新生儿科护理常规[试题]

新生儿科护理常规[试] 第二十二章 新生儿科专科护理常规 新生儿疾病一般护理常规 1. 保持病房空气流通、光线充足，室温22?~24?，湿度55%~65%，每日4次空气消 毒。 2. 严格执行消毒隔离，按病种隔离，防止医院感染。 3. 新入院患儿:洗澡(危重者除外)，体检、更衣，戴姓名牌(姓名、性别)，并与家 属核对无误，测体重、量肛温，安排床位，通知医师。 4. 患儿每日测体温6次，早产儿及低体温者给予适当保暖，监测体温。发热患者一般 遵医嘱给予物理降温，并密切观察体温。 5. 保持床单位整洁，体位舒适，保持皮肤清洁，病情允许者每日洗澡1次，换尿布后 用温水洗净臀部并涂鞣酸软膏，预防红臀。 6. 喂养:按医嘱喂养，喂奶时应抱起或抬高患儿头背部，喂奶后宜取右侧卧位;不能 吸吮者用胃管或滴管喂养，喂奶前注意是否有胃潴留、腹胀、呕吐等喂养不耐受情 况，同时做好口腔护理，食具及时消毒。 7. 脐带护理:出生后1~2日开始不包扎，每日常规消毒2~3次，注意有无继发感染， 酌情剪断脐带残端。 8. 每周称体重2次，早产儿遵医嘱每日或隔日测体重1次。 9. 危重患者遵医嘱给予多参数监护仪监护，随时评估生命体征、面色、皮肤颜色、哭 声及自主活动等，一般患者每班至少评估2次，发现异常情况及时报告医师。 10. 妥善固定各种管道，严格按医嘱给予液体和各种药物，用微量注射泵控制输液速度， 危重患者遵医嘱每8小时记录总出入量1次。 11. 及时、准确填写护理记录单，严格执行床旁交接班制度。 患儿出院时，仔细核对床号、姓名、性别，体查，更衣，并向家属做好出院宣教。 第一节 早产儿护理常规 内 容 项目 早产儿体重<2500g,身长<47cm,皮肤薄而红嫩，胎毛多，毛发短软而细，前囟及颅骨缝临床 宽大，耳廓软骨发育不成熟，男婴睾丸未降入阴囊，女婴大阴唇，指甲未达指端，足现 底纹理少。 1. 血糖测试 辅助 2. 胸片 3. 头颅彩超 检查 4. 完善相关检查 1、 体温调节无效 与体温调节功能差，产热少、散热多有关 主要 2、 不能维持自主呼吸 与呼吸中枢、呼吸器官发育不成熟有关 护理 3、 喂养困难 与吸吮、吞咽、消化吸收功能差有关 问题 4、 有感染的危险 与免疫系统不成熟有关 (1) 生后立即置患儿予预热好的辐射台，及时清除口鼻腔粘液，保持呼吸道通畅。 (2) 置患儿于温箱，室温保持在24?-26?，相对湿度在55%-65%。每隔4小时测量一 次体温，维持体温在36.5-37.5?。 (3) 病情观察:密切观察患儿的面色、呼吸、心率等变化，注意观察有无硬肿的发生， 主要 发现异常及时报告医生。 (4) 维持有效呼吸:予抬高肩部约2-3cm、床头15?-30?，保持呼吸道通畅，如发生护理 呼吸暂停或下降时立即予刺激足底、托背来刺激呼吸，及时报告医生并记录。 措施 (5) 专人喂养，喂奶后予头偏向一侧，防止呕吐的发生，每天称体重1次，准确记录 24小时尿量及大便次数。 (6) 预防感染:严格实行保护性隔离制度，加强手卫生。加强口腔、脐部、臀部及皮肤 的护理，予头部制动，减少搬动患儿。 1、 指导家长正确的保温，减少亲戚探视，预防感染。 2、 尽量母乳喂养，告知正确的喂养姿势。如为人工喂养，正确选择适合的配方奶，并按 要求正确配置，注意奶具消毒。 健康 3、 适当晒太阳，根据医嘱补充维生素、微量元素。 