第十二章 牙周组织病

第十二章 牙周组织病 第十二章 牙周组织病 牙周组织病是指发生在牙的支持组织(牙周组织)的疾病，又称之为牙周病(periondontal disease)。牙周病广义上(包括牙龈病(gingjval diseases)和牙周炎(periodontitis)。狭义上，牙周病专指发生在牙周组织的炎症性、破坏性疾病，即通常所说的牙周炎，不包括牙龈病。牙龈病是指局限于牙龈组织的一组疾病，不侵犯深部牙周组织，其以牙龈炎最为多见，此外，还有龈增生、溃疡、坏死等病理改变。牙周炎的病变从牙龈波及到深部牙周组织的牙周膜、牙槽骨及牙骨质，可导致牙松动、脱落，甚至丧失咀嚼功能。牙龈炎与牙周炎是人类口腔中多发病，是细菌感染性疾病。牙菌斑是其发病的主要病源因子，菌斑微生物是牙周病发生的始动因子，是引发牙周组织初期炎症的必要因素。临床所说的牙周病专指由牙菌斑诱发的牙周组织的炎症性疾病，即口腔两大主要疾病之一(龋病与牙周病)。 大量调查研究明(口腔健康与全身健康密切相关。牙周病与全身健康和疾病相互存在双向联系，牙周病可能成为某些全身疾病的危险因素(如心血管疾病、糖尿病等)。某些全身疾病可加重牙周病的发展(如骨质疏松症、艾滋病等)。世界卫生组织(WHO，1984)提出的人类健康的十项中的第八项就是关于牙周健康的客观标志，这表明牙周健康是衡量人体健康所必不可忽视的组成部分之一。牙周疾病也不只是口腔局部问题，它可对全身许多器官系统产生潜在的影响，全身疾病和宿主的免疫状态又可影响牙周炎的发生、发展。因此，口腔医学和整体医学的密切结合。必将成为提高人类健康水平的一项重要共识和举措。 发生于牙周组织的病理改变包括:炎症(inflammation)、营养不良(dystrophy)、萎缩(atrophy)及肿瘤(neoplasia)。营养不良变化可由于系统性疾病引发的变性(degeneration)以及创伤(trauma)引起。关于牙周病的分类问题是一个极为复杂的难题，自上个世纪20年代以来曾有过一些分类，但均不够完善，在其病因及发病机制尚未准确明了之前，公认、完善的分类是困难的。20世纪80年代以来随着对牙周病本质的深入认识，曾对该病分类有了不少改进。近年，牙周疾病又有了新的分类(美国牙周病分类国际研讨会，1999)，得到与会者共识。增加了牙龈病的分类;将牙周炎分为慢性牙周炎和侵袭性牙周炎两大类;及患有全身性疾病时伴发的牙周炎;将坏死性、溃疡性牙龈炎和坏死性牙周病合并称为坏死性牙周 1 病;并对牙龈病进行了分类。和以往的分类比较(1989、1993)在新分类中对成人与青少年牙周炎的命名采用了慢性牙周炎代替成人牙周炎，用侵袭性牙周炎代替早发性牙周炎(包括青春前期牙周炎、青少年牙周炎及快速进展性牙周炎)。不再单独列入“快速进展性牙周炎”及“顽固性牙周炎”。本分类虽然仍有不够完善之处(较之以往的分类有了很大的进步，该分类虽然比较繁琐，但分类细致，有利于临床不同类型牙周疾病的诊断，因而要求今后在国际杂志及会议上均要使用该分类名词。 以下简要概述这一新分类中的八大类，其中每一大类又有亚类及分支类别，在此均不详述: 一、牙龈病(ginglval diseases) 二、慢性牙周炎(chronic periodontitis) 三、侵袭性牙周炎(aggresive periodontitis) 四、反应全身疾病的牙周炎(periodontitis as a manifestation of systemic diseases) 五、坏死性牙周病(necrotizing periodontal disease) 六、牙周脓肿(abcesses of the periodontium) 七、伴有牙髓病变的牙周炎(periodontitis associated with endodontic lesions) 八、发育性或获得性异常及其状况(developmental or acquired deformities and conditions) 本章将牙周组织病作为广义名词着重介绍牙龈病及牙周炎，同时，对发生在牙周组织中的变性、创伤及萎缩等也作一简述。发生在牙周组织的肿瘤在口腔肿瘤章内叙述。人免疫缺损病毒(HIV)感染导致艾滋病所引发的牙周组织病变，将在口腔黏膜病章节内叙述。新的牙周疾病分类所涉及的重点内容，今后将在相关的口腔临床专业讲述。 本章分别叙述如下: 一、牙龈病 l.牙菌斑性牙龈病 2.非菌斑性牙龈病损 二、牙周炎 2 三、发生在牙周组织的其他病理改变: 1.牙周变性 2.牙周创伤 3.牙周萎缩 第一节 牙 龈 病 牙龈病分为两类，即牙菌斑性牙龈病(dental plaque,induced gingival disease) 和非菌斑性牙龈病损(non,plaque,induced gingival lesions)，最为多见的一种为慢性龈炎，主要是由口腔内菌斑引起牙龈组织的非特异性炎症，无深部牙周组织的破坏。牙菌斑性牙龈病的临床表现可受以下因素影响:?全身性因素如内分泌紊乱等。?药物性因素。?营养不良等因素。还有一类与菌斑无关的非菌斑性牙龈病损，大多数不是一种独立性疾病，而是许多疾病出现在牙龈上的一种表征，如剥脱性龈病损等疾患。 一、牙菌斑性牙龈病 (一)慢性龈炎 牙龈的炎症虽有急性、亚急性与慢性之分，但实际上急性与亚急性龈炎较少见，而慢性龈炎(chronic gingivitis)最为普遍，主要局限于牙龈组织的边缘部位，又称之为边缘性龈炎(marginal gingivitis)(当炎症主要局限于牙龈乳头时(则称为牙龈乳头炎(papillary gingivitis)。 慢性龈炎可以长期单独存在，其中一部分也可能发展为牙周炎。目前还无法区别单纯性龈炎以及将要发展为牙周炎的龈炎，而且在临床、x线及组织病理学上两者也无明确的鉴别诊断标准。慢性龈炎与牙周炎二者之间并不一定存在因果关系。仅一少部分慢性龈炎可能发展为牙周炎。 【病因】主要是口腔细菌及其毒性产物引发的牙龈组织的慢性非特异性炎症。近年研究发现牙龈炎的可疑致病菌有:黏性放线菌(actionomyces viscosus，Av)、牙龈二氧化碳嗜纤维菌(capno gingicalis)等。口腔不洁导致的软垢、牙石形成、食物嵌塞、不良习惯(以及不良修复体等局部刺激等因素，也都会促进和加重龈炎的发生、发展。 【临床表现】主要见于儿童或青少年时口腔卫生不良者，以及无刷牙习惯的成年人。主要分为两种类型:一种为炎症水肿型，表现为龈缘红肿、光亮、松软、 3 易出血;另一种为纤维增生型，一般病程较长，龈缘肿胀、坚实，呈炎症性增生，亦称增生性龈炎。 【病理变化】主要在牙龈的龈沟壁处有炎症细胞浸润(在沟内上皮的下方可见中性粒细胞浸润，再下方为大量的淋巴细胞(主要为T淋巴细胞)。