【word】 改良耳内镜耳垂脂肪移植鼓膜修补术
改良耳内镜耳垂脂肪移植鼓膜修补术
第3O卷第3期
2008年6月
右江民族医学院
JournalofYoujiangMedicalCollegeforNationalities
Vo1.30No.3
Jun.2008
改良耳内镜耳垂脂肪移植鼓膜修补术
覃文格
(广西百色市人民医院,右江民族医学院附属西南医院耳鼻咽喉科,广西百色533000)
摘要:目的探讨改良耳内镜下自体耳垂脂肪移植鼓膜修补术的临床疗效.方法对35例鼓膜穿孔病人施行经耳
道耳内镜下鼓膜修补术,改良办法为孔缘烧灼,自体耳垂脂肪内植嵌入.结果35例经随访6个月,2年,治愈32例,
无复发,3例穿孔未愈合.结论改良耳内镜下自体耳垂脂肪移植鼓膜修补术是一种简便安全,疗效较好的方法.
关键词:鼓膜穿孔;鼓膜修补术;组织移植;脂肪组织
中图分类号:R764.82文献标识码:B文章编号:1001—5817(2008)03—0457—02
鼓膜穿孔系慢性化脓性中耳炎或外伤所致,修补鼓膜穿孔
以提高听力是耳鼻咽喉科临床上常用的方法,常用的显微镜下
修补,多数需行耳内或耳后切口,手术复杂,创伤较大,恢复时
间长.我院2005年1月~2007年6月在耳内镜下用自体耳垂
脂肪改良内植方法修补鼓膜穿孔35例,疗效满意,报道如下.
1资料和方法
1.1一般资料本组35例病人中,男21例,女14例;年龄15
,
48岁,平均30.2岁.外伤性鼓膜穿孔26例,病程1周,3
年;中耳炎遗留鼓膜穿孔9例,病程2--30年.所有病例均为鼓
膜紧张部穿孔,残边?2mm,穿孔大小:直径<3mm小穿孔20
例,直径>5mm大穿孔6例,直径3,5mm的中等穿孔9例.
中耳黏膜正常,无鳞状上皮化生及胆脂瘤,无鼻咽部炎性病变,
咽鼓管功能良好,听骨链完整,两窗功能正常.纯音测听语言
频率气导听阈为30,40dB,骨,气导差距平均为20dB,鼓膜贴
片试验平均气导听阈降低15dB.
1.2方法选用桐庐医疗器械厂生产0.直径2.7mm耳内镜
及wLdf内镜摄像,显像系统.全部病例均在全麻下手术.取
仰卧头侧位,患耳向上,术野皮肤常规消毒铺巾.在耳垂外缘
切取2倍于穿孔大小的片状脂肪组织,修剪边缘,放置备用.
术者在电视监视下一手持耳内镜,一手交替持吸引器或耳显微
手术器械,先用硝酸银烧灼穿孔边缘致发白,使鼓膜穿孔边缘
形成移植床,鼓室内置入含抗生素药膏的明胶海绵小碎块与穿
孔边缘相平,将备用片状脂肪组织用内植法自穿孔置入中耳
腔,使其各部纳入鼓膜内侧面,与移植床紧密贴敷铺平,外用明
胶海绵固定,外耳道填塞碘纺纱条.新鲜穿孔无需处理穿孔边
缘,直接将脂肪组织植入.术后保持外耳道干燥,应用抗生素
10天,2周内避免用力擤鼻,14天抽出耳内填塞物,分别于3个
月,6个月复查纯音测听.
2结果
35例手术均一次顺利完成,随访6--30个月.术后1个月
32例穿孔愈合;2例因移植物皱缩留有小缝隙,1例术后1个月
因感冒致中耳感染,移植物脱落,穿孔治愈率为91.43%.6个
月后听力测试语言频率提高(10?5.0)dBHL者18耳,(15?5.
5)dBHL者10耳,(20?3.5)dBHL者4耳,3耳听力无变化.
3讨论
鼓膜穿孔多因慢性化脓性中耳炎及外伤等因素引起,对于
陈旧性鼓膜穿孔以及无法自愈的外伤性鼓膜穿孔,如无听骨链
及中耳其他疾病,并且咽鼓管通畅,可采用鼓膜修补术治疗,以
期改善听力,降低外界噪音对中耳及内耳的损伤,阻断经外耳
道鼓膜途径所致的中耳感染.
