无症状高尿酸血症的研究进展

无症状高尿酸血症的研究进展 ? l88? 无症状高尿酸血症的研究进展 毛玉山综述;洪中立,周丽诺审校 ModemPracficaJMedlclne.March2oo5.V01.17.No.3 【中图分类号】R589.7【文献标识码】C【文章编号】1671-0800(2005)03-0188-03 尿酸(uricacid,UA)是嘌呤代谢 正常血清尿酸浓度(serum 终末产物, uricacid,SUA)男性为210,416~mol/ L(35—70mg/L);女性为150, 357~mol/L(25—60mg/L),绝经后接 近男性.血液中98%的尿酸以钠盐形 式存在,在37,pH7.4的生理条件 下,尿酸盐溶解度约为64mg/L,加之 尿酸盐与血浆蛋白结合约为4mg/L, 血液中尿酸盐饱和度约为70mg/L. SUA~416p.mol/L(70mg/L)称为高尿 酸血症(hyperuricemia)it].但也有认 为SUA男性?420~mol/L(70mg/L), 女性I>360p,mol/L(60mg/L)即为高尿 酸血症.绝大多数高尿酸血症者不出 现任何症状,称为无症状高尿酸血症 (asymptomatichyperuricemia).近年 来,随着人民群众保健意识增强和健 康体检的普及,无症状性高尿酸血症 患者日益增多.但目前临床上对于此 症处理尚缺乏统一认识,存在诸多未 决问题.本文就无症状高尿酸血症的 研究进展作一综述. 1高尿酸血症的流行病学 流行病学调查显示,肥胖,高血 压,高甘油三脂血症,过量酒精摄入是 高尿酸血症的危险因素,其患病率呈 上升趋势,但因地区,生活习惯,种族 不同而异,男性多于女性.欧美地 作者单位:1.宁波镇海炼化医院,浙江 宁波315207;2.宁波大学医学院附属医院, 浙江宁波315020;3.复旦大学附属华山医 院,上海200040 作者简介:毛玉山(1968一),男,浙 江省奉化市人,在职硕士生,副主任医师,主 要从事内分泌及风湿病学研究,发 1O篇. 区高尿酸血症患病率为2%,18%; 1998年上海黄浦区流行病学研究显 示,男性高尿酸血症(SUA? 420~mol/L)患病率14.2%,女性(SUA ?360moL/L)患病率7.1%,群体患病 率10.1%;与中国1980年北京,上海 及广州研究报告相比,男,女性及群体 和各年龄段患病率均显着升高.台湾 土着居民(年龄?18岁)高尿酸血症患 病率高达41.4%【4;对金门岛30岁以 上人群的研究发现,男性患病率 25.8%,女性15.0%.高尿酸血症 患病率随增龄而增高,日本冲绳地 区65岁以上老年人中,男性患病率 57.3%,女性40.9%. 2尿酸代谢及其生理作用 尿酸是人体细胞代谢及食物中嘌 呤核糖核酸代谢的终末产物.核糖核 酸分解成嘌呤核苷酸,再转化为次黄 嘌呤,鸟嘌呤和黄嘌呤,其中部分被再 利用,作为合成新核糖核酸的原料,剩 余部分代谢成为尿酸.人和猿在进化 过程中因基因突变失活,体内缺乏尿 酸酶(uricase),不能把尿酸转化为无 活性的尿囊素(aUantoin).人体每 天产生的尿酸,2/3,3/4经尿液排出; 其余经肝胆排入肠道,被细菌分解. 以往认为人体内尿酸不具有生理 功能.近年来研究发现:尿酸具有 以下功能:?清除氧自由基和其他活 性自由基,能比抗坏血酸更显着地增 强红细胞膜脂质抗氧化能力,防止细 胞溶解凋亡;?能保护肝,肺,血管内 皮细胞DNA,防止细胞过氧化,延长其 生存期,延缓自由基所引起的器官退 行性病变;?延缓T,B淋巴细胞和巨 噬细胞凋亡,维护机体的免疫防御能 力.现在认为,尿酸是人体内特有的 ? 综述? 天然水溶性抗氧化剂,哺乳动物在长 期进化过程中,经过一系列基因突变, 进化为猿和人后,尿酸酶基因才完全 失去活性,于是体液内保持较高的尿 酸水平,这是一种进化飞跃.正常人 SUA为300~mol/L左右,而牛SUA仅 为20~mol/L,人类较牲畜长寿,息增 龄相关肿瘤较少,可能与此优势有 关. 