炎症细胞浸润区域的胶原纤维大多变性或丧失。 根据慢性龈炎的病理变化又可分为以下两型: 炎症水肿型:牙龈的纤维结缔组织水肿明显，其间有大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润(还可见少量浆细胞(毛细血管增生、扩张、充血。 纤维增生型:上皮下纤维结缔组织增生成束，束间可见淋巴细胞及浆细胞浸润，毛细血管增生不明显，其炎症成分比水肿型为少。 以上两型炎症均只局限于牙龈组织内，其深部的牙周膜与牙槽骨均未见明显变化。 炎症水肿型类似于炎症肉芽组织;纤维增生型类似于瘢痕组织。 (二)龈增生龈增生(gingival hyperplasia) 主要指由多种原因引发的以纤维结缔组织增生为主要病理改变的一组疾病，又称增生性龈炎。 【病因】主要由全身性因素引起(包括月经期、青春期、妊娠性及苯妥英性药物性龈炎)，常常合并有局部菌斑感染，而呈现为炎症性的增生。如女性内分泌因素引起的牙龈增生，可见于青春期龈炎(pube rtal gingivitis)、妊娠期龈炎(pregnancy gingivitis)，又称为激素性龈炎(steroid hormone,influenced gingivitis);还有药物性龈炎(medication,influenced gingivitis)，主要是由于服用某种药物引起的龈增生(如服用抗癫痫药物苯妥英钠或使用某些免疫抑制剂;蛋白质、叶酸、维生素c以及微量元素锌等缺乏、及某些血液病等，也会引起牙龈增生。 【临床表现】与内分泌相关的龈增生，多与女性经期、妊娠等密切相关，一旦青春期过后或月经结束、妊娠终了，则病变会逐渐恢复、消退;药物性龈增生，一旦停药也可逆转。苯妥英龈增生多发生于前牙唇侧，龈乳头增大，有时可见龈表面呈颗粒结节样改变。 【病理变化】龈增生其主要组织病理学变化为纤维结缔组织增生(粗大的胶原纤维束类似瘢痕组织结构;还可出现胶原纤维水肿、变性及毛细血管增生、扩张、充血等变化。一般炎症不明显。上述龈增生合并口腔菌斑感染时，则与慢性 4 龈炎并存，其病理学变化也出现炎症反应的一系列改变。 (三)维生素c缺乏性龈炎 维生素c缺乏性龈炎(vitamin C deficient gingivitis) 主要是由维生索c缺乏引起的牙龈组织炎症性病变。具有特征改变，牙龈里紫红色炎症性增生。而维生素c缺乏所引起的口腔表征，在临床较为多见，特别是口腔卫生不良者，常因合并牙龈炎局部出血而就诊。严重维生素c缺乏可引起坏血病，近年已较为少见。 【临床表现】 口腔牙龈极易出血，特别是在刷牙或咀嚼触之出血明显。牙龈呈紫红色，质地松软，肿胀、增生之牙龈可覆盖一部分牙冠表面。长时间维生素c缺乏，可引起牙周膜纤维水肿而导致牙松动。口腔黏膜可出现由于出血引起的瘀斑。皮肤也可出现瘀斑(关节腔血肿可引起疼痛等症状。 【病理变化】牙龈组织水肿、出血为主要病理特点，上皮下结缔组织中陈旧性出血灶周围可见大量含铁血黄素颗粒，并见淋巴细胞及浆细胞浸润。胶原纤维明显减少，牙龈及牙周膜纤维水肿，毛细血管增生、扩张、充血及出血明显。动物实验研究表明，缺乏维生素c的动物，其形成胶原能力受阻，降低细胞间质的产生。因此，维生素c对创伤愈合、骨和软骨的修复性再生具有重要的作用。维生素c在体内参与糖代谢及氧化还原过程，增强机体抗感染能力，可增强机体免疫系统的防御功能。 (四)伴白血病性龈炎 伴白血病性龈炎(gingivitis with leukemia)又称白血病性龈增大(gingival enlargement associated with leukemia)。各型白血病都可引起牙龈增大，增大肥厚的牙龈并不是龈组织本身的细胞成分，而是由大量未成熟的幼稚白细胞浸润，取代了牙龈组织，形成了不规则的增大。 【临床表现】各型白血病在口腔的表征(主要为颧骨及牙槽骨出现疏松，骨小梁纤细。口腔黏膜可出现瘀斑，下颌下淋巴结肿大。牙龈增大最为明显。有些白血病患者在疾病的早期，以龈增大为其首发的病征，肿大的牙龈形状不同于一般的炎症性增生性牙龈，伴白血病的龈增大外形不整(龈表面不平，常呈结节状突起或似山的峰谷样外形，颜色不均匀，还可合并龈缘糜烂、坏死。 【病理变化】牙龈组织中可见大量不成熟的幼稚白细胞(主要在黏膜下层呈密集浸润。上皮下浅部的结缔组织与基底膜之间为一正常固有层带，类似肿瘤周围的包膜样结构，幼稚的白细胞不向固有层浸润，而侵犯固有层下方深层的结缔 5 组轵。结缔组织中的大量幼稚白细胞的聚集、挤压，可使血管栓塞。白细胞坏死致使牙龈形成坏死性溃疡。浸润的肿瘤细胞周围及间隙中可见血管扩张、充血或出血。一般组织中的炎症不明显。若合并菌斑感染，可并发有牙龈炎的各种病理变化(图12—4，5)。 二、非菌斑性牙龈病损 (一)急性坏死性溃疡性龈炎 急性坏死性溃疡性龈炎(acute necrotizing ulcerative gingivitis)的同义名有急性坏死性龈炎(acutc necrotizing gingivitis)、奋森龈炎(Vincent gingivitis)，梭螺菌龈炎(fusospirochetal gingivitis)、战壕口炎(trench mouth)等。其重症型从牙龈溃疡可发展到走马疳，死亡率极高，约为80,。WHO将走马疳列为:“一种发生于儿童早期的疾病”(如果未经治疗，大多患者死于败血症，因此应早期发现，早期防治。在牙周疾病的新分类中将坏死性、溃疡性牙龈炎单独列在坏死性牙周病中。 【病因】主要发生于营养不良及口腔不洁的儿童。梭形杆菌及奋森螺旋体为本病的主要病原菌，其存在于牙龈沟或牙周袋的深部，主要为厌氧菌，发病时数量增多，毒性增强。此外，中间型产黑色素拟杆菌(becteroides melaninogenicus) 也与本病发病相关。宿主抵抗力低下是本病发病的重要内因，营养不良而极度虚弱或各种传染病之后的儿童易发病。战壕口炎词也说明本病在战壕中的恶劣环境下极易发病流行，是一种极度贫穷引起的疾病，为多因素联合作用的结果。 【临床表现】本病特征为牙龈的龈缘及龈乳头坏死，牙龈边缘呈蚕蚀状破坏缺失，表面覆以灰白色假膜。坏死组织成为腐肉，脱落后形成龈缘区的缺损。有严重的腐败性口臭，患部极易出血。病变可为孤立或扩展为广泛的龈缘坏死。常突然发病，局部病损区可有灼痛及麻木、肿胀感，可伴有下颌下淋巴结肿大、发热等体征。本病易复发，还可并发口炎。表现为黏膜的假膜性溃疡。坏疽性口炎(又称走马疳)常为本病的重症型。走马疳可造成严重的面颊缺损，且死亡率较高。本病与走马疳二者常在同一时期发病，但两者又是分别独立性疾病。 【病理变化】为非特异性的炎症变化。