结直肠高级别上皮内瘤变的临床分析38例

结直肠高级别上皮内瘤变的临床分析38例 研究结直肠高级别上皮内瘤变的临床病理特征, 探讨临床合理治疗决 策. 回顾性38例经内镜检查和病理初步诊断为结直肠高级别上皮内瘤变 患者的临床资料, 分析其临床现、内镜形态学、组织病理学特点、预后等, 随 访观察3-36 mo. 38例患者中, 最终确诊17例为结直肠癌, 21例仍为高级别上皮内瘤变. 治疗前后诊断一致性较差(Kappa值为0.376). 结直肠高级别上皮内瘤变合并癌 的高危因素包括: 肿瘤大小、内镜形态特点、症状严重、绒毛状腺瘤合并高级别 上皮内瘤变、CEA或CA19-9增高等. 使用WHO新的诊断结直肠高级别上皮内瘤变需引起临床医生重视, 特别是对于内镜下单纯活检病例. 应当谨慎选择治疗方式和随访时间. 上皮内瘤变; 结直肠; 肿瘤; 治疗 结直肠癌前病变在临床中倍受关注, 但表述众多、易于混淆, WHO肿瘤新分类中把上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)概念引入胃肠道肿瘤的诊断, 便于规范和交流. 上皮内瘤变分为低级别和高级别, 高级别指结构和细胞学异常扩 [1]展到上皮上半部, 乃至全层,相当于重度异常增生和原位癌, 是具有恶性特征的黏膜病变, 但无浸润间质证据, 而病理诊断结直肠癌必须存在浸润穿透黏膜 [2]肌层进入黏膜下层的依据. 因此临床医生如何认识“高级别上皮内瘤变”病理 报告, 如何合理制定该类患者的处理策略值得探讨. 现总结分析正式使用这一 病理诊断以来, 我科诊治的38例结直肠高级别上皮内瘤变患者临床和随访资料, 为临床合理处置提供参考. 2003-10/2006-10广西壮族自治区人民医院收治结直肠高级别上皮内 瘤变38例, 经电子肠镜和病理活检初步诊断. 其中男22例, 女16 例, 年龄26-84(中位58)岁, 随访时间3 mo-3 a. 临床主要症状包括: 便血21例, 大便性状改变7例, 腹痛5例, 腹块2例, 贫血或消瘦3例. 肿瘤部位: 右半结肠7例, 左半结肠10例, 直肠21例, 其中距肛缘5 cm以上15例, 距肛缘5 cm以下6例. 肿瘤直径0.7-6.5 cm, 18例?2 cm, 20例<2 cm. 多原发肿瘤4例, 高级别瘤变合并同时癌变6例. 38例患者接受术前肠镜检查49次, 病理检查49 次, 其中29次为单纯肠镜下活检, 20次为肠镜下肿瘤切除活检; 19例接受肠镜下肿瘤切除, 17例接受外科手术治疗, 2例因故未做特殊治疗, 全部病例均接受临床随访. 31例患者在接受治疗后, 进行了第2次肠镜复查. 手术治疗方式包括: 局部肿瘤切除、局部肠段切 除、(腹腔镜或开放)根治性、姑息性切除手术. 治疗前后肿瘤标本行病理检查进 行比较分析; 对症状、CEA、CA19-9等肿瘤标志物、肠镜及病理特征以及预后情 况作总结分析, 采用信访、电话和门诊随访等方式随访, 临床相关资料见表1. 表1结直肠高级别上皮内瘤变外科手术和内镜治疗及随访结果 2检验, 以P<0.05 数据用SPSS13.0统计软件分析, Kappa或χ 为差异有显著性. 初诊38例高级别瘤变患者中17例接受手术, 19例接受肠镜下肿瘤切除, 最后诊断以术后病理和随访结果做出. 手术组: 术后病理结果14例为癌, 其余3例仍为高级别瘤变, 术前首次即明确合并癌变者6例, 术前反复内镜检查和病理活检最终明确为癌者3例, 术后病理才明确为癌者5例, 内镜治疗组: 共3例确诊癌. 浸润癌所占总体比例为44.7%(17/38), 高级别瘤变诊断符合率为65.63%(21/32), 总体诊断一致性Kappa值为0.376. 初诊38例高 级别瘤变患者, 治疗前肠镜下单纯病理钳夹活检29次, 其中癌性病变接受活检 共15次, 仅8次病理报告为癌, 诊断一致性Kappa值为0.580, 内镜切除肿瘤后病理结果与最后诊断及随访结果比较, 诊断一致性Kappa值为0.643(表2). n) 表2诊断一致性Kappa分析( 17例接受外科手术, 14例恶性肿瘤中行根治术12例, 术中配合肠镜定位者2例, 术中冰冻为癌做局部切除加根治者1例, 1例术中发现肝转移, 术后病理明确已有淋巴结转移8例, 术后临床病理分期如下: Dukes' A期1例(7.14%), Dukes' B期5例(35.71%), Dukes' C期6例(42.86%), Dukes' D期2例(14.29%), 淋巴结转移比例为57.14%(8/14). 随访结果提示14例接受手术的恶性患者无死亡, 随访最长者无瘤存活已32 mo, 1例术后11 mo出现局部肿瘤复发, 总体预后与目前报道结直肠癌相当. 内镜下圈套器热凝切除或黏膜下局部切除(EMR)19例, 其中浸润癌2例, 但未接受进一步手术治疗. 另17例高级别瘤变者中有13例在3 mo内接受了肠镜复查, 发现异常者1例, 病理诊断为浸润癌, 后手术治疗. 