CT诊断28例输尿管小结石

CT诊断28例输尿管小结石 贵州医药2003年1o月第27卷第1Q 呼吸,头低位40.,45.,CO.气腹状态下手术,所有 病例气腹过程中呼吸机现呼吸频率显着增快,但 分钟通气量(V)未见明显变化,EtCO2亦在正常范 围内波动,考虑f增快可能由于COz刺激呼吸作用 所致.术中CO2气腹和体位改变等因素带来的呼 吸功能和血液动力学的影响,使麻醉有其特殊之处: 气腹可增加腹内压(IAP)使膈肌向头侧移位,导致 肺容量和功能余气量减少,肺顺应性降低;而头低位 可使肺顺应性进一步降低,通气血流比例失调区域 心肺负荷增加,心排血量降低[1].注入的C02 增大, 可经腹腔吸收,使PaCOz升高,因此,在呼吸管理中 必须保证足够的V以抵消气腹对呼吸动力和通气 的影响. 腹腔镜手术可引起血流动力学明显变化[2'.], 本组监测发现,麻醉后MAP有不同程度下降,气腹 后均逆转甚至略高于麻醉前水平,但无统计学意义. CO2气腹对血流动力学影响的机制甚为复杂,两个 主要的因素是IAP增高和CO2吸收引起的生理学 影响.这一变化部分可能由于腹主动脉受压所致, 体液因子也可能是影响因素之一[?.文献报道D,4] 腹腔充气后,血中加压素含量明显升高,随后与体循 环阻力平行下降,其它因子(肾上腺素,去甲肾上腺 素和肾素)的血含量与皮质醇相平行.水平位行气 腹可使MAP增加30,头低位更为明显L4].Taka- gi,JakimowiczC]认为IAP增高可使门静脉血流减 少达37.本组病例MAP增加不明显,未见心律 失常和术后肝功能损害等并发症发生,可能与广泛 硬膜外阻滞抵消和充气速度较慢,患者年轻,术前各 器官功能良好有关. 本组中麻醉平面达T6,静脉注射氟芬合剂4ml 者(14例),术中患者均安静入睡,SpO2,EtCO.亦能 维持在正常范围.而平面低于Ts和/或氟芬合剂 2mi(8例),多数诉不适,恶心,呕吐,呼吸困难,肩 背放射性疼痛甚至烦躁不安,尤其在充气接近2kpa 时明显,但SP02均大于95,EtC02变化也不明 ? 913? 显,未见呼吸抑制发生.因此,我们认为在自主呼吸 状态下,常需辅助强效足量的麻醉性镇痛药.同时 患者循环,呼吸机能储备能力良好,是气腹时HR, MAP,Sp02,EtCOz无显着变化的主要依靠. 妇科腹腔镜手术使用正日趋广泛,但麻醉医师 应对术中可能发生的严重血流动力学改变,如心动 过缓,心肌缺血甚至心肌梗死以及氧合和通气功能 损害有所准备,并发脑血管意外,气栓,气胸和广泛 性皮下气肿罕见但十分危险.本组采用广泛硬膜外 阻滞+神经安定镇静剂麻醉,自主呼吸状态下面罩 持续给O.,必要时间断辅助呼吸,手术麻醉经过平 稳.因此,我们认为此方法可作为心,肺功能良好患 者的首选麻醉方法.只要术前,术中,术后严密观察 和加强监测,即时发现异常变化,尽早处理,很少对 患者造成不良影响,能顺利完成手术.如用于老年 和/或心,肺储备功能较差者则采用全身麻醉,控制 呼吸为宜. 参考文献 1刘俊杰,赵俊,主编.现代麻醉学.第2版.北京:人民 卫生出版社,1998.798~799. 2Westerband.Cardiovascularchangesduringlaparoseopic cholecystectomyCJ3.surgGynecolObstet,1992,175:535 , 538. 3AlishahiS,FrancisN,CroftsS,etaLCentralandperiDh— eraladversehemodynamiechangesduringlaparoscopic surgeryandtheirreveralvithanovelintermittentseg- mentialpneunmaficompressiondevice[J].Annsurg, 2001,233:176~182. 4曹云飞,吴新文.腹腔镜手术的麻醉.国外医学麻醉与复 苏分册,1997,18(2):96~97. 5TakagiSHepaticandaportalvdnbloodflowduringcar— bondioxidepneumopertoneumforlaparoscopichepatec- tomy~J].SurgEndosc,1998,12:427~431. 6JakimowiezJ,StultiensG,SmuldersF.Lparoscopieinsuf- flationofabdomenIeducesportalvenousflow[J].Surg EndOSC,1998,12:129,132. CT诊断28例输尿管小结石 贵州省凯里四一八医院CT室(556000)粟周海 输尿管结石是引发腹绞痛的原因之一,也是一 种常见病,多发病,它可引起尿路梗阻,肾积水及尿 路感染,从而损害肾功能,所以及时明确诊断和准确 定位对临床治疗有重要意义.