病变表面有纤维素性渗出及组织变性、坏死形成的污秽假膜，结缔组织纤维水肿，内有大量中性粒细胞浸润，为密集的炎症及组织坏死区。病变的最表层为细菌螺旋体。龈沟液涂片可见大量的梭形杆菌及备森螺旋体等微生物。 6 (二)遗传性牙龈纤维瘤病 遗传性牙龈纤维瘤病(hereditary gingival fibromatosis)其同义名为:先天家族性纤维瘤病(congenital familial fibromatosis)、遗传性龈增生(hereditary gingival hyperplasia)以及特发性龈增生(idiopathic gingival heperplasia)等。本病为常染色体显性遗传(全身可有多毛症、巨乳症及智力低下等表现构成遗传性综合征。 【临床表现】口腔主要表现为牙龈呈弥漫性增生，可覆盖牙的一部分或全部。龈增生若出现在牙萌出之前，则牙萌出受阻，可埋没一部分或多数牙，严重者呈现无牙症;若发生在牙萌出之后(则出现牙移位或错牙合畸形。过度增大的牙龈沿着牙槽嵴部位呈特征性肥厚，还可导致口唇向前突出并外翻。增生的牙龈呈粉红色(质地坚韧，其表面可呈结节状。 【病理变化】上皮下牙龈纤维过度增生，大部分胶原纤维由成熟、致密的胶原组成。胶原纤维大多缺乏细胞成分，似瘢痕组织，其中血管极少见。炎症细胞少见或缺如，偶见慢性炎症细胞散在结缔组织中。上皮一部分增厚，可见上皮钉突伸长或形成上皮网。 (三)浆细胞龈炎 浆细胞龈炎(plasma cell gingivitis)的同义名又称浆细胞龈口炎或变态反应性龈炎。一般所谓的特发性浆细胞龈口炎(idiopathic plasmacell gingivostomatitis)是指弥漫性龈炎、舌炎及唇炎同时出现，为浆细胞浸润综合征。本病是发生于牙龈或口腔黏膜其他部位的浆细胞浸润性疾患。 【病因】本病为一种过敏反应性疾患。其过敏原多种多样(如牙膏、口香糖等，其中某些成分可诱发牙龈组织发生变态反应，一旦除去及停止与过敏原的接触，则病变可逐渐恢复、自愈。还有认为本病与口腔的真菌感染相关，白色念珠菌也可诱发本病。 【临床表现】病变多发生于年轻女性。牙龈病变部位红肿、光亮，可发生于边缘龈或附着龈。也可发生于唇、舌、腭及口底部位黏膜。发生于唇黏膜者可出现鳞状脱屑;发生于舌黏膜者可呈现舌背红肿、光亮;发生于口角部位则出现口角炎。浆细胞龈炎的病变处也可呈现为小结节或颗粒肉芽状结构。患者一般状况良好，化验检查一般未发现明显异常改变。 【病理变化】口腔内的病变部位以浆细胞密集浸润为本病特征。在上皮下黏膜固有层的结缔织内为密集的浆细胞弥漫浸润(呈片状或呈灶性聚集。表面上皮 7 多为完整，有时出现靡烂或溃疡。炎症细胞也可浸润到固有层下方的黏膜下结缔组织中。 本病镜下应与发生于牙龈的浆细胞肉芽肿相区别，该病主要表现为肉芽组织结构为其特征，而炎症不仅是单纯的浆细胞浸润，还可伴有少量的淋巴细胞。 (四)剥脱性龈病损 剥脱性龈病损(desquamative lesion of gingival)是局限于牙龈的发红及脱屑样病变。Prinz(1932)首先使用“慢性弥漫性剥脱性龈炎”这一名称。近年来许多研究表明，所谓的剥脱性龈炎并不是一种独立性的疾病，而是多种疾患在牙龈的表征，其中包括类天疱疮、扁平苔藓、天疱疮、红斑狼疮或其他大疱性疾病。真正的或特发性剥脱性龈炎者为数甚少，仅指那些不能诊断为其他疾病的剥脱性龈病损而言。 【临床表现】本病损多见于女性(特别是绝经期的女性，男性亦可发病，较少见。主要表现为牙龈鲜红、光亮及上皮表层剥脱，呈现牙龈表面粗糙并红亮。上皮分离后未脱落，而形成灰白色假膜。创面对各种刺激极为敏感，患者自觉有烧灼感等不适，如脱皮面积较大时，则可出现极度疼痛等症状。除了寻常性天疱疮之外，本病损一般病程较长，可自行缓解，也可为慢性迁延、反复发作。 【病理变化】剥脱性龈病损其镜下可分为疱型与苔藓型。疱型为上皮与结缔组织间形成基底下疱，结缔织内有大量炎症细胞浸润，病变同良性黏膜类天疱疮;如在上皮层内形成上皮内疱，则病变同天疱疮，苔藓型者，上皮萎缩、棘层变薄，基底细胞水肿、液化，常可观察到胶样小体(colloid body)。固有层可见密集的淋巴细胞浸润，病变多符合于类天疱疮样扁平苔藓或萎缩型扁平苔藓。 第二节 牙 周 炎 牙周炎(periodontitis)是发生在牙支持组织上的炎症性疾患。牙周炎是一种多因素性疾病。口腔细菌为其发病的始动因子。宿主的遗传基因及后天获得性因素参与了牙周炎的发生及发展。始发部位是从牙龈的边缘龈之牙龈沟处开始，逐渐向深部发展，可破坏牙周膜、牙槽骨及牙骨质。牙周炎是口腔领域中两大多发病(龋病与牙周炎)之一，是破坏人类咀嚼器官的最主要疾病。世界卫生组织已将牙周健康状况列为人类保健水平的一项重要指标， 牙周炎的发生，发展过程，是细菌微生物与宿主之间相互作用的结果。牙周组织破坏是由口腔细菌感染作为始动因子，引发的初期炎症过程;宿主的易感性 8 是牙周炎发展的决定性因素。30多年来，明确了牙周炎是一种细菌感染性疾患，这是口腔医学领域中的一件大事，也是多年来对牙周炎研究过程中的一个重要里程碑。人类口腔是一个复杂的生态环境，牙及牙龈沟等部位也是有利于口腔细菌固着、滋生、繁殖的良好环境。口腔细菌及宿主的易感性对牙周组织的破坏作用大于宿主的防御机制，则牙周炎症进一步扩大及恶化，导致牙的松动、脱落。近年来随着口腔卫生学的发展，已把口腔菌斑、软垢及牙石作为主要的防治对象;对牙周炎的病因及其破坏机制的探讨，在国内、外也已成为口腔医学中最主要的研究课题之一。 【病因】 1.牙菌斑为牙周炎发病的始动因子现已明确口腔细菌为牙周炎的主要病原因子。菌斑及其毒性产物是引发牙周炎的始动因子。牙菌斑为黏聚在牙面上的细菌斑块，是一种细菌性生物膜(dental plaque biofilm)其特性是能够聚集多种多样的菌属并生存在其中。这种生物膜是细菌微生物赖以生存的多糖复合物基质，成为口腔微生物生存的生态群体。口腔环境为口腔微生物的生存提供了适宜的温度(平均温度约为37?)、湿度、酸碱度(pH5,8)、营养及其生存的基质等先决条件。牙面上形成的唾液薄膜又为细菌的黏附、共聚、生长发育和繁殖提供了生存环境。口腔微生物在这种微环境中与宿主之间相互适应，形成一种动态的生态平衡(这与宿主的防御功能及细菌的种类及其毒性等密切相关，此外，还受局部与全身因素的影响。口腔细菌与宿主之间存在共生、拮抗及相互制约的特殊关系。一旦这种关系失调，牙菌斑可启动牙周的初期炎症过程。如果宿主防御功能旺盛并得到适当治疗，则牙周病变可静止或修复，临床表现为牙周修复期的各种表征。当宿主的防御功能与修复能力低下，无法抵御细菌微生物的侵袭时(则牙周病变无法逆转而致使牙周炎症的进一步扩大及恶化，呈现为临床活动期牙周炎的各种表征。