女性膀胱颈梗阻

女性膀胱颈梗阻 女性膀胱颈梗阻的诊治体会 ,?孔令波 孙立江 李延江 (青岛大学医学院附属医院泌尿外科 266003 青岛) 摘要:目的 探讨女性膀胱颈梗阻的诊断与治疗，提高女性膀胱颈梗阻的诊治水 平。方法 对42例女性膀胱颈梗阻患者的诊断和腔内治疗情况进行回顾性。 结果 42例行经尿道膀胱颈电切术，效果满意，无尿失禁及尿瘘发生。结论 临 床症状结合膀胱尿道镜检查和压力-尿流率测定是该病可靠的诊断手段，经尿道 膀胱颈电切术是治疗女性膀胱颈梗阻的首选方法。 关键词:女性 膀胱颈梗阻 诊断 治疗 中图分类号:R694. 2 文献标识码:A Diagnosis and treatment of female bladder neck obstruction Kong Lingbo, Sun Lijiang, Li Yanjiang (Department of Urology, the affiliated hospital of medical college Qingdao University. Qingdao, 266003) 【Abstract】 Objective To explore the diagnosis and treatment of female bladder neck obstruction and evaluate the methods of diagnosis and treatment of female bladder neck obstruction. Methods Clinical data of 42 cases of female bladder neck obstruction were retrospectively analyzed. Results 42 cases were treated with transurethral resection of the posterior lip of bladder neck. No incontinence or fistula has been noted. Conclusions Clinical symptom, Cystourethroscopy and pressure-flow study are reliable diagnostic methods and transurethral resection of posterior lip of bladder neck is the best therapeutic option. 【Key words】 Female Bladder neck obstruction Diagnosis Treatment 1998年1月,2005年12月我们采用经尿道膀胱颈电切治疗42例女性膀胱颈梗阻 患者,效果满意,如下。 1 临床资料 1. 1一般资料 42例女性患者，年龄38,70岁，平均年龄56.2岁。病程6个月,15年，平均 39.4个月。13例以尿路刺激症状为主，现为尿频、尿急、尿痛及急迫性尿失禁 等，29例以梗阻症状为主，表现为包括排尿困难、等待、踌躇、尿线变细、无力, 需用力和改变体位排尿等。其中10例合并慢性尿潴留，合并尿路感染15例，合并 膀胱结石者3例，膀胱憩室改变者6例，2例合并肾功能不全。 1.2 诊断方法 作者单位:青岛大学医学院附属医院泌尿外科 ,为青岛大学医学院在读研究生 ?为通讯作者 1 所有患者进行详细的病史询问和仔细的体格检查,排除神经源性膀胱尿道功 能异常,妇科相关疾病,相关手术并发症如抗尿失禁手术引起的膀胱出口梗阻等。 42例病人行B超检查, 1 例双肾中度积水,双输尿管轻度扩张,4例单侧或双侧肾脏轻度积水,4例有膀胱结石,残余尿量平均为168ml ( 50,1000ml)。 全部病例均行膀胱镜检查,见不同程度的膀胱颈后唇抬高,有的呈堤坝状,有的增生较广泛,呈环状缩窄,膀胱内有较多小梁和憩室形成。部分病例同时合并输尿管间嵴肥厚、女性尿道口处女膜病、尿道肉阜等。4例有膀胱憩室形成，膀胱结石3例。 所有病人行包括尿流率(UFR),充盈性膀胱测压(CMG)及压力-流率等的尿动力学检查。结果显示膀胱功能正常者15例,低顺应性膀胱7例,不稳定膀胱11例,高顺应性膀胱9例。最大尿流率(Qmax)为8.46ml/ s(4.7,13.5ml/s)，排尿时间49.3s(25,136s) ,排尿曲线呈低平梗阻曲线。平均最大逼尿肌压(Pdet)为65cmH2O(53,92cmH2O),均提示膀胱出口梗阻,无逼尿肌收缩乏力的证据。 三、治疗方法 所有病人均行膀胱颈电切术，对膀胱颈后唇隆起、抬高、呈堤坎样改变的患者,用电切环切除膀胱颈3,9点,切除长度约1.0 cm ,深达肌层,使后尿道与膀胱三角区接近同一平面;膀胱颈口缩小且僵硬患者,除用上述方法电切外,还用钩形 、7点处切开,直至看到挛缩的纤维环被切开看到发亮的脂肪组电切攀将膀胱颈5 织。术后留置Foley 导尿管2,7d ,无需持续灌注液冲洗。 结石的处理 憩室的处理 2 结 果 术后病理检查示膀胱颈部组织均有不同程度的纤维组织和平滑肌增生伴有淋巴细胞浸润等慢性炎症性病理改变。 