因其体积较小,X线 平片,B超检查漏诊率较高,笔者通过CT目标扫 描,28例输尿管结石病人的CT表现,结合文 l豳:,一一 ? 9l4? 献探讨CT对该病的诊断价值. l材料和方法 1.1一般资料1995年9月至2001年8月资料 完整的输尿管结石病例,均经临床及手术证实,而常 规X线平片及B超检查未显示尿路结石者共28 例,其中男2O例,女8例,年龄17,71岁.单侧输 尿管结石27例,双侧输尿管结石1例.以肾区或下 腹部间隙性绞痛为主要症状,部分病人有尿路刺激 征. 1.2CT检查方法:常规饮水,部分病人口服1泛 影葡胺水溶液600,800ml,采用SOMATOM— DR3型CT扫描机,成像矩阵为512*512,扫描范 围包括双侧肾脏,输尿管及膀胱区,层厚为8mm,间 距一般为10mm,采用目标扫描方式,中间可用15, 30mm间距,扫描层数一般为10~20层,发现结石 后辅以3~5mm间隔薄层3,4层. 2结果 28例查出输尿管结石病例中,结石位于上段7 例,中段9例,下段12例,大多数位于下端第三狭窄 处,占43;左侧输尿管结石7例,右侧21例,双侧 输尿管结石1例.5例病人合并有肾结石,1例合并 膀胱癌.结石为圆形,椭圆形或不规则高密度影,边 界清楚光滑,2~15mm大小,CT值173~915Hu不 等,结石以上输尿管及肾盂轻度扩张积水,积水为轻 一 重度. 3讨论 输尿管结石是常见病,分原发和继发性,原发性 结石体积多大于lcm,病程长,临床症状不太典型, 平片,B超及尿路造影等传统检查方法能准确诊断. 大多数输尿管结石为继发性,结石来源于肾,以急腹 症表现就诊,多数病人能以传统检查方法得到诊断. 但当结石<5mm或为阴性结石时,要求对其明确诊 断和准确定位,传统X线和B超检查往往难以清楚 显示,漏诊率偏高,尤其是小结石更易漏诊.文献认 为其漏诊原因较多,如结石体积小,密度低,投照条 件过高过低,结石与脊柱重叠及肠道气体和内容物, 腹腔钙化干扰等,仪器设备和诊断水平也是重要原 因[1.2].本组28例病人,临床症状典型,但X线平 片阴性,B超检查发现21例有输尿管及肾盂不同程 度梗阻扩张积水表现.CT由于密度分辨率高和断 GuizhouMedicalJournal,2003,Vo1.27,No.10 避免了重叠和投照条件的影响,且输 面成像的特点, 尿管结石位置基本不受呼吸幅度的影响,对阴性结 石和小结石的显示不难,从而大大提高了诊断符合 率[2].CT诊断明显优于X线平片和B超检查. 输尿管结石的CT表现为输尿管管腔内圆形, 椭圆形或不规则形高密度,边界光滑,CT值> 150Hu,与积水输尿管及周围软组织有明显密度差 别,CT对输尿管结石的大小,密度,部位,数目均可 明确显示,而且对结石引起的继发性改变如肾盂,输 尿管梗阻扩张积水,肾周及输尿管壁水肿,肾实质损 害等诊断亦较为准确[1].本组病例均有不同程度的 肾盂,输尿管梗阻扩张积水表现,1例为重度积水, 肾体积增大,肾实质明显变薄,功能明显降低,可见 CT检查已远远优越于常规X线平片和B超检查, 其诊断明确,直观.且cT检查快捷,一般不需口服 和静脉注射造影剂及特殊的胃肠道准备,膀胱只需 中等程度充盈,有利于输尿管结石绞痛发作病人检 查. 在实践中我们体会到,由于cT扫描层距和层 厚的差别,结石可因CT扫描技术原因漏诊,因此正 确灵活的扫描技术非常重要,由于输尿管长,范围较 大,不要盲目扫描,要有针对性即采用目标扫描方 式,当CT显示肾盂和输尿管梗阻积水时,可采用较 大间隔进行扫描,寻找梗阻平面,直至发现梗阻端及 结石时,再辅以小间隔薄层扫描,这样既清晰显示结 石,又有效利用了CT球管曝光次数,对延长球管使用 寿命及减少病员损害有利,也减轻了病员经济负担. 总之,由于cT检查有其独到之处,对明确诊断 输尿管结石具有较大意义,尤其对拟行手术,碎石治 疗的患者来说是一项不可缺少的检查手段,若有临 床症状如绞痛,镜下血尿,而普通X线或B超检查 又不能确认为输尿管结石的病人,应行CT检查,以 明确诊断,及时治疗,以减轻肾功能损害,减少并发 症都是非常必要的. 参考文献 1李果珍,戴建平,王仪生.临床CT诊断学.北京:中国 科学技术出版社,1994.512~513. 2赵炳辉,周茂义,王滨,等.输尿管结石CT诊断评价及 其影像学检查对照研究.实用放射学杂志,1999,10:612 , 614. 3吴庆华,闵维阳.输尿管小结石CT诊断价值探讨(附43 例).实用放射学杂志,1999,2:109.