总之，牙菌斑为牙周炎致病的始动因素，由于特异性致病菌数量的增多，细菌及其毒性产物通过结合上皮进入牙周组织，诱发了初期的炎症反应。菌斑中细菌及其毒性产物可直接侵人破坏牙周组织，还可通过宿主的防御系统引发了免疫反应，间接损害牙周组织。菌斑在病因中起了基础的作用，因此，对牙周炎的治疗针对其病因，抗菌仍为基本疗法。 2.牙菌斑的形成及固着 牙菌斑是口腔细菌黏聚在牙表面或其他修复体 9 表面、且不能被含漱掉或用水冲去的菌团。由于细菌性菌团中细菌组成的复杂性及其生态系的多样性，现又称之为牙菌斑生物膜，这种膜附着在口腔软、硬组织上，包括牙釉质、牙骨质以及口腔黏膜上皮表面，其中包含数百种以上的细菌，是龋病、牙周病发生的主要病源因子。牙菌斑生物膜是以整体方式生存的微生物生态群体，相互依赖，互相制约(且难以清除。其形成过程如下:唾液黏蛋白(mucin)所形成的薄膜是菌斑形成的基础。首先在牙面上有一层来自唾液糖蛋白的后天获得性薄膜(1,10um)，口腔细菌逐渐黏附干薄膜上，唾液薄膜是口腔细菌附着牙面所必需的基质条件(唾液薄膜与细菌微生物之间相互存在高度的选择性，即薄膜中的唾液分于与细菌表面分子相互特异性的选择放黏附(adhesion)。通过细菌的黏附、聚集(aggregation)(为同种细菌之间的吸附)、共聚(coagregation)(为不同类型细菌的聚集)及繁殖，形成了多种类的复杂菌群，是未矿化的微生物群体。一般情况下，牙面清洁后4,8小时即有细菌进人，10,1 2小时牙面上形成的菌斑即可用染色剂着色;5,6天菌斑趋于成熟;10,30天菌斑成熟达到高峰。菌斑涂片检测表明，每克牙菌斑内约有2×10^11细菌数。 3.牙菌斑的组成牙菌斑生物膜的构成主要包括细菌、菌体蛋白质、基质多糖、脂肪及钙与磷等无机物。其中，水分约占80,。牙菌斑生物膜的基质中有通道相连，可以进行代谢、营养、氧气交换以及废物和酶的运输。大量菌群被唾液薄膜包绕构成一种复杂的微生物生态群体，这种生态群体与宿主之间是不断相互制约、拮抗、协调的适应过程(构成了菌斑生态群与宿主之闻的生态平衡，一旦失衡则引发一系列的病理反应过程。 口腔细菌种类繁多，不同种属细菌可多达数十种以上。其中大多数为口腔正常菌群，对人无害。仅有一小部分毒性极强的细菌其有致病性，可直接或间接地引起组织损伤。究竟哪种细菌是牙周炎发病的特异性致病菌，至今尚无定论。各种类型的牙周炎其致病菌也不一致，而且也不完全都是单一菌种引起，有的类型可能是多种微生物联合作用的结果。近年研究表明，牙周炎的致病菌很多。Moore(1987)曾在牙龈沟内发现了325种不同的细菌(主要为G,厌氧菌。还有学者近年从口腔黏膜表面分离出500多种细菌。牙龈卟啉单胞菌(Porphyromonas gingivalis，P.g)常可从牙周炎病损部位分离出来，此菌能产生多种致使牙周组织发生破坏的因子，从而作为牙周炎的一个重要致病菌，已引起广泛的关注和重视。 10 P g过去称为牙龈类杆菌，为产黑色素球杆菌属的一种，是牙周炎的主要致病菌。目前对P g抗原性的研究已经比较深入，旨在为今后对牙周炎的免疫学防治奠定理论基础。P g表面的菌毛(fimbriae)结构，对本菌首先黏附在牙周组织中起了重要的作用，进而才导致牙周组织的破坏及牙槽骨的吸收。当今已对P g的菌毛抗原作为P g的有效抗原成分进行制备单克隆抗体和克隆基因，现还正在研制、探索之中。 此外，与牙周炎发病相关的致病菌还有放线共生放线杆菌(Actionobacillus actinomycetem comitans，Aa)，是一种G,厌氧球杆菌，其表面亦有菌毛等结构，有利于该菌种对牙周组织的黏附及固着。Aa具有很强的毒性及致病力，可通过杀伤中性粒细胞与单核细胞，降低宿主的防御能力，还可产生多种组织破坏因子，致使牙周组织的胶原降解，结合上皮的附着丧失，牙周袋形成。除P g及Aa以外，近年来又发现了新的可疑致病菌种，如福赛斯类杆菌(Bcteroides forsythus，Bf)以及密螺旋体属(Treponema)的新种一嗜麦芽糖密螺旋体(T.maltophilum)、中间密螺旋体(T.medium)等。作为牙周炎的主要致病菌多为G,厌氧菌，并多有菌毛，这对口腔细菌的黏附、聚集、共聚及固着起重要作用。近年研究证实，福赛斯类杆菌、牙龈卟啉单胞菌和放线共生放线菌是大多数牙周感染的首要致病菌。 【发病机制】关于牙周炎的破坏机制，是一个极其复杂和有待进一步深入研究探讨的课题。近30多年来，明确了口腔细菌为其主要致病因子，是对牙周炎研究的一个甫要转折点。现在可以认为在上世纪的70年代以前(对牙周炎的病损组织破坏机制一无所知。对牙周组织破坏的病理特征不甚明了(对牙周结缔组织的降解、破坏及牙槽骨吸收过程很不清楚。过去很长一段时间认为，浸润牙周组织中的密集炎症细胞(特别是淋巴细胞、巨噬细胞等)，是机体抵御外界病原微生物入侵的防御缅胞，是抵御细菌挑战的一道防线。但是对于宿主的这些防御细胞，在抵御外界病原微生物的同时，参加了组织的破坏过程，还未被认识。除了仅仅知道浆细胞可以产生抗体，中性粒细胞及巨噬细胞具有吞噬和杀伤作用以外，这些细胞的真正作用及其彼此之间的相互关联，还很不明了。对牙周炎研究过程中的一个重要转折点是，Ivanyi与Iehner(1970)发现了牙周炎患者末梢血中培养的单核细胞，以其致病牙周炎的菌斑进行诱导，可以导致单核细胞发生淋巴母细胞转化，从而提出了细胞介导的超敏反应，在牙周炎的发病机制中起了重要 11 作用。这一概念统治了20世纪70年代。此后的大量研究中，还发现了由牙周炎菌斑激活的单核细胞培养液中，存在引起骨吸收的因子;中性粒细胞可以释放溶酶体酶;牙周炎病损组织中浸润的单核细胞，是牙周组织破坏的参与者;菌斑可以激活宿主细胞(如巨噬细胞等)，释放多种蛋白酶，致使牙周组织破坏;被激活的宿土细胞，释放多种细胞因子即炎症介质(导致牙周组织的降解与破坏;牙周炎过程中存在对菌斑的免疫应答反应(如细胞免疫及体液免疫)等。 对牙周炎破坏机制的探索中，不可忽视的重要一点是，宿主本身存在的先天遗传因素及后天环境因素。个体对外界病原微生物反应的差异性很大，而免疫应答反应的强弱是宿主对微生物反应差异性的根源。此外(体内的激素水平的改变，也影响机体对菌斑的反应(如青春期龈炎及妊娠性龈炎，都说明激素水平的变化与其龈炎的发生密切相关;再如胰岛素依赖型糖尿病患者极易发生牙周炎也说明这一点。遗传基因的控制和后天环境因素，决定人类对牙周炎的易感性，是牙周炎发生、发展的重要因素。 菌斑及其毒性产物引发的初期炎症，和宿主防御屏障以及被菌斑激活的宿主防御细胞释放的炎症介质及细胞因子等，对牙周组织的破坏简述如下: 1.