南宁市学生家庭经济困难情况调查表

      学年南宁市学生家庭经济困难情况调查表 学校名称：          年级：            班级：          填表日期：  年    月    日 学生个人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族 学生居民身份证号码 学生全国学籍号 入学时间 户籍性质 □城市 □县城 □农村  □乡镇非农 户籍所在地址 家庭现居住地址 家庭居住房产（住房） 口商品房  口自有土地建房 口租房    口单位福利住房 口无房    口其他 家庭人口数 人 家庭人均月收入 元 家庭 主要成员（或监护人） 情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入 身体状况 联系电话 健康 残疾 患病 家庭经济状况详述 由申请学生家长据实勾选和详细填写以下内容，若有其他情况（如：患病、突发事件、举债等原因致贫的）需要详细说明并另附有关。 1、父母（或实际抚养人）收入来源情况：机关事业单位公职人员、个体工商户、务农、无固定收入、无收入。其中：父母为公职人员    人，无劳动能力  人，无固定收  人。2、父母（或实际扶养人、家庭成员）身体患病情况：                                              。3、家庭中需要赡养：          名老人，其中赡养1年以上长期患病或残疾  人；家庭中共抚养  名孩子读书，其中：在读大学  人；在高中及以上教育阶段读书子女  人；5、家庭遭受自然灾害致贫：                      。6、家庭遭受突发事件致贫：                                      。7、其他情况：                                。 学生家经济困难证明或家庭类型证明（可打钩选项） 持有以下证明材料的学生，不需要持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。 农村建档立卡贫困户学生 城镇低保 家庭学生 农村特困低 保家庭学生 孤儿学生 福利机构抚养的孤儿 烈士子女 优抚家庭学生 残疾学生 持有以下证明材料的学生，必须持该表到学生户籍所在地村委会或居委会、乡镇或街道民政部门两级盖章。 农村独生子女或双女结扎户家庭 城乡低收入家庭 残疾家庭学生 专业捕捞渔民子女 库区移民子女 突发事件致困家庭学生 单亲家庭 离异家庭 进城务工随迁子女 受艾滋病影响致困家庭学生 诚信 承诺 我已知晓《南宁市家庭经济困难学生认定》的内容，并承诺以上所填内容全部属实，如若不实，本人自愿承担因此造成的一切相关责任及后果，接受相应处罚。 学生签名： 家长或学生监护人签名 学生户籍所在地村（居）委会意见 □学生所填写以上家庭情况经核属实。 单位名称：                    （加盖公章） 办公电话：（      ）－（                  ） 经办人签字：                  年 月  日 学生户籍所在地乡镇（街道办）民政办或县级民政部门意见 □学生所填写以上家庭情况经核属实。 单位名称：                    （加盖公章） 办公电话：（      ）－（                  ） 经办人签字：                  年 月  日