血清尿酸低于120p,mol/L为低尿 酸血症,这是一种常染色体隐性遗 传性疾病,伴有眼畸形和肌痉挛;获得 性低尿酸血症者,短期无症状,长期可 能出现免疫功能低下. 3高尿酸血症的病理生理 高尿酸血症主要因尿酸产生过多 或经肾排泄不足所致:(1)尿酸产生过 多".原发性先天遗传基因缺陷所致 尿酸产生过多者,仅占15%,20%,多 在幼年或青少年发病.继发性者多由 细胞增殖性或凋亡过快疾病所致,如 白血病,溶血性贫血,肿瘤化疗期. (2)肾脏排泄尿酸不足.这是高尿 酸血症最主要原因:?高血压,肾动脉 硬化或脱水导致肾内血流量不足;肾 小球肾炎,糖尿病性肾病变均会致肾 小球滤出尿酸减少而潴留体内.?慢 性酒精损害,利尿剂,抗结核药吡嗪酰 胺与乙胺丁醇,非甾体类消炎药,小剂 量阿斯匹林(?300mg/d),左旋多巴, 烟酸或环孢菌素等均可致肾小管排泌 尿酸减少.?遗传性肾疾病如家族性 幼年高尿酸性肾病(FJHN),是由于染 色体16pl1.2区基因突变,幼年发病, 低尿酸尿,高SUA.?以胰岛素抵抗 为基础的代谢综合征,其高胰岛索血 症阻碍肾脏近曲小管排泌钠和尿酸, 使尿酸潴留而呈现高尿酸血症,而钠 现代实用医学2005年3月第17卷第3期 潴留致血压升高;高浓度胰岛素又与 肥胖,脂类代谢紊乱相互影响,故高尿 酸血症常与高甘油三酯血症,肥胖共 现. 4高尿酸血症与相关疾病 4.1痛风发作Framingham研究发 现,SUA在8.0,8.9mg/dl者,14年中 有25%出现痛风发作;而9.0mg/dl以 上者90%发作痛风.另一项历时14.9 年的大规模研究显示?,5年内SUA 8.0—8.9mg/dl者,仅有3%痛风发作, 而在9.0mg/dl以上者高达22%.可 见SUA?9.0mg/dl时,痛风发作明显 增加,年发病率为4.9%一5.7%,而 SUA在7.0,8.9mg/dl时,年发病率仅 0.5%,1.2%,SUA?7.0rag/dl者,年 发病率只有0.1%".台湾金门地区 高尿酸血症与痛风的流行病学研究也 显示,在高尿酸血症中男性11.7%,女 性3%将发展为痛风. 4.2尿路结石高尿酸血症时尿路 结石的形成,可能是尿酸排泄量增多, 使尿液中尿酸浓度升高,超过其溶解 度临界值而析出所致.当尿中尿酸排 泄量在300mg/d以下时,仅有l1%出 现尿路结石,随着尿酸排泄量增多,尿 路结石发生率也逐渐增高,在1100mg/ d以上时,有50%发生尿路结石". 4.3.肾功能损害一项包含6400名 正常肾功能者的研究发现,与SUA <5.0mg/dl者相比,SUA>8.0mg/dl 者2年内发展为.肾功能不全的危险 性,男性增加2.9倍,女性增加10.0 倍;而且此危险独立于年龄,BMI,SBP, 血白蛋白,血糖,吸烟,饮 总胆固醇, 酒,运动,蛋白尿和血尿等因素.事实 上,高尿酸血症比蛋白尿对.肾功能不 全进展更有预测意义.除了尿酸盐沉 积.肾小管和.肾间质,影响.肾小球血管 网及细小动脉而损害.肾功能的经典机 理外,近来发现高尿酸血症能直接刺 激血管平滑肌细胞增殖,激活.肾素.血 管紧张素系统(RAS),阻遏一氧化氮 (NO)生成,促进.肾功能不全". 4.4心脑血管疾病流行病学和实 验证据显示,SUA是心脑血管疾病的 独立危险因素,对高血压,心功能不全 或糖尿病者更是如此.高血压伴高尿 酸血症者与不伴高尿酸血症者相比, 发生冠心病或脑血管病的危险性增加 3—5倍.尿酸致心脑血管疾病的病理 机制未明,但高尿酸血症可损害血管 内皮功能,促发氧化应激反应,促进血 小板聚集,影响血液流变学.传统降 尿酸药在降SUA同时,能否改善其心 血管损害预后,尚缺乏充分证据.但 LIFE研究提示,对包括死亡,心肌梗死 或中风的主要复合终点,氯沙坦比阿 替洛尔增加获益29%的机理,可能与 前者降SUA作用有关"". 5治疗 当体检发现高尿酸血症复查时,首 先须除外一过性高尿酸血症和继发性 脱水,剧烈运动,大量饮 高尿酸血症. 酒等常致一过性高尿酸血症.继发性 高尿酸血症的基础疾病有.