牙菌斑的作用 牙菌斑的致病性，主要是通过菌体内毒素、细菌酶及其释放的外毒紊与细胞因子和代谢产物等直接破坏牙周组织;并通过细菌抗原成分活化了宿主的多种防御细胞，释放大量炎症介质，引发了局部的免疫反应(导致牙周组织的继发性损伤。在细菌的菌膜上都含有脂多糖(lipolysaccharedes，LPs)，主要由脂质和多糖组成的一种细菌内毒素，多在细菌死亡或裂解后释放出来(对牙周组织具有很强的毒性作用(主要损伤细胞成分，首先与细胞膜上的蛋白质结合，致使其营养代谢障碍，可抑制成纤维细胞的生长、繁殖;还能活化破骨细胞，促进骨的吸收、破坏;并可增强吞噬细胞释放溶酶体酶，引起组织损伤，促进炎症反应。现已把LPS作为检测牙周炎病损组织中细菌作用的一项重要标志。 细菌酶是多糖与类脂的复合体，对组织具有强力的毒性作用，是加水分解酶的一种。主要破坏牙周组织的基质成分及细胞之间的间质，如蛋白酶(proteinases)、胶原酶(collagenase)、硫酸软骨素酶A、B、C(chondrosulphatase A、B、c)、透明质酸酶(hyaluronidase)等。可通过结合上皮，破坏上皮的细胞间质，致使细胞间隙扩大，通透性增强(为细菌微生物及其毒性产物的侵入开辟了通道， 12 并进一步破坏结缔组织中的胶原与基质成分，引起利牙周组织的变性和降解，促进牙同袋加深，增强骨的吸收。由于细菌不断产生有害物质最终导致牙松动脱落。 细菌对牙周组织的直接入侵也是其致病机制之一。近年研究证实，口腔细菌可通过牙龈沟内上皮细胞穿过基底膜进入上皮下结缔组织中，还可侵入到牙槽骨及牙骨质，导致牙周组织的破坏。关于细菌本身的致病机制还有待进一步明确。 2.中性粒细胞的作用 中性粒细胞是宿主抵御外界病源微生物的第一道防线。口腔细菌及其产物，可激活中性粒细胞及单核细胞、巨噬细胞等，促使其从血循中进人牙周组织内。并通过菌斑的化学趋化作用，再从被破坏的结缔组织进入龈沟或牙周袋内，并在抗体及补体的协助下发挥其吞噬细菌的作用。中性粒细胞上有Fc受体，能结合抗体抵御和吞噬细菌。中性粒细胞数目或功能的降低，可加速牙周组织的破坏过程。此外，中性粒细胞在龈沟内聚集的同时，还释放多种酶，又对组织具有破坏作用，中性粒细胞产生的胶原酶(collagenase)可破坏牙周组织中的I型、?型及?型胶原(引起基质降解。因此，测量龈沟中胶原酶的浓度，可反映进入沟内的中性粒细胞的数量。由此可见(在牙周炎的发生、发展过程中(作为宿主的一道防御屏障，中性粒细胞发挥了第一线抗牙周炎病原菌的防御作用。中性粒细胞发生质或量的缺陷(都可加速牙周炎的发生、发展。 在牙周组织中(牙龈与龈沟上皮以及结合上皮的细胞表面有一组糖蛋白，是细胞之间和细胞与基质之间黏附的重要组成(又称为细胞黏附分子(cellular adhesion molecules，CAM)，研究表明CAM参与牙牙周炎的发生、发展，主要通过参与细胞信息传导、炎症反应、免疫反应以及创伤愈台等发挥其作用。结合上皮内的特异性CAM可协助中性粒细胞进入龈沟或牙周袋内，发挥其杀菌及抗菌作用。CAM水平增高，其炎症程度也随之加重，因而定量检测CAM是判断牙周炎的炎症程度的一项客观标志，当炎症消失则CAM的表达也消失。如能人为的阻断CAM，则可有效的抑制炎症反应。近年研究表明，侵袭性牙周炎患者具有明显的中性粒细胞功能缺陷，主要表现为中性粒细胞趋化功能降低，黏附功能升高。 综上所述，中性粒细胞在牙周炎的病理发生中不仅是第一道防线，而且起了中心的作用。由菌斑诱发的牙周组织的初期炎症(是引发免疫过程的开始。由中性粒细胞引发的组织损伤，可能是表浅的，而免疫反应所导致的组织损伤，可能 13 更加严重、持久和扩大。 3.细胞因子的作用 菌斑及其毒性产物引发并驱动了初期炎症反应，同时激活了宿主的防御细胞(包括T细胞、B细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞、角质细胞、中性粒细胞及各种结缔组织细胞等)，产生并释放了多种细胞因子(cytokine)，这些内源因子即炎症介质又导致了组织的继发性损伤。 由细胞分泌的细胞因子是一种信使因子，可将信息传递给其他细胞，并具有多种作用，包括引起及维持免疫反应及炎症反应，调节细胞的生长、分化等。其中白细胞介素(interleukin，IL)是主要的一组因子，与白细胞及其他细胞在免疫与炎症反应过程中的相互沟通密切相关。细胞因子种类甚多，功能与作用不同(互相关联(功能可有重叠，形成活功网络(调控宿主的反应，许多细胞因子又可再作用于分泌它们的细胞(进行自我刺激，义可产生其他细胞因子。与牙周炎密切相关的主要细胞因子简介如下: (1)白细胞介素:白细胞介素interleukin，IL)1α、β4、6、8是牙周炎及其牙槽骨吸收的重要致炎因子，IL,l具有促炎作用，还可分解、代谢、诱导PGE2合成、活化破骨细胞，促进骨吸收的作用。IL-1可诱导结缔组织内的间质细胞产生金属蛋白酶(metalloproteinases)，促进基质中的胶原降解、破坏，同时能降解I,V型及?型胶原、明胶、黏蛋白及纤维蛋白。研究表明牙周炎病损组织中的IL-1升高，且IL-1β口比IL-1α水平升高的更为明显，IL-1β为牙周组织中的主要破坏因子。IL-1α主要由牙周袋上皮细胞产生，IL-1β主要为组织源性。牙周炎患者牙周袋中的IL-1的浓度(随治疗的成功而降低，目前可望将IL-1β的测定作为牙周炎活动期的诊断指标之一。 IL-4是活化的T细胞和肥大细胞合成分泌的一种细胞因子，可调节糖蛋白代谢，是B细胞的生长因子，又可调节巨噬细胞及骨髓干细胞的生长、分化，还可抑制破骨细胞的形成(从而抑制牙槽骨吸收。 IL-6是一种多功能的细胞因子，特别是在介导破骨细胞性骨吸收中起了重要作用，具有明显的促进骨吸收的功能。IL,6的抗体可阻断骨吸收。与牙周炎的牙槽骨吸收密切相关。 IL,8是一种强力的趋化因子，在炎症反应中对白细胞特别是中性粒细胞以及淋巴细胞、巨噬细胞具有强力的趋化功能(对牙周组织炎症的发生、发展起了 14 至关重要的作用。 (2)肿瘤坏死因子,α:肿瘤坏死因子,α(tumor necrosis factor,α，TNF,α)主要由被G-细菌(LPS)激话的巨噬细胞产生，对白细胞、血管内皮细胞及结缔组织中的各种细胞具有广泛的生物学效应;并可激活前破骨细胞成熟为破骨细胞，促进骨吸收;还可增强血管的通透性，具有促炎作用， (3)前列腺素E:前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)是强力促进骨吸收的介质，存在于牙周炎的炎症组织中(在牙周炎的活动期其水平明显增高。对牙周炎的成功治疗，可使PGE2明显降低。检测PGE2水平可作为牙周炎的炎症程度及判断疗效的一项客观标志。 (4)基质金属蛋白酶:存在于牙周炎组织中的中性粒细胞、成纤维细胞、上皮细胞以及被激活的巨噬细胞都可合成分泌大量的基质金属蛋白酶(matrix metaaloprotinases，MP)，包括胶原酶、弹力酶及酸性蛋白酶等，它们既可直接破坏、降解I,V型及?型胶原以及明胶、粘蛋白、纤维蛋白与层粘连蛋白，还可通过产生细胞因子，增进结缔组织的降解井使其降解持续和延长，是牙周组织破坏的最主要侵袭者。在活动期牙周炎金属蛋白酶浓度明显增高，且牙周袋深处比浅处更高。在健康的牙周组织中金属蛋白酶的抑制剂(tissue inhibitors of metalloproteinase(TIMP)明显增高。MP也是判断牙周炎的活动期或静止期的客观检测指标之一。 (5)骨保护因子及破骨细胞分化因子:骨保护因子(osteoporterin，OPG)是近年发现的肿瘤坏死因子受体超家族成员中的一员(1997)，在体内、外均可阻断破骨细胞(osteoclast，OC)的形成，OPG分泌增加可增高骨量。OPG过度表达的小鼠可引发石骨症;OPG基因缺陷小鼠可发生骨质疏松。破骨细胞分化因子(osteoclast defferentation factor，ODF)又称破骨细胞核因子κB受悼活化因子配基(receptor activator of NF,κB ligand，RANKL)(存在于成骨细胞(osteoblast，OB)丧面，可刺激OC分化成熟，ODF分泌增加可促进骨吸收、降低骨量，其过度表达可引发骨质疏松症，敲除小鼠ODF基因，可发生石骨症。此外(存在于OC前体细胞表面，介导OC生成的信号受体称之为破骨细胞核因子κB受体活化因子(receptor activator of NF,κB，RANK)，通过与ODF结合，启动了信号传导而促进OC的成熟与活化，RANK是OC前体细胞表面惟一的靶信号受体。这一 15 发现证明了OC的发育与OB密不可分。OPG,RANKL,RANK是调节骨代谢终极效应的核心因子。研究表明，牙周组织中可表达OPG及RANKL，两者与维持牙槽骨代谢平衡密切相关，RANKL分泌增高可促进牙槽骨吸收亢进。全身多种细胞因子及激素等由于在OC表面缺乏相应的受体，从而影响其对骨代谢调控的最终效应。OPG可望成为今后治疗骨吸收亢进的理想药物。 4(全身性易感因素 (1)遗传诱因:某些遗传因素可增加牙周炎的易感性。如侵袭性牙周炎多与遗传因素密切相关，其家族易感性明显增高，有家族性聚集倾向。白细胞数目、功能及黏附缺陷与异常(皆可增加牙周炎的易感性。一些遗传疾病(如掌跖角化一牙周破坏综合征等)都伴有牙周组织的广泛破坏。人类白细胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)又称组织相溶性抗原，属于人类的共同抗原(与遗传密切相关，人种间有遗传距离。HLA的表型与牙周炎易感性有关联(主要是与HLA的T类抗原分布相关。研究统计资料提示:HLA ,A9、A28、HLA,BW15及HLA,DR4等在某些类型牙周炎患者中呈高频率分布。近年研究发现导致个体牙周病易感性增高的环境、遗传基因及后天获得性因素，都可成为其发病的危险因素。这表明遗传基因的控制是不容忽视的宿主内在重要因素，但是先天性的宿主易感因素是否与炎症反应、免疫反应中的缺陷之间有关连还尚不清楚。目前尚无证据说明单纯遗传因素可引起牙周炎的论点。 (2)全身性疾病:糖尿病、骨质疏松症以及艾滋病等都可促进和加重牙周炎的发展。某些全身性疾病的控制情况与牙周炎发病的严重程度呈正相关关系，如牙周炎与糖尿病之间的相互影响(当糖尿病得到很好控制时，牙周炎的治疗，会取得相应疗效;而牙周炎的感染能及时控制，则糖尿病治疗可显示出明显效果。糖尿病是牙周炎的危险因素之一(目前已得到公认。此外，研究资料表明(骨质疏松症患者的颌骨骨质也疏松(并可促进牙周炎的发展及扩大。调查研究显示，胃炎及胃溃疡的致病菌是幽门螺杆菌(Hp)，在牙周炎患者的牙菌斑中呈高检出率，且同一患者的牙菌斑中Hp与胃炎及胃溃疡黏膜中的Hp具有相同的基因型，这进一步证明了牙周病与全身健康和疾病的密切相关性。 (3)其他:内分泌功能紊乱、吸烟、口腔卫生不良、营养障碍以及高度紧张造成的精神压力等，都可降低免疫系统的防御功能，促进多种炎症介质细胞因子 16 及激素等的释放，是促进牙周炎发展的危险因素。近年，关于吸烟与牙周炎关系的研究报道日趋增多，烟草中有数千种毒素及致癌物质(吸烟可增加牙周附着的丧失，并可抑制成纤维细胞的生长及胶原纤维与牙面的附着(加重牙槽骨的吸收、破坏。调查资料表明，吸烟者牙周炎患病率明显增高(吸烟是牙周炎发展、加重的高危因素，牙周炎患者戒烟势在必行。 5(宿主防御机制的双重性 (1)唾液(saliva):是由口腔涎腺(0ral salivary glands)分泌产生，一天的分泌量约为1000,1 500ml，含有多种无机盐、糖蛋白、溶菌酶及各种免疫球蛋白补体等成分。具有消化、润滑、缓冲、抗菌及修复等功能(是宿主口腔防御系统的重要组成部分。同时(由于唾液中富含多种唾液蛋白，极易在牙面上形成唾液薄膜，为口腔细菌的黏附、生长、繁殖提供了良好的基质环境(是牙菌斑形成的物质基础。唾液还参与了菌斑的矿化，形成牙石。牙菌斑被唾液薄膜包围，形成复杂的生态群体，这些细菌微生物及其毒性产物可直接或间接破坏牙体牙周组织，成为口腔龋病及牙周炎发病的始动因子。 (2)牙龈沟及龈沟液:牙龈沟(gingival sulcus)是牙龈的游离龈上皮转向牙面侧形成龈沟壁，其龈沟底部以结合上皮为界，与牙面之间有一环状狭小的间隙，正常约为0.5,2 mm(其内含有龈沟液(gingival crevicular fluid，GCF)富含电解质、氨基酸、免疫球蛋白、补体及溶菌酶等，具有消除异物及抗菌等功能，是机体上皮性防御屏障的一个组成部分;龈沟液中的免疫球蛋白还具有抗特异性致病菌的功能，其产生的特异性抗体可阻止细菌附着并杀伤及吞噬细菌微生物;龈沟液中的白细胞是抵御病源微生物的主要防线。牙龈沟及其沟内的多种活性成分，是口腔局部防御机制的重要组成部分。同时，由于牙龈沟及龈沟液的存在，又为口腔细菌的固着、生长、滋生、繁殖提供了适宜的温度、湿度、酸碱度及营养等优良环境，有利于细菌微生物的定着与生存，成为口腔细菌生活聚集的生态群体基地。其既有防御功能，又有致炎和促炎的双重作用。 (3)结合上皮(junctional epithelium):为牙龈组织通过上皮附着(epithelial attachment)与牙连接的部位。结合上皮封闭了牙体、牙周组织软硬组织交界通道，起保护下方结缔组织的机械性上皮屏障作用，结合上皮的代谢更新速度快，为牙龈上皮的2倍，还具有抵御病源微生物、参与免疫应答、信号传导、协助识别抗 17 原等功能。