此例患者在第一次肠镜时病变即大于3 cm, 无蒂, 曾临床疑癌, 但两次活检不支持, CEA和CA19-9无增高, 患者不愿外科手术, 行肠镜下瘤体切除. 肠镜下局部切除的高级别瘤变患者已接受为期5-36 mo随访, 目前尚未出现癌变,仍继续接受1 a 1次的肠镜随访, 未进行药物干预. 2例因故从未进行治疗者, 分别随访8, 15 mo, 接受了肠镜复查, 病理不支持癌变. 全部17例恶性肿瘤中, 10例肿瘤直径超过2 cm(58.82%), 21例上皮内瘤变直径超过2 cm仅8例(38.10%), 经χ2检验两组间差异有统计 学意义(P<0.01, 表3). 17例恶性肿瘤中, 治疗前临床或肠镜诊断疑癌者11例(68.75%), 初次病理为绒毛状腺瘤伴高级别瘤变6例, 4例最终诊断为癌 (66.67%), 6例恶性肿瘤CEA增高, 4例恶性肿瘤CA19-9增高, 出现明显梗阻症状或消瘦3例患者, 术后病理均为癌. n) 表3结直肠肿瘤大小与诊断结果的比较( “上皮内瘤变”诊断的引入应用于界定胃肠肿瘤性病变, 目的有利于统一, 避免 [3]临床过度治疗, 2002年Vienna分类又将“上皮内瘤变”称为“黏膜内肿瘤” [4]. 但与此同时如临床医生不能正确理解和认识此诊断, 合理处置, 则可能延误病情. 分析我院收治的38例高级别瘤变患者, 治疗后病理诊断结合随访,确诊为癌共17例, 其中术前即合并有癌的6例, 病理仍为高级别瘤变的21例, 病理诊断的一致性较差, 尤以肠镜下单纯病理活检明显, 但多次活检可提高准确 率, 完整切除肿瘤后病理结果与最后诊断及随访结果较一致. 全部病例总体诊断一致性Kappa值为0.376. 诊断的一致性较差, 其原因与内镜下病理取材有关, 因此对不是完整切除瘤体后的病理, 需持谨慎态度. 上皮内瘤变更强调肿瘤的演进过程, 病理医生诊断浸润前病变, 特别是高级别上皮内瘤变, 并不排除该病灶同时存在癌的可能, 临床医师应当改变肿瘤 非良性即恶性的简单概念. 分析原诊断结直肠高级别上皮内瘤变, 最后诊断为癌或者随访期间明确为癌者的相关因素, 发现可能高危因素包括: (1)临床和肠镜特点高度疑癌; (2)患者症状重, 特别是有消瘦表现; (3)CEA或CA19-9明显增高; (4)肿瘤直径大于2 cm(P<0.01), 特别是大于3 cm病变; (5)临床出现不全梗阻或表现为腹块者; (6)绒毛状腺瘤伴高级别瘤变等. 因此对于结直肠单纯 活检中应用这一诊断术语, 如果具有上述危险因素者, 提倡积极处理, 但尚需要进一步扩大病例准确分析合并癌变的高危因素以指导临床. 文献报道超声内 [5]镜和染色内镜能提高诊断准确率, 临床可加强应用总结. 从解剖学及肿瘤生物学基础分析, 结直肠中黏膜固有层存在淋巴管, 但肿 [6]瘤浸润不超过黏膜下层不转移. 本组手术病例中恶性者淋巴结转移比例已达 57.14%(8/14), 其中Dukes' C期6例, Dukes' D期2例, 1例已有肝脏转移, 如不及时治疗, 可能延误病情. 因此应结合临床、X光、内窥镜、患者自身体质以 及有无癌变的高危因素等多因素来决定治疗. 尤其对于临床或内镜下诊断 疑癌者, 虽然病理诊断高级别瘤变, 不支持癌, 临床医生应当多次肠镜下活检 病理确诊, 必要时积极的手术处理. 对于直肠高级别瘤变, 特别是近肛缘的病 [7]; 应当在作好根治手术准变, 由于涉及能否保留肛门, 需慎重决定手术方式 备的情况下, 扩肛后局部完整切除, 由冰冻或最终的石蜡病理切片结果再决定 术式. 当然, 在某些微创手术医疗中心, 开展腹腔镜内镜配合手术或经肛内镜 [8]微创手术不失为处理结直肠高级别瘤变较好的微创方式. “腺瘤-癌序列”已为多数病理和临床医师所认可, 肿瘤性息肉从理论上讲 [9-10]有癌变可能, 因此结直肠高级别上皮内瘤变如何随访、如何干预, 值得临床思考. 文献报道, 内镜下切除肿瘤患者中20%或更多患者1 a后结肠镜检可以发 [11]现新肿瘤病灶, 而未经治疗的腺瘤性息肉经过5-10 a可发现同位置癌变, 但 [12]对于高级别上皮内瘤变随访时间如何确定尚无统一标准. 本组多数患者接受内镜切除术后3 mo、术后1 a肠镜复查, 未出现穿孔等并发症, 3 mo内发现1例患者为癌, 给予了及时治疗. 目前一般认为不到3 mo内发现浸润性癌, 表明最初活检时已存在癌. 参考既往对结直肠腺瘤治疗随访指南, 对于高级别上皮内瘤变, 接受术后3 mo近期肠镜复查和每12 mo复查一次肠镜可能是临床获益 的, 特别如有临床疑癌等高危因素, 建议多次取材, 以排除第一次肠镜取材小、 表浅或在病灶边缘取材等误差所导致信息量不足. 肿瘤标志物如CEA, CA19-9以及大便隐血等客观指标也是随访观察的重要内容. 当然, 能否借助肿瘤恶变 [13]过程中更特异的分子标记等来协助诊断值得期待, 如何防止高级别瘤变癌变 [14]的药物化学预防也有待研究, 这些必将对临床选择产生重要影响.