直肠舟状窝瘘的手术改良

直肠舟状窝瘘的手术改良 【摘要】 为改良法修补直肠舟状窝瘘的手术经验～采用改良法对9例直肠舟状窝进行修补～其改进点在于瘘管从直肠内解剖至外瘘口处时～将瘘管从外瘘口翻出～根部结扎～缝扎并断离。而且对引起直肠舟状窝瘘术后复发因素进行。结果～9例患儿经改良法直肠舟状窝瘘修补术后随访3，6个月无复发。认为改良法直肠舟状窝瘘修补对减少术后复发有积极作用。 【关键词】 手术改良 直肠舟状窝瘘 复发 直肠舟状窝瘘是小儿常见的直肠肛管疾病～均需手术治疗～常用手术方法为瘘管切除～直肠黏膜瓣覆盖～此法简单易行～创伤小～但易复发～我们在此方法上做了适当改进～9例病人无1例复发～现介绍如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 1998，2005年上海儿童医学中心外科收治的患者9例～年龄最小1岁～最大7岁～其中有4例会阴部感染后才发现直肠舟状窝瘘。 所有病人外瘘口均开口于阴道前庭舟状窝～内瘘口开口于直肠前壁～距齿状线最远约1.2cm～最短0.5cm～术前均诊断为直肠舟状窝瘘。术后病理瘘管见鳞状上皮和肠腺～纤维组织和小血管增生～伴慢性炎性细胞浸润。 1.2 治疗 术前3d予以无渣饮食～口服灭滴灵及偏G-广谱抗生素～并每日及术晨清洁灌肠一次。手术仍为瘘管切除～直肠黏膜瓣覆盖～我们采用改进瘘管切除的方法～距内瘘口上下各0.5cm做一梭型横切口～瘘管内口切缘缝3，4针牵引线～逐渐剥离瘘管～当整个瘘管全程完整剥离后～将牵引线从瘘管中穿出至前庭外瘘口～牵拉～整个瘘管从外瘘口翻出～此时在瘘管根部缝扎、断离瘘管。将直肠黏膜肌层上下稍做游离～用可吸收线将肌层缝合数针关闭瘘管切除后的残腔～直肠黏膜瓣覆盖于其上～并用可吸收线缝合切缘～手术结束。术后常规抗感染～禁食2，3d～肛门护理～7d出院。 2 讨论 直肠舟状窝瘘是女婴常见的直肠肛门疾患～瘘管位于直肠前壁与阴道前庭舟状窝之间。内瘘口常开口于直肠前壁近齿状线处～最远不超过2cm～外瘘口开口于舟状窝～瘘管短。目前此病是先天畸形还是 后天获得仍有争议～Yazlcl M,1,描述有正常肛门女婴的直肠舟状窝瘘是一种先天畸形。中国医生相信有正常肛门女婴的直肠舟状窝瘘是一种源于感染的获得性疾病,2,。本组9例患者均有正常肛门～也均不同程度发生过会阴部感染～其中有4例会阴部感染后才发现直肠舟状窝瘘～本组术后病理报告瘘管见鳞状上皮和肠腺～纤维组织和小血管增生～伴慢性炎性细胞浸润。所以～笔者认为直肠舟状窝瘘为后天获得性疾病。 本组改良手术与传统方法不同,3,在于瘘管剥离切除上做了适当改进～当整个瘘管全程完整剥离后～将牵引线从瘘管中穿出外瘘口～牵拉～整个瘘管就被从外瘘口翻出～此时～在瘘管根部缝扎并结扎、断离瘘管。其优点在于:(1)瘘管黏膜完整从外瘘口翻出～避免残留～杜绝残留黏膜继续分泌引起创面感染造成复发。(2)瘘管切除前～从根部结扎并缝扎瘘管～从舟状窝处关闭创面～减少外部污染源尤其是尿液进入创面引起感染而造成复发。(3)瘘管切除前～从根部结扎并缝扎瘘管～结合直肠内创面的缝合～更严密地关闭了死腔～减少创面感染机会～减少复发可能。 直肠舟状窝瘘的全程治疗仍应遵循如下原则:(1)严格的术前肠道准备。(2)完整剔除瘘管。(3)严密关闭瘘管剔除后余留的创面～不留死腔。本手术改良能更好的做到这一点。(4)直肠黏膜瓣应无张力地覆盖于创面。(5)阴道前庭与直肠的完全分离。本手术改良能更好地 做到这一点。 直肠舟状窝瘘的术后复发据笔者经验主要是以下两点原因:(1)直肠黏膜瓣的回缩或移位。(2)创面的感染。直肠黏膜瓣回缩是因为直肠黏膜瓣游离不够～直肠黏膜瓣移位是因为黏膜的剥离不完全～黏膜瓣上带有直肠黏膜下肌层～这一点容易解决～只要手术中完全、准确地游离黏膜～并向上游离达3cm以上～左右达半圈以上就可解决。引起创面感染因素较多～包括大便污染～残留瘘管黏膜继续分泌～创面留有死腔～会阴污染源进入创面等～我们对此手术的改良就是为了最大限度地减少感染机会～避免复发～并且取得了满意的疗效。 【参考文献】 ,1,Yazlcl M～Etensel B～Gürsoy H～?zklsaclk S.Congenital H-type anovestibuler fistula,J,. Word J Gastroenterol～2003～9:881-882. ,2,Chen YJ～Zhang TC～Zhang JZ.Transanal approach in repairing acquired rectovestibular fistula in females,J,. World J Gastroenterol～2004～10(15):2299-2300. ,3,王果～李振东.小儿外科手术学,M,.北京:人民卫生出版社～2000.626-628.