胫前肌及趾长伸肌腱悬吊治疗足下垂

胫前肌及趾长伸肌腱悬吊治疗足下垂 胫前肌及趾长伸肌腱悬吊治疗足下垂 . 1834.中国矫形外科杂志2005年12月第13卷第23期Orth.PJChin,V.I.13,N..23December2005 i!芝譬i::警誊渗; 10 胫前肌及趾长伸肌腱悬吊治疗足下垂 Treatmentfordrop.footwithslingingtibialisanteriorandextensordigitorumlongus 林浩东陈德松顾玉东 LINHao—dongCHENDe—songGUu—dong 摘要:[目的]探讨胫前肌及趾长伸肌腱悬吊治疗足下垂的疗效.[方法]1998年1 对病因 月,2004年1月, 治疗效果不佳的24例足下垂患者采用将胫前肌腱和趾长伸肌腱穿过胫骨下段骨孔抽紧后自身相互缝合的方法治疗. [结果]术后随访14个月一3a,根据HallG的步态改善判断标准:优16例,良7例.可1例.测量踝关节角度,90 95.者16例,96,100.者6例,1O1,1O5.者2例所有患者两下肢并拢能够完全下蹲.[结论]胫前肌,趾长伸肌 腱悬吊是一种治疗足下垂的有效方法,操作简便,出血少,且不影响下蹲: 关键词:胫前肌;趾长伸肌;足下垂 矫正足下垂的方法较多,包括踝关节融合术,胫后肌 移位术及腓肠肌内外侧头移位术等,各种方法各有利弊: 1998年起本科利用胫前肌及趾长伸肌腱悬吊治疗足下垂24 例,疗效满意 1临床资料 1.1一般资料 本组共24例,男性19例,女性5例;年龄27—56岁, 平均43.5岁;左足10例,右足14例足下垂原因:单纯腓 总神经损伤13例,腓总神经合并胫神经损伤4例,坐骨神经 损伤6例,胫前肌,趾长伸肌断伤合并缺损l例:全部病人 均在受伤后14个月一6a来本院治疗一11例曾做过腓总神经 和坐骨神经修复,已超过1a5个月,肌电图和临床均无恢复 迹象.术前检查所有患者均有明显跛行及足下垂,踝关节背 仲肌肌力0一I级.23例患者足背及小腿外侧感觉障碍? 1.2手术方法 驱血后,膝关节上方预置的空气止带充气.作小腿中, 下段胫前外侧弧形切口,约12—15cm长,切开深筋膜后将胫 前肌由远端腱性部分向上游离,剥离退变的肌肉,尽量多保 留腱性组织,尽可能高的切断肌腱以利缝合.切断胫前肌腱 后用相同方法游离切断趾长伸肌腱于切口下方,距踝关节 l0,12cm处,由外侧向内侧凿一骨jI司,K约l.5cm,宽约 0.6cm.凿孔前先用4mm钻头钻两个相距1cm左右的孔, 将胫前肌腱由外向『^】穿过骨孔,抽紧,由助 预防胫骨劈裂. 手维持踝关节背曲小于90.位,将胫前肌腱返回自身环绕缝 合.此时踝关节可维持在背屈小于90.位,但有足内翻.再将 趾长伸肌腱从骨洞中穿过,抽紧,则见足内翻获得完全矫正. 将趾长仲肌腱自身环绕缝合,同时叮将胫前肌和趾长仲肌腱 亦相互缝在一起.此时下垂的足应能够自行维持在小于等于 背屈90.的正中位.术后用小腿前后石膏托保持踝关节背屈小 于90.位.为保持踝关节充分背屈固定,上石膏时,可将膝关 节屈曲60—70..2周后拆线,改用管形石膏再固定4周.石 膏固定期间鼓励患者下地活动,完全拆除固定石膏后训练步 作者单位:复旦大学附属华山医院手外科,J二海200040 电话:(021)62489999×6090 态 13结果 术后随访14个月,3a,平均25个月.所有患者足下垂 畸形得到不同程度的改善,步行时均无高抬膝,两下肢并拢 能够完全下蹲.