教育 4、 定时来院门诊随访，如进行过氧疗者应生后4-6周或矫正胎龄32周到眼科进行眼底检 查，以便及时诊断治疗早产儿视网膜。 5、 体重达到2.5Kg,定时预防接种。 第二节 新生儿肺透明膜病护理常规 内 容 项目 1、 出生后4-6小时内出现进行性呼困难、表现为气促、吸气时三凹征、呼气性呻吟、 青紫等，甚至有呼吸暂停增快，呼吸次数超过每分钟60次，鼻翼扇动，严重者呼吸 次数减少，继而呼吸不规则，。 临床 2、 呼吸困难呈进行性加重，出现吸气性，发绀、反应迟钝，四肢肌张力下降，体温不 升，皮肤苍白或青灰，全身浮肿伴尿少。 表现 3、 胸廓开始时隆起，以后随着肺不张逐渐加重而下陷，尤以腋下部更为明显。肺部呼 吸音减低。 1、 动脉血气分析 辅助 2、 血生化 检查 3、 X线检查 1、 自主呼吸受损 与缺乏肺泡表面活性物质，导致进行性肺不张、呼吸困难有关 主要 2、 气体交换受损 与肺泡缺乏肺泡表面活性物质，导致肺透明膜形成有关 护理 3、 营养失调 低于机体需要量 与摄入量不足有关 问题 4、 有感染的危险 与抵抗力降低有关 1、 氧疗护理:?持续正压呼吸(CPAP)给氧:早期可用呼吸机CPAP吸氧(鼻塞接呼吸 机行CPAP通气)或用简易鼻塞法;?气管插管给氧，如使用同步间歇指令通气(SIMV)。 2、 气管内滴入表面活性物质头稍后仰，使气道伸直，吸净气道分泌物。抽取药液，用 胃管从气管中滴入，然后用复苏囊加压给氧，使药液迅速弥散。用药后4-6H内禁止 气道内吸引。 3、 保暖室内温度应维持在24?-26?，肤温在36.5?-37.5?，以降低机体耗氧;相对主要 湿度在55,-65,，减少体内水分丢失。 护理 4、 饮食护理根据患儿的每日所需热卡计算奶量，保证机体营养所需。不能吸乳吞咽者 措施 可用管饲法或静脉高营养液。 5、 严密观察病情随时掌握病情变化，监测呼吸、心率、体温、神志、精神状态等情况， 观察呼吸困难及发绀的程度。 6、 定期对病人进行评估。使用心电监护仪监护，认真做好护理记录，与医生密切联系、 配合处理。 7、 做好消毒隔离注意无菌操作，预防感染。 1、 保持室内空气新鲜、湿度适宜，注意保温，防止呼吸道感染。 2、 及时更换衣服，定时洗澡，保持皮肤清洁;根据医嘱补充维生素和铁剂。 健康 3、 合理耐心喂养，逐渐增加奶量。鼓励母乳喂养。注意奶具消毒。 教育 4、 定时随访，曾用氧治疗者，在生后4周或胎龄32周到眼科行眼底检查，以便及时发 现和治疗视网膜病。检查体格、智能及行为发育并予以指导。 第三节 新生儿高胆红素血症护理常规 内 容 项目 一、生理性黄疸1一般情况好，也可以出现轻度嗜睡或食欲缺乏。2足月儿生后2-3??天出现，4-5天达高峰，5-7天消退。最迟不超过2周;早产儿生后3-5天出现，5-7达高峰，7-9天消退。最长可延迟至4周。黄疸程度轻重不一，轻者仅限于面颈部，重者可延及躯干四肢和巩膜。 二、病理性黄疸1表现为皮肤巩膜黄染，粪便色黄或色泽变淡或呈灰白色，尿色正常或? 深黄2黄疸持续时间，足月儿超过2周，早产儿超过4周;3黄疸退而复现。 ??临床 三、胆红素脑病 黄疸多较严重，全身皮肤黏膜呈重度黄染，小部分患儿可无明显黄疸。 表现 1警告期:表现为嗜睡、反应低下、吸吮无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等，偶有尖? 叫和呕吐，持续约12-24小时。