和漏斗的标“化。T、Y、V、U”四字标标标标标标 型来描述B 超下所的标标标标标标标管化〔2〕。如果标标标标标标标标标标标标 管是的,只需量CL标标标标标标标标标标标标标标标标标一个参数。管有弯曲,可用迹的方法或两条直标标标标标标标标标标标标标标标标标标标相加的方法。短的大都是直的。弯曲的通常标标标标标标标 意味着CL ，25mm。 高危病例中 25% ,33% 的内口是的,标标标标标标即 管上端明分标标标标标标标标标标标标标标标标标标离,生一个楔形隙形成漏斗。量标标标标标标标标标打部分的度( 漏斗标标度) 和内口直径( 漏斗标标度) 。标标 算Funneling% = 漏斗标标度/( 漏斗标标度+ 标标标标标合部分度) 。中孕期 B 超内口度，标 标15mm,Funneling% ， 25% 与早的生明相。标标标标标标标标标标标注意的是,5%的患者度在的标标标标标标标标 5, 10min 内可生标标标标标标标标标标标标标标标标化,管上方的漏斗可以出标标标标标标或者消失。在加底后,5%的病例可出标标标标标标标标标标标标标标标标短。最短的度。有宫宫机能不全的高危因素,但度标标标标标标标标标标标标标标标标标未达到断准,可采用标标标标力( cervical stress test) ,标标标标标标标标底加或孕 站立一段后标标标标标标标标标标标标标标标标标标察构的化,如果明标标标标标标标标标标标标短或内口呈漏斗状宫宫机能不全的可能性大。有助于早期断。标标标 在没有高危因素的孕中,标标标CL ， 25mm 早的标标标 生率是4%,CL 阳性标标标( PPV) 是 18%,于标标低危的孕,的超声不标标标标标标标标标标标标标标标标标标列常。 即使是高危的患者,妊娠早期或中期的早期 CL 也是正常的,在妊娠 10 ,14 周只有 5% 的度小标标标标标于 25mm。在有高危因素的孕中,到标标标标标标标标标 短的孕标标标标标标标标标标标标越早,早的越大,14 , 18 周 CL ，25mm,， 35 周早标标标 70% ; 19 , 24 周 CL ，25mm,， 35 周早标标标 40% 。短而没标标标标标标标标有早的高危因素,早的生很标标标标标标标标标标标标标标标标低; 标标有高危因素而无短,早的也很标标标标标标标标标标标标标标标标标标低,于些孕,标标标标标 如果在18 ,24 周 CL ，35 mm,在高危胎或标标标双胎中早的标标标标标标 只有4%。 3 宫宫机能不全的理标标 3, 1 标标标标标标 扎1955 年,印度孟标 Shirod-kar 用患者大腿的标标标标标标标标标标标标标标标筋膜行了合,在其典 的描述中,不去除标标标标标标标标标而行剖。1957 年澳大利标 McDonald 提出了更易操作的标标标标标标标技。Shirodkar 手标标标标标标标标标标标标标标标方法将道前、后穹窿横向切标标标标标标标标标标标标标标标标标一小口,用在前穹隆切口两穿道黏膜下至后穹窿切口两穿标标标标标标标标标标标出,打,上、下共2 标,然后标标标标标标标标标标 合道黏膜切口。改良Shirodkar 法是道标标标标前壁黏膜切,后标标标标标标标标标标标壁不切,按左后 ?左前??右前 右后标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标序完成扎合,在道后方打。标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标合切的道黏膜。目前我多采用不切 道黏膜的 U 字标标标合法: 只需合标标 2 标标标标标,在道 黏膜交界从标标 11 点标标标,7 点出,标标标标标标标标套一段橡皮管;5 点标标标,1 点出,外标标标标 套0, 5 , 1cm 的橡皮管( 可用橡皮标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标尿管,中根据道段度决定管的度) ,以避免嵌标标标标标标标标标标 入。而McDonald 法标标标标标标标标标标标标标标标标 在与道交界,至少入2/3 以上肌标深度,但不能穿透黏膜,形标标标标标标 4 ,5 标,注意避两血标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标管,然后打,使内口小,但能通标 4 号 Hegar 标标 器。改良Shirodkar 与 McDonald法均可采用大( 标标如标标标标标标标标标可改用皮) + 双 10 号合。也可标标标标标标标 生惜康采用强Mersilene 标,标标标合5mm 标 ,在U 型合不必标标标标标标标标标标标套橡皮管。如果伴有重的裂,裂合合标标标标标标标标标标标标标标标标标 +“U”字型加固。适用于旧性裂标标标标标标标标标标标标达穹窿者,标标标标标标标 裂的程度用双10 号合裂标标标标标标标 2 , 3 标,再作“U”字型合加标标标标标标标标标标标标标标标标固。如果道段非常短,可于膀胱沟沿标标标标标标标标标标中形切黏膜( 达筋标标标标膜)标标 2 ,3cm,向上分离膀胱,形标标标标标标标标标剪后方道黏膜 2 ,3cm,向下分离直标标标标标标标标标标,在高的部位扎标标标标标标标标标标标标标标标标标标标,注意避血管。可吸收合道切口,将标标标标标标标标标标扎露于道内。 与 Shirodkar 法相比手标标标标标标标标标标标方式最大点是不 需要切标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标任何,易行,出血少,容易拆。