结合上皮的组织学特点为无角化、无粒层、无上皮钉突(通过半桥粒与牙体连接，其通透性比口腔其他部位上皮高，因而又是口腔菌斑及其毒性产物入侵牙周组织深部的一个薄弱环节，成为外界病原微生物侵入的微小通道。 (4)龈谷(gingival col):存在于两个邻牙接触点下方内外侧龈乳头相互连接部位，位于唇舌侧或颊腭侧，呈低平、凹下的山谷状结构，故称为龈谷。是机体上皮屏障的一个组成部分，保护下方结缔组织免受外界病源微生物的直接侵袭。同时，龈谷表面为薄层无角化上皮，是牙龈上皮在两邻牙之间的薄弱区，由于其解剖部位是在两邻牙问隙之中，极不易清洁，是菌斑及牙石容易形成且不易清除的“危险区”，成为口腔细菌微生物聚集、滋生、入侵牙周组织的一道脆弱屏障。 (5)防御细胞:宿主的防御细胞包括上皮细胞、间质细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞以及单核,巨噬细胞等。其中中性粒细胞是宿主抵御病源微生物的第一道防线，具有杀灭细菌的功能;单核,巨噬细胞是宿主防御系统的重要组成部分，特别是在呈递抗原信息、加工处理抗原、参与免疫应答反应中起了至关重要的作用。但是，宿主的这些防御细胞在抵御外界病源微生物的同时(释放大量炎症介质、细胞因子，在介导致炎、促炎过程中，引发了组织的继发性损伤，致使炎症过程的扩大与恶化起了极其重要的作用。 综上所述，牙周炎的破坏过程，是口腔菌斑与宿主之间通过复杂的分子机制相互作用的结果。宿主的防御过程可分为两类:一是非特异性的炎症反应;另一种为特异性的免疫应答反应，其中包括体液免疫与细胞免疫及补体系统。菌斑在牙周炎的病因中起主要的基础作用，作为始动因子诱发了初期的炎症过程;宿主的易感性是牙周炎发病的决定性因素，遗传基因及后天获得性因素决定宿主的易感性，关于牙周炎的遗传方式及其相关基因位点等宿主因素(还有待进一步研究明确。宿主的防御屏障以及防御细胞在抵御外界病源微生物的同时，释放大量的细胞因子，参与了牙周组织的继发性损伤，并在介导炎症过程的扩大与持续中起了至关重要的作用。 【临床表现】慢性牙周炎最常见于成年人，但少数也可见于儿童和青少年。其临床又分为局限型与广泛型两种(与多种细菌类型有关，可伴有局部或全身因素(侵袭性牙周炎的特点通常是身体其他方面健康，但牙周附着快速丧失及牙槽骨吸收、破坏(并有家族性聚集，主要见于青少年，也分为局限型与广泛型两种。 18 牙周炎的主要临床特征为牙周溢脓、牙松动。在牙周炎的初期一般症状不明显，疾病的发展过程中可逐渐出现咀嚼无力、牙龈肿胀、出血、牙周袋溢脓、口臭、牙松动以及牙伸长、倾斜、移位等，严重者可发生牙脱落。 x线表现，牙槽嵴顶消先牙槽骨的硬骨板可出现不同程度的吸收，显示牙周膜间隙增宽。严重者牙槽嵴部分或全部吸收、破坏、消失。 【病理变化】菌斑的刺激致使牙龈的沟内上皮与结合上皮产生炎症介质，引起 炎症反应。根据菌斑形成及聚集的时间，引发的牙周炎症有一个发展过程;宿主的防御能力以及治疗时间与措施，又直接影响牙周炎的发展过程，因而牙周炎病变又可分为活动性的进展期与静止性的修复期变化。以下从两方面叙述牙周炎的发展过程及其病理变化: 1.牙周炎的发展过程 牙周炎的发展是一个连续过程，现将菌斑诱发的炎症过程人为的将其分为始发期、早期、病损确立期及进展期4个阶段，各个阶段既相互联系、过渡，又各自相对独立。其病变可以缓解或停止(呈现出修复现象的静止态;也可以持续发展到进行性的晚期阶段，直至牙松动、脱落。 (1)始发期(initial stage):龈沟区的沟内上皮与结合上皮周围表现为急性渗出性炎症反应。毛细血管扩张充血，通透性增加。上皮及其下方结缔组织内有大量中性粒细胞浸润，其下方可见少量淋巴细胞及巨噬细胞。中性粒细胞与单核细胞从血管内游出并进入龈淘内，龈沟液渗出增多。此时临床出现短暂的急性渗出性炎症表征。一般持续2,4天。 (2)早期病变(early lesion):在结合上皮周围除了增多的中性粒细胞以外，上皮下结缔组织内出现大量的淋巴细胞浸润，主要为T淋巴细胞，还可见少量的浆细胞及巨噬细胞，炎症渗出物继续增多，大量的中性粒细胞移入龈沟内，胶原变性、破坏，结合上皮开始增生。此期仍为急性期的范围，临床出现典型龈炎的表现。此期可持续3周或更长时问。 (3)病损确立期(established lesion):结合上皮及沟内上皮仍有较多的中性粒细胞，上皮下可见大量的淋巴细胞浸润，除了T淋巴细胞以外(B淋巴细胞不断增多，可见多数浆细胞。龈沟液内出现了各种免疫球蛋白、补体以及中性粒细胞释放的多种酶等。结合上皮继续向根方增殖，形成较浅的牙周袋。此时炎症仅限 19 于软组织中，尚未见明显的牙槽骨吸收。此期主要为慢性龈炎表现，如宿主防御功能旺盛且治疗及时，则炎症可被抑制或逆转。此期大部病损还可处于静止状态，其中一部将继续发展为难以逆转的牙周炎，即进一步发展为进展期的牙周炎各种病理变化。 (4)进展期(advanced lesion):结合上皮继续加深，形成深牙周袋，上皮下结缔组织的基质及胶原纤维变性、溶解。大部丧失。破骨细胞活跃，牙槽骨吸收、破坏明显。炎症浸润向深部漫延、扩展，浆细胞增多。牙周袋内的炎性渗出物、抗体及补体成分增多。此期在临床出现明显的牙周溢脓、牙松动等典型的牙周炎症状。这一期如不能控制使其发展，则最终导致牙松动、脱落。 2(牙周炎的病理变化 (1)活动期牙周炎的病理变化:活动期牙周炎是指已经出现牙周袋及牙槽骨吸收时的牙周组织的各种病理改变如图12,10。 1)牙面上可见不同程度的菌斑、软垢及牙石堆积(图12-11)。 2)牙周袋内有大量炎性渗出物、免疫球蛋白及补体等成分。 3)沟内上皮出现糜烂或溃疡，一部分上皮向结缔织内增生呈条索状或网眼状，有大量炎症细胞浸润，并见一部分炎性细胞及渗出物移出至牙周袋内。 4)结合上皮向根方增殖、延伸，形成深牙周袋，其周围有密集的炎症细胞浸润。 5)沟内上皮及结合上皮下方的胶原纤维水肿、变性、丧失(大部分已被炎症细胞取代，牙槽骨吸收明显(图12-12)。 6)牙槽骨出现活跃的破骨细胞性骨吸收陷窝(图12—13)。牙槽嵴顶及固有牙槽骨吸收、破坏。 7)牙周膜的基质及胶原变性、降解，由于骨的吸收、破坏，导致牙周膜间隙增宽。 8)深牙周袋致使根面的牙骨质暴露，可见牙石与牙骨质牢固的附着(图12-14)。 (2)静止期牙周炎(修复期)的病理变化 1)淘内或袋壁上皮及结合上皮周围的炎症明显减少，在牙周袋与牙槽骨之间可见 20 大量新生的纤维结缔组织，或见粗大的胶原纤维束增生，其间可见少量的慢性炎症细胞浸润，还可见新生的毛细血管(图12-15)。 2)牙槽骨的吸收呈静止态，一般看不到破骨细胞。