2痉挛期:出现抽搐、角弓反张和发热。轻者仅有双目? 凝视，重者出现肌张力增加，呼吸暂停、双手握持，持续约12-48小时。3恢复期:吃?奶反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复。此期约持续2周。4?后遗症期:生后2-3个月可出现核黄疸四联症:手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良。还可留有脑瘫、智能落后、抽搐、抬头无力和流涎等后遗症。 1、血型鉴定:包括母与子血型 2、血常规:血红蛋白、红细胞压积，红细胞形态、网织红细胞计数 辅助 3、G-6-PD活性测定 检查 4、肝功能检查 5、ABO溶血筛查 1. 皮肤黄染 与血清胆红素脓度升高有关 主要 1、 有皮肤完整性受损的危险 与患儿不舒适、长时间卧床光疗有关 护理 2、 有体温过高的危险 与患儿长时间光疗有关 问题 3、 潜在并发症:胆红素脑病 与中枢神经系统受损有关 1、 病情观察:观察全身皮肤情况:定时皮测胆红素; 观察生命体征:注意体温、心率、 呼吸变化及有无向血倾向;神经系统:主要观察患儿哭声、吸吮力及肌张力等;大 小便:观察大小便次数、量及性质，如胎粪延迟排泄，应予以灌汤，促进大便及胆 红素的排泄。 2、 一般护理 主要 (1) 合理喂养:保证热量及水分的供给。如出现吸吮无力、纳差时，应采取少量多次，护理 间歇喂养或静脉高营养。 措施 (2) Q4h监测体温，维持在36.5-37.5?之间。 3、 及时处理感染灶:对皮肤破损、脐部分分泌物应及时处理，防止并发症的发生。 4、 合理安排补液:及时纠正酸中毒，切忌快速进入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开 放，使未与清蛋白结合的胆红素进入脑组织。 5、 蓝光疗法:光疗护理，包括患儿皮肤、体温、眼睛、会阴部。 1、 G6PD缺陷者，乳母和小孩忌食蚕豆及其制品和药品，衣服保管时勿放樟脑丸。 健康 2、 注意观察皮肤及巩膜有无再次出现黄染。保管好病历本，出现异常情况及时就诊。 教育 3、 疑有胆红素脑病或已确诊胆红素脑病，应加强随访。 第四节 新生儿吸入综合症护理常规 内 容 项目 1、 生后4小时内即有呻吟、呼吸急促(呼吸频率，60次/分)、鼻翼扇动、发绀、三凹 症、胸腔呈桶状及双肺啰音等症状。 临床 2、 有气胸可表现为呼吸困难和发绀突然加重。 3、 宫内缺氧所致的持续性肺动脉高压可加重发绀并引起心脏扩大、肝大等心功能不全表现 的表现。 4、 严重者易发生呼吸衰竭、颅内压曾高、惊厥等中枢神经系统表现。 1、 X片检查 辅助 2、 外周血象 3、 血液生化 检查 4、 动脉血气分析 主要 1、 清理呼吸道无效 与羊水混浊、痰液粘稠有关 2、 自主呼吸受损 与痰液粘稠、呼吸困难有关 护理 3、 营养失调:低于机体需求量 与摄入量不足有关 问题 1、 清理呼吸道:及早彻底清理呼吸道分泌物是预防新生儿吸入综合症的关键,胎头娩出 即挤净咽喉部分泌物,尽可能吸净气道内混浊羊水。 2、 合理给氧:清理呼吸道后立即遵医嘱给予吸氧, 至青紫完全消失为止。 主要 3、 早期洗胃:一般取头高位,将胃管由口腔缓送至胃底部,然后取左侧卧位,可使胃底部 能清洗干净。洗胃后取右侧卧位2-4H,以利胃内容物的流出,洗胃时注意保暖。 护理 4、 输液和喂养:洗胃后禁食2-6H。