但是改良的 Shirodkar 手标标标标标标标标标标标标同具有小、出血少等点标标标标标标标标标标标标标 ,因此在条件不具McDonald 手标标标,施行改良的 Shirodkar 手标标标标标标标标是很有必要的。 Shirodkar 与 McDonald 手标标标标标标标标标标在短女中防早的作用标标标标标标比: 判断标标 标标 ，果的主要指是妊娠33周。127 例接受 Shirodkar 手标标,150 例 McDonald 手标标标标标标标标标 ,分娩平均孕分35, 0 ?5, 3 与 36, 3 ?4, 7周( P ，0,02) 。Shirodkar 标 ，33 周分娩率 20%( 26/127) ,McDonald 标 23% ( 35 /150) ,无标标标标著差异〔3〕。当羊膜囊脱入道,可标标标标标标标标标标标标标标行急扎。抬高臀部、充盈膀胱或腹标标标标标标标标标标标标标行羊水穿刺降低内,均有助于羊膜囊扎的标标标标标标标标标标标标标标标施。合前可先用16 或 18 号 Foley 标标标标标尿管插入口内,15 , 30ml 生理标标标标标标标标水充盈球囊即可将羊膜囊推入口内,再以 McDonald 法扎,标标标标标标标标标标标标标标标标标收排空球囊取出、打标标标标标标标标标标标标标标标标标标标。如果治有效,以后道段得以延,可在此次合的上方标标标标标标标标标标标标标标标标标标标再次合。急扎更易标标标标标标标标标生感染、胎膜早破,效果也不如性扎。3, 2 标标标标标 标标标标标标标标标腹扎腹子峡部扎罕有使 用,一般用于先天性育不良、重裂或标标标标标标标标标标标标标标瘢痕、前次扎标标标标标标标标标标标标标标标标标标失。从子下段分离膀胱,聚标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标合在上部,以后剖分娩。 标标标标标标扎可在腹腔下完成。 3, 3 子标标标标托治宫宫机能不全 标标标标标有研究示,在使用子标标标标脱治宫宫机能不全标标标标标标标标标标,得了好的效。标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标扎和子托孕的孕、出生体重、Ap-gar 标标标标标分、新生儿存活率均无明差〔4〕。妊娠 30周前度小于标标标标标标标标 25mm 者可使用( 标标口可标标标标标标标标标标标标标标标羊膜囊但口无明者,不列禁忌) ,先用无菌标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标器以大小合适的子托,道拭子做分泌物菌培标标标标标标标标标标标标标标标标和敏感定,如无异常,将子标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标托在尽可能高的位置上,短期察无不适感及道流标标标标标标标标标标标标标标标标标标血可出院,然后定期随。子托均于 34 ,36 周标标标标标标标标标标标标标标标标取出,如有胎膜早破、、道出血或明不标标标标标标标标标标标标标标标标标标适及取出。根据道拭子培是否阳性用标标标标标标标标标标标标标标抗生素。以下情况禁忌使用: 有、胎标标标标膜早破、孕、标标标标CRP 升高、WBC ，15 × 109/ L、道标标标标标标标标标标异常排液和出血。 4 标标标标标标标标扎手机 根据手标标标标标标标标标标标标标标标标标机不同,扎可分性 标标标扎( elective cerclage) 、标标标标标标急扎( urgentcerclage) 和标标标标标标急扎( emergent cerclage) 。4, 1 标标标标标 标标标性扎孕前、孕早期已明确断, 标标标标标标标标标标标标标标标标尚未化前行的防性扎。2003 年ACOG 推荐〔5〕: 3 次及以上不能解的中期妊娠流标标标标标标标标标标标标标 或早,建在13 ,16 周标标标标标标标行防性扎; 标于3 次以下的中期妊娠流或早者,标标标标标标标标标标标标循医学据不支持标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标防性扎,建行道超声度。 在短于标标标标 25mm 或漏斗率大于 25% 的非的标标标113 例女标标标标标标标标标标标标标标中,扎不能防止早; 没有早高标标危病史有短和标标标标标标标标标标标标标标标标标标漏斗形成的女行扎并不能改善妊娠局。标标标 4, 2 标标标标 标标标标标标标标标标急扎生了化包括管 短或漏斗形成。些标标标标标标标标标标标标标标标女通常因早高危因素或非特异性症状而行超声,标标标标标标标标标标标标标如背痛、、道点滴出血或黏性分泌物。 4, 3 标标标标 标标标标标标标标标标标标急扎当口大,有无胎膜膨出 均可行急标标标标标标标标标标标标标标标标标标标扎,但没有或已有效 抑制。Debby 等〔6〕标标标 道了99 例 16 ,27 周的急标标标标标标标标标标标标标标标扎的回性列研究。入准: 标胎、胎膜完整、口大标标标 标 ，4cm,以标标标标标标标标标标标标标双合准,有或无超声。标标标75 例无羊膜囊膨出,24 例有漏斗形成并羊膜囊突入道。标标标标标标标标标标标两分延孕周( 14, 3 ? 6,5w vs 9, 3 ? 4, 8w,P = 0, 007) ,分娩平标标标标标均孕( 34,6 ? 4, 6w vs 29, 5 ? 3, 2w,P = 0, 001) 。中期妊娠标标标标标标标标标标标标标标标标机能不全行急扎有良好的新生儿局,即使有羊膜囊膨出也有标标标标标标标标标好的局。 5 标标标标标标标前准和后管理 标标标标标标标扎是宫宫机能不全的治标标标标措施之一,充分的前标标标标标标标标标标标标标标标标及完善的后管理十分重要。