根据HallC的步态改善判断标准:优:行 走自然,步态正常;良:行走基本正常,但与健侧相比仍有 差别,可:踝关节活动轻微改善,但行走时仍有足下垂畸形; 差:步态和足下垂未得到一点改善j本组优16例,良7例, 可1例测踝关节角度,最小90.,最大105.,其中90— 95.者16例,96—100.者6例,101—105.者2例全部病人 在肌腱编接处,均有不同程度的隆起7例隆起部很硬,x线 片示局部骨痂形成.5例局部稍有压痛. 2讨论 踝关节融合治疗足下垂,是久经考验的有效方法,其缺 点是下蹲受到影响.由于人类的下蹲动作较多,将给患者带 来较多的不便.胫后肌的移位手术有一定复发率,因为成人 脚太重,特别是当改变力线后,胫后肌常不能一直维持足背 屈的功能.根据本院随访,效果好的患者结果也仅仅是腱固 定,并无背屈的主动动作.而用胫前肌和趾长伸肌在胫骨下 段凿洞作腱固定,既可矫正足下垂,又不影响病人的下蹲动 作,手术简便,出血亦少.随访时间最长已3a,疗效较好, 远期疗效有待观察. 本组病人随访时发现,每个病例的腱固定均有不同程度的 被拉松,拉}?,是什么时候开始被拉长或拉松的,病人亦不知 道.有2例患者术后曾来院随访,1例踝关节为95.,另1例为 100.,2a后再来随访仍然是这个角度,所以作者考虑可能是患 者在拆除石膏后早期活动时逐渐被拉松的.作者曾观察发现正 常人在散步时,踝关节角度不大于115.,可以无需高抬膝部. 因此,尽管本组大部分患者踝关节大于90.,行走时亦无需高 抬膝步.此外作胫前肌及趾长伸肌腱悬吊的患者如跖侧肌群正 常还可保存一部分跖屈的功能,步行更稳健有力. 本手术方法优于传统的胫后肌移位术或踝关节融合术, 它既保留踝关节一定的活动度,矫正了足下垂,增加了患者 行走的稳定性;又避免了胫后肌的前置,保留了内后踝的稳 中国矫形外科杂志2005年12月第13卷第23期 OrthopJChin,Vo1.13,No.23December2005?1835? 定,达到协同改善步态的目的.因此,对双髋关节,膝关节 活动正常的足下垂患者,可首先考虑用胫前肌及趾长伸肌腱 固定术来矫正,即使该法日后逐渐失效,还可改用踝关节固 定术或胫后肌移位术. 参考文献: [1]莫勋南.踝关节融合术63例[J].中矫形外科杂志,2004, l2(14):1107.1108. [2]贾新路,苑振峰,王大伟.胫后肌腱转移治疗足下垂[J].中国矫形 外科杂志,2000,7(2):205-2o6. 王景荣.腓肠肌内外侧头前移治疗足下垂重建伸趾功能 [3]袁永昌, [J].中国矫形外科杂志,1997,4(4):296. [4]HallG.Areviewofdrop—footcorrectivesurgery[J],LeprRev,1997, 48?l85192. (收稿:2005-06-27修回:2005438-06) 关于在县级医院开展全髋关节置换术的体会 肖元洪郑卫星吴文林黄利斌 随着科学的发展,人工关节技术的不断成熟,加之人口 老龄化及人们对高生活质量的追求,人工全髋关节置换术 (totalhipreplacement,THR)已逐渐成为治疗髋部多种疾患的 标准性手术.日前较多县级医院已经开展此项手术,本院自 2001年3月,2004年11月开展人工全髋关节置换术l4例, 16髋(含2例同期双侧全髋关节置换术)效果满意. 1临床资料 1.1一般资料 本组共l4例,男8例,女6例;年龄最大75岁,最小48 岁,平均6l岁;左右各8例;初次关节置换12例(14髋), 翻修髋2例.