肾功能减 退,甲状腺功能低下,骨髓增生性疾病 如红细胞增多症等,需进行鉴别.排 除此两者后,再考虑是否需要治疗及 如何治疗.一般认为,无症状高尿酸 血症几乎不需要治疗,但需避免肥胖, 高嘌呤和高热量饮食,酗酒,疲劳,创 伤,湿冷及精神紧张等诱发因素.当 存在下列情况时?考虑降尿酸药物治 疗:?确诊有痛风;?有痛风,尿路结 石家族史;?24h尿中尿酸排泄量> 5.9mmol(1O00mg);?经饮食控制或停 用影响尿酸代谢药物,SUA仍持续6 个月>535.5ixmol/L(9mg/d1);?合并 高血压,冠心病,糖尿病,尿路感染,.肾 功能不全等. 降尿酸药物主要有两类,一类抑 制尿酸生成(别嘌呤醇),另一类促进 尿酸排泄(苯溴马龙,丙磺舒,苯磺唑 酮).选择原则:.肾功能正常或轻度损 害者,以及尿酸排出减少或正常时,可 用排尿酸药;中度以上.肾功能受损者, 及/或尿酸排出过多时,用排尿酸药会 造成尿酸盐结石,加重.肾损害,故宜选 用抑制尿酸生成药.无论选用何者, 用药剂量都应采用小剂量逐渐递增 法,这样既可避免大量尿酸盐在肾小 管及间质沉积引起急性尿酸性.肾病,也可避免血尿酸水平急剧下降而诱发 痛风发作,还有利于发现药物不良反 应. 另外,碱化尿液可提高尿酸溶解 度,促进尿酸盐结石溶解'".餐前13 服碳酸氢钠或枸橼酸钾,调整剂量,保 持尿pH在6.0—6.8.急性尿酸性.肾 病期可持续静脉点滴乳酸钠或碳酸氢 钠,保持尿pH在7—8之间,7天为一 疗程. 其他药物,如新型抗高血压药血 管紧张素?受体拮抗剂氯沙坦可降 低肾小管回吸收尿酸,其疗效已在动 物实验,临床研究中得到证实.长效 钙通道拮抗剂氨氯地平和调脂药非诺 贝特也具有一定降SUA作用?.另 外,重组尿酸酶rasburicase已临床用于 防治肿瘤溶解性高尿酸血症,且在美 国已获准儿科应用;新型13服黄嘌 呤氧化酶抑制剂Febuxostat和Y.700 正在人体试验中. 参考文献: [1]中华医学会风湿病学分会.原发性痛 风诊治指南(草案)[S].中华风湿病 学杂志,2004,8(3):178—181. 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VATS治疗肺癌能否遵循肺癌手 术治疗原则,可否彻底清扫淋巴结而 达到根治目的,仍有争议.但对I 期肺癌,VATS辅助小切口与常规开胸 在淋巴结清扫彻底性上是无明显差异 的.通过实践,我们认为肺门淋巴 结离小切口较近,常规方法即可清扫, 而上纵隔和下肺韧带旁淋巴结可经小 切口在胸腔镜辅助下彻底清扫.本组 病例通过淋巴结清扫发现Nl转移3 例.文献报道VATS治疗I期肺癌的 3年,5年生存率与常规开胸手术相仿 或略高,这可能与微创手术能减少 围手术期免疫抑制性细胞因子分泌有 关,后者可能是引起术后肿瘤复发的 重要原因.另外可能还与VATS术后 ModemPracticalMedicine.March20o5.Vo1.17.No.3 患者恢复快,能早期开始综合治疗有 关. VATS肺叶切除术主要适用于支 气管扩张症,肺部良性病变,I期非小 细胞肺癌,需要肺叶切除的转移癌,以 及心肺功能差,年龄大的高危人群. 应用VATS辅助小切口施行肺叶切除 术是安全可行的,可以完成与常规开 胸手术同等质量的肺叶切除术,是目 前胸部微创外科的一个发展趋势. 参考文献: [1]江跃全,陈诗奉,李法荫,等.胸腔镜 辅助与常规开胸肺叶切除术后生活 质量比较[J].中国现代临床医学, 2004.1:10—12. [2] [3] [4] [5] 吴一龙.肺癌多学科综合治疗的理论 与实践[M].北京:人民出版社, 2O0o.7O一71. KondoT,SagawaM,TanitaT,eta1.As— sessmentofsystematicnodaldissection byVATSlobectomyforlungcalIeer[J]. KyobuGeka,2000.53:8—12. 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