3.1显微镜和耳内镜下鼓膜修补比较以往鼓膜修补多在手
术显微镜下进行,但手术显微镜只能提供固定直线光轴范围内
的术野,因而存在一定的盲区.对外耳道狭窄,弯曲的术耳必
须做切口,甚至去除部分骨质,尤其是对外道前壁突出明显的
术耳,手术损伤大,且术中常须反复搬动患者的头部,显得麻
烦.而耳内镜能提供良好的照明,放大及高分辨的图像,配以
大小适当的镜长,口径,视角的内镜,探查显微镜下的盲区,术
中通过穿孔观察可以发现咽鼓管,上鼓室,鼓窦等处的病变,对
小病灶作出处理,从而提高手术成功率及减少并发症[.由于
耳内镜可非常接近鼓膜进行操作,因而,能更清楚地处理穿孔
边缘,而不造成残余鼓膜撕裂等医源性穿孔扩大.不需做耳内
或耳后切ISl,减少了副损伤,提高了手术的准确性,且手术时间
短,患者依从性好.这些都体现了该种术式的优越性.但耳内
镜鼓膜修补术也有一定的局限性,首先,它只能单手操作,对病
变广泛,渗血多的区域,镜头前端易血染,显示不清而影响成
像.因此,术中尽量避免损伤外耳道,鼓膜,以免引起渗血影响
手术.其次,还存在术野立体效果较差,光源热效应损伤等缺
点.
3.2改良耳垂脂肪组织修补鼓膜的优点国外研究证实L2j,
脂肪组织具有骨髓干细胞功能,这为脂肪组织修补法提供了更
坚实的理论依据.与颞肌筋膜相比,脂肪组织在取材及手术操
作上都较筋膜修补法简单,方便,且术后效果良好.根据光镜
下的观察结果j,耳垂部位的脂肪组织较其它部位脂肪组织更
紧密,含有更多的纤维支架,将更有助于支撑上皮细胞和内皮
细胞.通常的耳垂脂肪鼓膜修补术均应进行穿孔缘切除及搔
刮造成植床,耗时,穿孔更大,渗血更多,影响手术及效果.我
们的改良办法为孔缘烧灼,克服了这些缺点,而且不影响疗效.
通常的脂肪植入以团块状,哑铃状嵌入穿孔而达到修补目的,
缺点是组织块需切取够粗大,对耳垂小和儿童而言,有时很难
供给,其二修补后鼓膜显得肥厚.而我们的改良办法用片状脂
肪组织内植法修补,组织片薄,修补后的鼓膜较薄,接近正常,
利于听力的恢复.
3.3体会要保证手术成功有如下关键点:?在手术适应证
的选择上,应尽量选择小穿孔和外伤性穿孔的病例.因为穿孔
过大,新生的血管不能保证脂肪组织的正常血供,造成部分脂
肪组织坏死,穿孔不能愈合.外伤性的鼓膜穿孔残余鼓膜的血
供较好,并保持正常的鼓膜层次,而中耳炎遗留的鼓膜穿孔,残
余鼓膜受炎症影响可产生钙化斑,鼓膜萎缩变薄等病理变化,
影响鼓膜的血供;?鼓室内明胶海绵的放置应均匀一致,应将
铺放的脂肪组织与鼓膜残边紧密贴合,否则,可引起移植物在
术后皱缩,留有缝隙或穿孔;?移植物的应大于穿孔至少有
2mm以上的重叠区.本组有2例移植物皱缩留有小缝隙,可能
与鼓室内明胶海绵放置不均匀,造成移植物与移植床贴敷不
佳;另一种原因可能为移植片稍小刚封闭鼓膜穿孔有关;?炎
症的存在会影响移植脂肪的成活,对中耳有炎症的病例,应选
择耳屏软骨,颞肌筋膜或骨膜等对炎症侵蚀耐受力更强的材
料.本组1例术后1个月再穿孔,可能为咽鼓管功能不良,感冒
致中耳感染,移植物脱落所致.
3.4外伤性鼓膜穿孔的及早外科干预外伤性鼓膜穿孔有一
定的自然愈合率,以往观点是观察治疗3个月后穿孔没有自然
愈合才考虑手术.但1998年,Imamoglu等L4j进行了豚鼠的动
物实验,结果发现:对于穿孔面积小于鼓膜面积30%的小穿孔
自然愈合率为66.6%,穿孔面积>50%的大穿孔的自然愈合率
仅为26.6%.国内龙海珊等J的临床研究也发现,外伤性鼓膜
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2008焦右江民族医学院第3期
穿孔的患者,观察治疗3个月后,41.9%的穿孔没有自然愈合.
上述结果
明,外伤性鼓膜穿孔的自然愈合率,远没有人们印
象中的那么高,所以对外伤性鼓膜穿孔应采取积极的
,尽
早行外科手术干预以提高愈合率,以减少鼓膜穿孔可能带来的
各种不良后果.本组病例中有26例为外伤性鼓膜穿孔,且大
部分为新鲜穿孔,均得到完全治愈,提示及早外科干预的有效
性.
参考文献:
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收稿日期:2008—03—11
翼状胬肉切除带蒂结膜瓣移植176例报告
许建光
(广西隆林各族自治县人民医院,广西隆林533400)
摘要:目的探讨翼状胬肉切除带蒂结膜瓣移植的临床疗效.方法对176例翼状胬肉局麻下行胬肉切除带蒂结膜
瓣移植.结果经2,7年随访观察,治愈85例,占48.30%;好转60例,占34.09%;复发31例,占17.61%.结论翼
状胬肉切除带蒂结膜瓣移植手术操作简单,容易成活愈合,复发率相对较低,易在基层医院开展.