术前诊断:股骨颈新鲜骨折4例,陈旧骨折骨 不连3例,股骨头坏死(双侧),骨性关节炎,半髋置换术后 髋臼磨损疼痛各2例,头臼骨折1例. 1.2手术方法 病人全部采用硬膜外麻醉,正侧位,同期双侧置换者完 成一侧后更换体位再做另一侧:采用后外侧入路,切断外旋 肌群,切除关节囊;小转子上_疗裁断股,昌颈,取出股骨头: 打磨髋臼,试模后置入同型号金属臼,安装内衬;扩髓安装 假体柄;试用球头,复位测试髋关节松紧;安装真球头假体, 复位;重建外旋肌,按层缝合切口;术中多次冲洗手术野, 留置关节周围引流管24,48Ii 2结果 术后伤口全部1期愈合,无早期或后发感染.术后3,4 周下地行走.除1例术后36个月死于脯创伤外,其余13例 (15髋)均获随访,随访时间7,51个月,平均24.1个月. 根据Harris评分类86分.早期假体脱位1例,因术后早期过 度屈髋引起,即行复位后未再复发.下肢不等长8例.患肢 增长约0.7,1.3CIIII例不等长(增长I.3cm)而略感不 适. 3讨论 目前虽然THR手术适应证大为放宽,但THR仍是一种 存在一定风险的大手术,手术死亡率1%,2%[23,特别是在 县级医院,条件卡u对较差,开展此项手术更应慎重.对于股 骨颈骨折,由于现代内固定材料的发展,接受内固定治疗的 作者单位:安徽县歙县人民医院骨科,245200 患者可早期下地活动,而且不愈合率下降,使髋关节置换术 的优点不再突出.危杰等对2l2例新鲜股骨颈骨折患者采 用加压螺钉治疗发现高龄患者股骨头缺血坏死及塌陷发生率 较低,愈合率高达95.8%.同时内固定手术具有风险小,费 用低的优点,建议对于新鲜股骨颈骨折首先考虑复位坚强内 固定. 随着微创技术的引进和手术技术的提高,小切口全髋关 节置换术开始在临床初步应用,为减少手术创伤,降低手术 并发症开辟了一条新的途径,然而在一般县级医院普及此项 技术还为时尚早,况且小切口必须有熟练的标准全髋手术技 术为前提.作者赞同郭传友等的意见,小切口不是我们追求 的目标,减少创伤,降低并发症,使更多的病人能够耐受全 髋置换手术,才是我们追求的目标. THR术后感染对病人来说是一场灾难,必须严格无菌操 作,全关节置换术必须在层流手术室做还是在普通手术室完 成,目前仍有争议.县级医院大多没有层流手术室,应减 少手术室人员流动;手术人员戴双层手套;手术操作精细, 避免过多软组织损伤;止血彻底;术中多次冲洗,放置引流 管,避免积血积液;尽量缩短手术时间;术后预防性应用抗 生素;术前常规进行血沉(ESR)及c反应蛋白(Creative protein,CRP)检查;术后定期复查.这些在县级医院都能做 得到,结合外周血象,ESR及CRP的动态变化可以及早发现 可能存在的感染,必要时行关节穿刺检查.一旦明确感染, 应及时足量应用有效抗生素,或结合切开引流,去除感染病 灶,重建关节功能. 参考文献: [1]刘明,李佩佳.全髋关节置换术[J].中国矫形外科杂志,2004,12 (15):l178一ll8O. [2]卢世璧.王继芳.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出 版社,2001,223-451. [3]危杰,毛玉江,贾正中.中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212 例[J].中华创伤杂志,2000,16(3):142一l44. [4]晁爱军.胡佩群,马健,等.老年人髋关节置换围手术期并发症及 伴发症[J].中国矫形外科杂志,2003,1l(18):l250—1253. (收稿:20057-22修回:2005—10.10) _癣.0报一