42例中，40例术后排尿通畅,无并发尿失禁、尿瘘或继发性出血,膀胱区疼痛及紧张感明显改善,但术后常有尿频、尿急、尿道烧灼感,配合药物治疗,症状改善;2例术后残余尿量仍>500 mL 、肾功能差,后行永久性膀胱造瘘术。34例获得随访(16?6.13)个月(3 个月,5 年) ,未见梗阻复发,不需扩张尿道，复查尿流率示,平均Qmax (23.17 ?4.39)mL/s(14.6,35.5mL/s),与术前比较P <0.05 。 3 讨论 女性膀胱颈梗阻是指机械性或功能性因素引起膀胱颈部缩窄而产生梗阻。女 [1]性原发性膀胱颈部梗阻虽然只占女性排尿异常的0.5%,4.6 % ，但由于其排尿梗阻症状和排尿刺激症状易与其他神经源性和非神经源性的病变相混淆，常常延误诊断和治疗。随着尿动力学检查的普及，女性原发性膀胱颈部梗阻检出率正逐步提高。 女性膀胱颈梗阻常见于40岁以上，病史中常有典型尿频、进行性排尿困难及急慢性尿潴留史，体检一般无阳性体征。膀胱尿道镜检查:部分病人可发现膀胱 [2]颈部抬高或紧缩感，膀胱小梁增生，憩室形成，但也不能据此就确诊。尿动力学检查对女性原发性膀胱颈部梗阻具有诊断价值。目前认为排尿期压力-流率测定,尤其在测定最大尿流率时的逼尿肌压力，可明确膀胱出口梗阻的存在。Massey 等曾以Pdet>50cmH2O 而Qmax<15ml?s作为膀胱颈部梗阻标准,近年大多者则以Qmax?12ml?s ,Pdet ?40cmH2O作为诊断标准，敏感性和特异性均达满意，[13 ][4]的程度。 Blaivas等认为影像尿动力学检查更具诊断价值。本组均根据症 2 状、体征、残余尿测定，膀胱镜检查，尿流动力学综合检查确诊为女性膀胱颈梗阻。 女性膀胱颈部梗阻的病因主要为膀胱内括约肌痉挛和膀胱颈部纤维挛缩或平滑肌的增生。膀胱内括约肌痉挛属功能性病变，多见于年龄较轻、病程较短的患者，可能由于膀胱炎症的刺激，导致膀胱超敏、功能失调，而发生内括约肌的痉挛，排尿时内括约肌不能正常开放而主诉梗阻症状。这些患者往往尿流率低、功能性尿道长度延长、尿道阻力增高，使用α- 受体阻滞剂和拟胆碱药可有效解除膀胱颈部痉挛，可以有效缓解病人的症状。膀胱颈部纤维挛缩或膀胱颈部平滑肌的增生肥厚、排列紊乱，引起的膀胱出口梗阻是长期慢性炎症刺激的后果，属机械性梗阻，保守治疗常难奏效，而需手术治疗。 对药物治疗无效、明显的排尿困难、Qmax < 15 mlPs、剩余尿量> 60 ml 、膀胱镜证实有膀胱颈出口狭窄、尿动力学检查排除了神经源性膀胱者，应进行手，，[245]术治疗。手术治疗既往多采用经膀胱行膀胱颈后唇“V”形切开或膀胱颈部Y- V成形术、经尿道膀胱颈肌层切开术，尿失禁、再梗阻发生率均较高。经尿道电切术损伤小、安全性大、效果佳已逐渐取代开放手术，成为治疗女性膀胱颈部梗阻的常用术式，已被列为首选方法。由于女性膀胱颈后唇与阴道前壁的解剖厚 ,1. 5cm ，尿道长约3,5cm ，尿道外括约肌集中分布于尿道中部，而度约1. 2 ，行电切术时应注意切除的深度和长且女性缺少类似男性精阜的解剖标志，因此 度。膀胱颈后唇增生组织，切除深度控制在0. 5,1.0cm 之内或切到三角区平面,使后尿道、膀胱颈、三角区处于同一平面，切除长度< 1.5cm。尽量将纤维增生 对膀胱颈部一周均肥厚或挛缩者,应作膀胱颈部一圈电切,并将颈组织切除干净, 部切成漏斗状; 由于局部慢性炎症和纤维化增生，切除深度< 0. 5 cm 不会造成尿瘘，以手指在阴道内引导定位，可有效防止膀胱颈穿孔和膀胱阴道瘘的发生;术后适当应用α- 受体阻滞剂可进一步解除膀胱颈部痉挛。本组患者采用经尿道膀胱颈狭窄组织电切术及切沟法均取得满意效果，无一例尿失禁、膀胱颈穿孔和膀胱阴道瘘发生。 参考文献: 1 Groutz A ,Blaivas JG,Chaikin DC. Bladder outlet obstruction in women :definition and characterization.Neurourol Urodyn ,2000 ,19 :213 - 220. 2 何乐业,蒋先镇,邓素雄. 女性膀胱颈梗阻的诊治体会[J ] . 中华泌尿外科 杂志,2000 ,21(3) :165 3 Lemack GE ,Zimmern PE. Pressure - flow analysis may aid in identifying women with outflow obstruction. J Urol ,2000 ,163 :1 823 - 1 827. 4 Blaivas JG,Flisser AJ ,Tash JA. Treatment of primary bladder neck obstruction in women with transurethral resection of the bladder neck. J Urol ,2004 ,171 :1172 - 1175. 5 李爱华,陈耀武,叶华春,等. 经尿道电气化术治疗女性膀胱颈部梗阻. 临床 泌尿外科杂志,2001 ,16 :101 - 102. 3