关键词:翼状胬肉;带蒂结膜;移植
中图分类号:R777.33文献标识码:B文章编号:1001—5817(2008)03—0458—02
翼状胬肉是眼科常见病,多发病,轻者影响美观,若累及瞳
孔区可造成严重视力障碍…1,重者可导致险球粘连,穹窿部结
膜变短,眼球运动受限等并发症.目前胬肉的治疗仍以手术治
疗为主,但传统的手术方法复发率较高,我院自1998,2005年
采用翼状胬肉切除带蒂结膜瓣移植手术治疗翼状胬肉176例,
经2,7年随访观察,获得较好的效果,报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料本组176例中,男98例,占55.68%;女78
例,占44.32%;单眼155例,占88.07%,双眼21例,占11.
93%.年龄最小17岁,最大83岁,平均51岁,其中以35,56
岁年龄组最多,共132例,占75.00%;农民141例,占80.11%;
其他35例,占19.87%,病程最短4年,最长36年.
1.2胬肉分组胬肉头部在角膜内lmm以上为I级,头部在
角膜内1--2rnm为?级;头部在角膜内2,3mm为?级,遮盖
大部分瞳孔或全部瞳孔遮盖为?级_2J.本组I级45例,占25.
57%;II级53例,占30.11%;HI级67例,占38.07%:?级11
例,占6.25%.
1.3手术方法?术前冲洗结膜囊,术眼滴盐酸丙美卡因2
次,1%利多卡因做胬肉下湿润麻醉,开睑器开睑;?用虹膜铲
分别从胬肉上下缘和健康结膜皱褶处插入分离胬肉体部,使之
与巩膜表面分离,复发性胬肉只能用剪刀细心分离;?用小圆
头刀细心剖切胬肉头部,切忌剖切至角膜实质层,以免术后留
有斑翳;?在半月皱襞前2mm平行于半月皱襞切除胬肉组织,
清除巩膜表面的筋膜组织,使巩膜面光滑,切勿损伤内直肌;?
上方球结膜下注入麻药,
结膜瓣6mm×5mm,于颞侧方作
垂直于上方角膜缘的切口长4.5mm,用虹膜铲于结膜下钝性分
离至胬肉切除处上缘,务必使结膜瓣下无筋膜组织附着,再用
剪刀沿上方角膜缘自颞侧结膜切口向鼻侧剪开移植结膜瓣,然
后再自颞侧上缘向鼻侧剪至留2.5,3mm蒂,不能全部剪断,
只要能使移植松弛转移至植区即可;?辨明结膜瓣正反面后,
结膜瓣颞侧端与植区下方结膜切口缘问缝合,结膜瓣上方缘鼻
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侧端在移植结膜瓣平整情况下,在相应的浅层巩膜上缝合固定
1针,以使移植结膜瓣展平,拉挺;?用虹膜铲伸入移植结膜瓣
下移动,检查伤口对合情况及平等程度,如移植结膜瓣偏大,可
适当剪除,使内侧角膜缘外暴露巩膜1.5mm;?滴抗生素眼药
水,涂抗生素眼膏后包眼,术后全身使用抗生素2天,每日换药
1次,6天后拆除结膜缝线.继续用抗生素和皮质类固醇眼药
水眼膏1个月左右.
1.4疗效
治愈:术后移植结膜瓣平整,不充血,角膜透
明,光滑;好转:术后移植结膜瓣平整,偶有短时间慢性充血,但
不向角膜生长,经地塞米松滴眼即好转,术区角膜有小点,片状
粗糙混浊.复发(或无效):术后移植结膜瓣长期充血,局部增
厚并有带血管的膜样组织向角膜缘内生长,甚至影响眼球活
动.
2结果
本组176例,治愈85例,占48.30%;好转60例,占34.
09%;复发31例,占17.61%.
3讨论
胬肉的发病原因尚不完全清楚,多因结膜慢性炎症,风沙,
粉尘,烟熏,紫外线等长期刺激致使结膜变性增厚而成.它多
发于户外工作者,男多见于女,卫生条件差的农村妇女发病率
也较高,发病随着年龄的增长而增长,到60岁以上年龄而减
少.60岁以上老人少参加户外工作,器官趋于稳定可能是其原
因,中年患者病变常有进展趋势_3J.本组职业与年龄比相符.
胬肉治疗目前仍以手术治疗为主,其手术方法较多.胬肉
切除术,胬肉转位术复发率高,且外观欠美观;胬肉切除游离结
膜瓣移植效果肯定,韩梅等_4J采用自家纯角膜上皮移植治疗翼
状胬肉降低了复发率,但操作复杂,技术要求较高,基层医院较
难掌握.胬肉切除加羊膜移植降低了复发率_5J,但成本高,在
贫困地区也难普及.胬肉是农村,山区的常见病,多发外眼病,
大多在基层医院手术治疗.本手术容易掌握,移植的结膜瓣不
是游离的而是带蒂的,正反面容易辨认,移植瓣的营养供应没