宫宫机能不全一旦确,标标标标标标标标标标标标标标告知患者床休息,如果 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标口已大,甚至伴有羊膜囊脱出当床,必 要标标标标标抬高床尾; 保持大便通,标标标标标标标标标标标防止屏气用力。前 除完成常标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标如血、尿常、凝血功能、病毒系列、 心等标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标外,完成超声和分泌物, 必要标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标行胎儿羊水染色体。道和的炎症 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标先治,道清度良好、无血性分泌物是手 标成功的必要条件。 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标后需床休息,必要高床尾,使患者 臀部抬高。保持外标标标标标标标标标标标标标日会擦洗清每,住院期 2 次。每日会标标标标标标标标标标 ,于后7 日分泌物仍多 或血性分泌物者,行标标标标标标标标标标标标标标道,于部位分泌物 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标多者予碘伏擦洗,必要用栓。直至道 分泌物正常。禁作增加腹的活及体力,持标标标标标标标标标标标 标标 尿24h,前 3 天标标标标标标标标标标标标标标食少渣食物,以后多食素 丰富的食物,保持患者大便通,标标标标标标标标标标防止便秘,必要 用标标标标塞露。 同,后常标标标标标标标标 静滴25% 硫酸标 40 , 60ml,标 标 3 天( 标标标标标标标标标标标标标标标急扎后可增加量和) ; 常 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标抗生素防感染,有血性分泌物者延抗生素 标标标标标标标标标标标标标标标标标用。如无异常改抑制口服。 一般如标标标标标标标标标标标标标标标标标标有剖指征者可在行剖中 拆除标标标标标标标标标标标标标标 。划分娩者可在妊娠37 ,38 周拆 除标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标。如有胎膜早破、、道出血、有感染迹 象标标标标标标及拆。 标标标标标标标标标标标标标标标标标标标扎是一有的治方法,后可能 标生出血、感染、胎膜早破; 标标标标标标标标可能生口梗 阻性,标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标撕裂,后出血。因此,必格掌 握手标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标指征,完善前、后的管理。毛膜羊膜 炎,胎膜早破,胎儿畸形,胎死标标标标标标标标标标内,活性子出血 都是扎的标标标标标标标标标标标标标标标标标标标标禁忌。前置胎,胎儿生 受限是扎的相标标标标标标标标标禁忌。 参考 文献 〔1〕 Mella MT,Berghella V, Prediction of preterm birth: cervical sonography〔J〕, Semin Perinatol,2009,33( 5) : 317-324〔2〕 Mancuso MS,Szychowski JM,Owen J,et al, Cervical fun-neling: effect on gestational length and ultrasound-indica- ted cerclage in high-risk women〔J〕, Am J Obstet Gyne-col,2010,203( 3) : 259, e1-e5 〔3〕 Anthony O,Vincenzo B,Meekai S,et al, Shirodkar versusMcDonald cerclage for the prevention of preterm birth in women with short cervical length〔J〕, Am J Perinatol, 2007,24( 1) : 55-60 〔4〕 Ganesh A,Bettina E,Martin G,et al, Noninvasive cerclagefor the management of cervical incompetence: a prospective study〔J〕, Arch Gynecol Obstet,2006,273( 5) : 283-287〔5〕 ACOG practice bulletin No, 48 cervical insufficiency〔J〕, Obstet Gynecol,2003,102( 5) : 1091-1099〔6〕 Debby A,Sadan O,Glezerman M,et al, Favorable outcomefollowing emergency second trimester cerclage〔J〕, Int J Gynecol Obstet,2007,96( 1) : 16-19 ( 收稿日期 2010-12-27) 标标标标标标 代科展2011 年 3 月第 20 卷第 3 期 Prog Obstet Gynecol,March 2011,Vol. 20,No. 3