常可见原有的吸收陷窝区有新的类骨质形成。牙槽嵴部位的吸收亦可见有类骨质或新骨形成(图12-16)。 3)牙根面被吸收的牙骨质也出现新生现象。增生的粗大胶原纤维束附着在根面的牙骨质上，常呈棘状增生像，被吸收的牙骨质也见类骨质或新形成的牙骨质。 (3)牙槽骨吸收与牙周袋形成在临床病理上可分为三种情况(图12-17): 1)龈袋(gingival pocket):又称假性牙周袋。是牙槽骨尚无明显的吸收，牙槽骨的高度并未丧失，仅仅是牙龈组织由于炎症性增生、肿大，导致龈缘覆盖牙冠面形成的龈袋。 2)骨上袋(supragingival pocket):牙周袋底在牙槽嵴顶的上方，由于牙槽嵴为水平型骨吸收，其高度明显降低，导致骨上袋形成。 3)骨内袋(intrabony pocket):牙周袋位于牙槽嵴顶下方，牙槽骨在袋的侧方，牙周袋处于牙根面与牙槽骨之间。主要由于牙槽骨发生垂直型骨吸收所致。此时牙槽骨的高度变化轻微，但牙根周围的固有牙槽骨吸收、破坏显著。x线表现，骨内袋的牙槽骨里垂直性吸收，牙周膜间隙明显增宽。 第三节 发生在牙周组织的其他病理改变 发生在牙支持组织上的其他病理改变，包括牙周组织的变性、创伤和萎缩。这些病变一旦合并菌斑感染，则会出现牙周炎的各种变化与表征。同时，变性、创伤和萎缩还会加重与促进牙周炎的发生、发展。 一、牙 周 变 性 牙周变性是指牙周组织的非炎症性(noninflammatory)、营养不良性(dystrophic)退行性变、变质、退化等。过去习惯上将牙周症(periodontosis)与牙周变性(periodontal degeneration)作为同义语。 牙周组织变性改变包括水样变性、黏液变性、玻璃样变等。这些病变往往是全身系统性病变的一部分，并不是一种临床上的疾病。这种病变发生在牙周组织中，如合并局部菌斑感染，则可促进牙周炎的发生、发展。 21 严重的系统性疾病引起牙周组织变性，早已有。Gottlieb(1923)报告了一例男性死于肺炎的患者，其牙槽骨发生广泛吸收，牙周膜间隙增宽、疏松及主纤维束消失，乃命名为牙槽骨弥漫性萎缩(diffuse atrophy of alveolar bone)。此外，Orban与Weinmann(1942)也描述了牙周症的牙周组织变性病理变化。其后，Goldman(1947)报告了一例死于痢疾的蛛猴，其牙周组织中有类似于人类变性的改变。沈国祚等(1957)报告了全身播散性红斑狼疮病例的牙周组织变性改变。郑麟蕃等(1963，1979)观察45例因严重系统病死亡者牙颌切片，观察到牙周组织中出现各种退行性变(并观察到一例因高血压长期卧床死于痢疾的患者，同时合并有严重的牙周炎病损。 牙周变性合并菌斑感染后，其临床表现除了与一般牙周炎症状类似以外，常伴有全身性疾患，并可促进和加重牙周炎的发展。 牙周组织变性的病理改变包括牙周膜主纤维束消失并发生水样变性、玻璃样变、病理性钙化，局灶性坏死(图12-18);牙槽骨及颌骨形成障碍、发生广泛的骨吸收、骨的沉积线紊乱等病理性成骨;牙骨质形成障碍，发生颗粒样钙化等病理性沉积。牙周膜内的血管也发生各种变化，如血管增生、扩张，管壁增厚，管腔狭窄甚至闭塞等改变(图1 2-19)。 二、牙 周 创 伤 牙周组织的创伤有多种来源，包括咬合创伤、外科创伤、牙髓治疗创伤等，其中咬合创伤(occlusal trauma)可以加重牙周炎的发生、发展。它是一种致伤性咬合关系引起了牙周组织的病理性改变，这种咬合关系称之为创伤性咬合(traumatic occlusion)。1999年的新分类中，将咬合创伤纳入到第八大类“发育性或获得性异常及其状况”之中。 长期以来，许多动物实验模拟人类的咬合创伤，最常用的方法是在牙之间加以楔力，使牙受到持续的侧方压力，则可在牙周膜内产生张力侧(tension side)和压迫侧(pressure side)。在组织学上侧方力比垂直力对牙周组织的损伤更加严重。张力侧受牵引的牙周膜纤维被拉紧，牙周膜闻隙增宽，主纤维束附着处的牙槽骨及牙骨质出现骨质新生;受压侧的牙周膜纤维松弛，牙周膜变窄，牙槽骨发生吸收，牙周问隙由于暂时受压变窄，而后由于牙槽骨吸收而变宽(图12-20)。 实验研究表明，加到牙的摇晃力，可使牙周膜间隙增宽(牙槽骨吸收、破坏。 22 但是，单纯的咬合创伤，虽然可以引起牙周组织发生病理改变，并不能引起龈炎或牙周炎。一旦除去引起创伤的病因之后，则牙周组织中的创伤性病理变化是可以恢复的。如果咬合创伤同时合并有局部菌斑感染，则可加重炎症的发生与发展。特别是在牙周炎的晚期，由于牙槽嵴的高度降低，轻微的咬合力即可造成严重的咬合创伤，这种由于牙周炎引起的创伤称为继发性咬合创伤(secondary occlusal trauma)，它可加重牙周炎的发展，并促进牙松动、脱落。 牙周创伤的病理改变为:牙槽骨的硬骨板消失，骨小梁改建，改建后的骨小梁，其分布与受力的分布方向一致，牙根面也可发生吸收(图12-21)。牙周膜间隙增宽，固有牙槽骨吸收，张力侧受牵引的硬骨板出现成层的增生(受压侧的牙周膜组织可有变性、坏死及钙化发生(图12-22)。牙周炎晚期，继发性咬合创伤加重，其组织病理改变也明显加重，出现牙周组织局部坏死、脱落(图12-23)。 三、牙 周 萎 缩 牙周萎缩在临床上主要指的是牙龈退缩(gmgival recession)而言。一般先有牙槽骨嵴的吸收，即先有骨的退缩、牙槽骨高度变低，后出现龈退缩。最常见的牙龈退缩是炎症消退后的组织萎缩。牙周炎时组织水肿、炎症反应，消退后组织发生萎缩。如果宿主的肪御能力旺盛，牙周炎得到及时治疗，牙周组织处于修复状态的静止期，则退缩后的牙周袋不深，且炎症亦不明显。 此外，增龄也可引起牙周萎缩，又称为老年性萎缩(senile atrophy)。由于增龄引起的牙龈退缩以及生理性牙继续萌出，致使牙颈部暴露，则易发生牙颈部过敏及根面的龋病。来到高龄的牙龈退缩又称为早老性萎缩(presenile atrophy)，可能是由于某些内分泌代谢紊乱，影响了牙周组织的修复再生功能。局部因索也可引起局限性的牙周萎缩，如食物嵌塞、不良的修复体等局部刺激，一旦去除这些局部因素的刺激，则局限性的牙龈萎缩还可逐渐恢复。过去stillman认为创伤性咬合可引起龈裂故称为Stillman’s cleft，近年研究认为主要是由于局部因素引起牙龈糜烂、溃疡，而导致龈裂(gingival cleft)，主要发生于唇颊侧龈缘部位呈倒V字形的缺损，也属于牙周萎缩范畴之内。 牙周萎缩的组织病理学变化并不明显(因为萎缩是器官或细胞成分在达到正常成熟之后，又出现缩小或量的减少所致，组织学主要表现为上皮细胞各层次减少，致使上皮变薄，结缔组织成分减少，可见毛细血管扩张。 23 24