硬膜下血肿

硬膜下血肿 【病因病理】 1.硬膜下血肿发生在硬膜下腔，是颅内血肿中最常见，约占50%－60%，根据血肿出现症状时间分为急性、亚急性和慢性3种。 2.大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血而致的，常常发生在外伤着力部位以及对冲部位的颅骨骨折致脑面的动脉或静脉破裂而形成硬膜 下血肿。另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛 地覆盖于大脑半球表面。 3.血肿形成时多为新鲜血液或柔软血凝块，3天内逐渐变成硬凝块并与脑膜粘着，2周内凝块逐渐液化，肉芽组织逐渐长入脑膜粘着面，逐步机化，其硬膜粘着面形成血肿外膜，蛛网膜粘着面形成血肿内膜，内外膜将血肿包裹。 【临床表现】 硬膜下血肿以急性及亚急性较多见，且经常合并严重脑挫裂伤。因此常有严重意识障碍、昏迷加深或清醒后昏迷、单侧瞳孔散大和其他脑压迫症状。并发脑疝时可出现生命机能衰竭的症状。 【影像学表现】 1.CT表现： CT检查是硬膜下血肿首选检查方法。在CT平扫上，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块，3天内血液 凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。因此，此期均有典型CT表现，主要特点是颅骨内板下出现新月形高密度影，CT值可高达70HU－80HU，体积大，也可以 表现为双凸形高密度影。部分可为混杂密度影，有的可出现液-液平面，即高密度血凝块沉于血肿下部或溶血后含铁血红蛋白下沉所致。在慢性期和亚急性后期，由 于血红蛋白的溶解和吸收，血肿密度随时间逐渐减低，伤后1周-2周变为等密度，伤后1个月变为低密度影。增强扫描脑表面的小血管增强而使密度血肿衬托更为 清楚，4h－6h后延迟扫描，约40％患者血肿边缘出观点状或线状强化，为包膜或血肿相邻脑表面充血强化所致，从而显示血肿轮廓。无论急性期/亚急性还是 慢性期的硬膜下血肿，均伴有脑挫裂伤或脑水肿，在CT片上均有占位效应。因其在CT片上仅是占位效应，表现为病变侧灰白质界限内移，脑沟消失，脑室普遍受 压变形，甚至消失，中线结构向健侧移位。 2.MR表现： 硬膜下血肿的MRI信号改变，随着血肿不同时期而不同，其信号强度变化规律和硬膜外血肿相同。急性期，血肿内的红细胞内含有去氧血红蛋白，使T2缩 短，T2加权像上呈低信号强度，而在T1加权像血肿的信号与脑实质信号强度相仿。在亚急性期，在T1和T2加权像上均为高信号影。早期慢性硬膜下血肿信号强度和亚急性期相仿。随着时间的推移，高铁血红蛋白继续氧化变性，一变成血红素，血红素是一种低自旋， 非顺磁性的铁化合物，T1时间长于顺磁性的高铁血红蛋白，因此在T1加权像信号强度低于亚急性期，由于蛋白含量仍高，其信号强度仍高于脑脊液，在T2加权 像，血肿为高信号。 下图为外伤后1小时扫描 下图为24小时后扫描 下图为伤后24小时 下图伤后第二天CT，血肿明显变薄，显示不清： 下图为左侧大脑半球表面广泛薄层血肿。   【鉴别诊断】 蛛网膜下腔出血急性期CT易于诊断，MRI不用于急性期，但对亚急性或慢性期蛛网膜下腔出血MRI的诊断效果优于CT，而且易于显示引起蛛网膜下腔出血的原发病灶。 【手术指征】： 1.不管病人的GCS评分，硬膜下血肿厚度超过10毫米，或中线移位超过5毫米的病人，都需要手术清除血肿； 2.所有GCS评分小于9分的病人都应行颅内压监测； 3.对于最大厚度小于10毫米，中线移位小于5毫米的昏迷的硬膜下血肿病人（GCS小于9分），如果受伤时与医院就诊时的GCS评分下降2分以上，也应手术治疗。 手术时机： 1、  有手术指征的病人都应尽快手术治疗。 【治疗方法】 1.骨瓣开颅血肿清除术  此为传统术式，临床应用广泛。其优点是便于彻底清除血肿，立即止血和便于硬膜下探查。具体操作方法：（1）依据血肿部位、大小好皮瓣，常规开颅，骨瓣大小以能暴露血肿范围为宜。（2）翻开骨瓣后可见血肿，多为暗红色凝血块，附着在硬膜上，此时用剥离子或脑压板由血肿周边向中心轻轻剥离，也可吸引器吸除。血肿清除后，如遇到活动性出血，应仔细寻找出血来源，其出血点可用电凝或丝线结扎止血。其若为骨管段内的脑膜中动脉出血，可用骨蜡止血；若为静脉窦或蛛网膜颗粒的出血则用明胶海绵+EC胶止血；若为脑膜表面的小血管出血，应电凝止血。（3）悬吊硬脑膜于骨瓣边缘，如仍有渗血，应在硬膜与颅骨之间置入明胶海绵再悬吊，确认无出血后放回骨瓣，逐层缝合头颅。术中注意事项：（1）清除血肿后硬膜张力仍高，硬膜下方发蓝，应切开硬膜探查。如有血肿应予以清除；如未见硬膜下血肿，则提示骨瓣邻近或远隔部位血肿，应予复查CT或钻孔探查，以免遗漏血肿。（2）在清除血肿过程中，与硬膜黏连紧密的皮层凝血块不要勉强剥离，以免诱发新的出血。（3）对手术前已发生脑疝的患者，有人主张血肿清除后去除骨瓣，以免术后发生脑梗死、水肿，再次发生脑疝［4，5］。 2.骨窗开颅血肿清除术  该术式临床应用较多，其疗效可靠。常应用于来院时脑疝已形成，来不及进行更多检查的危急患者。患者由急诊科直接送入手术室，先进行钻孔探查，然后扩大骨窗清除血肿，具体方法与骨瓣开颅血肿清除相同。由于采用此术式后遗留颅骨缺损，应在适当时机行颅骨修补。 3.颅骨钻孔血肿引流术  该术式仅应用于急性硬膜外血肿紧急救治，暂时缓解颅内压，为进一步的治疗赢得时间，打下基础［6］。近年来不少文献报道将此方法用于相当部分急性硬膜外血肿的治疗，先颅骨锥孔或钻孔后吸出部分血肿，置入引流管，注入尿激酶，反复数次，放置数日然后拔除引流管，据称获得满意的疗效［7-9］。但我们认为，采取这种术式一定要注意其适应证的选择，不能盲目扩大其使用范围。特急性、急性硬膜外血肿是较硬的血凝块，仅在血肿中央部位钻孔或锥孔，能吸出的血肿量相当有限，无法快速缓解颅内压，解除脑疝，特别是血肿量较大（有些文献报道血肿量在80～90ml甚至上百毫升）者，即使术后多次注入尿激酶持续引流，也要相当长时间才能基本引流完血肿。此间血肿对脑组织造成压迫，影响患者的神经功能，甚至需进行开颅手术才能缓解颅内高压，挽救病人的生命。因此，这种微创治疗的适应证应为病情相对稳定，血肿量在30～50ml，已行CT检查，定位明确，无继续出血者。当然该术式可能更适用于亚急性和慢性血肿。采用此方法治疗过程中若出现病情恶化，应警惕血肿扩大，需立即复查CT，确诊后立即转为开颅手术。