禁食期间,监测血糖,可静脉补充葡萄糖。喂养宜小措施 心谨慎。开始喂奶时宜少量糖水试喂, 2H后无呕吐,方可喂奶,少量多。24H无吐奶、 无腹胀者,才可按需喂养。喂奶后宜抱起轻拍背部,让气体排出,然后取右侧卧位,有 利于胃的排空。抬高床头15-30?，避免哭闹,加强巡视,防止呕吐引起窒息。 1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。 2、 喂养:提倡母乳喂养。一般2-3H喂食一次，按需喂养，如人工喂养时应注意奶嘴、健康 奶瓶等奶具清洁煮沸消毒，每次喂奶前均应洗手，清洁奶头，避免人为污染。 教育 3、 至少要每日沐浴一次，水温38-41?、室温26-28?为宜，关好门窗以免着凉。 4、 家中感冒者应避免直接接触宝宝。避免带宝宝到人多公共场所以防呼吸道感染发生。 第五节 新生儿肺炎护理常规 内 容 项目 1、 出生前感染的新生儿出生时常有窒息史，症状出现较早，多在12-24小时之间出现。 临床 2、 主要表现为反应差、哭声弱或不哭、拒奶、口吐白沫、呼吸浅促、发绀、呼吸不规表现 则、体温不稳定，病情严重则出现点头样呼吸或呼吸暂停。 1、 血液检查 辅助 2、 X线检查 检查 3、 病原学检查 1、 清理呼吸道无效 与呼吸急促、不能咳出分泌物有关 主要 2、 气体交换受损 与肺部炎症有关 护理 3、 体温调节无效 与感染后机体免疫反应有关 问题 4、 营养失调:低于机体需要量 与摄入困难、消耗增加有关 1、 保持呼吸道通畅，及时有效地清除呼吸道分泌物和吸入物。 (1)对痰多不易咳出者可采取以下护理措施:拍击背部:由上而下，由外周向肺门拍 击， 使小气道分泌物易于进入大气道。遵医嘱行雾化吸入，以湿化呼吸道分泌物;吸痰: 吸痰时动作易轻柔，负压不可过高(，0.01mpa)，吸痰时间不可过长(每次，10s)， 以免损伤呼吸道粘膜。 (2)胸部理疗:胸部理疗以促进血液循环。 (3)体位引流:根据病变部位采取适宜体位引流。 主要 2、 合理用氧，改善呼吸功能:根据病情和血氧监测情况合理给氧，保持室内空气新鲜， 温湿度适宜。 护理 3、 病情观察 措施 (1)呼吸系统表现是否改善，如呼吸困难、青紫、两肺呼吸音等。 (2)患儿烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大、尿量减少，提示 合并心衰，应及时与医生联系，作好抢救准备。 4、 一般护理 (1)保持室内空气新鲜，将环境温度调节至中性温度。 (2)喂养:应少量多餐，抬高床头15-30?防窒息。病情严重者可用管饲喂养或静脉补液。 (3)体温过高时遵嘱给予降温，体温过低时，给予保暖。 1、 注意环境温度:根据天气情况给予宝宝适合的衣着包被。防止受凉与发热，一般以 四肢温暖，不出汗为宜。 2、 用药:根据医嘱服用药物，病愈出院后，一般不需要用药。 健康 3、 喂养:喂养要有耐心，以少量多餐为宜，奶头孔大小要适宜。喂好后轻拍其背以排 教育 出咽下空气，再取右侧卧位避免溢乳和呕吐。 4、 日常护理:洗澡时室温应26-28?左右，水温38-41?左右，关好门窗，及时擦干， 避免着凉，衣着以宝宝的手足温暖而不出汗为宜。 第六节 新生儿低血糖症护理常规 内 容 项目 1、 症状多发生在生后数小时至一周内，表现为嗜睡、拒乳、震颤、呼吸暂停、阵发性青 临床 紫、昏迷、眼球异常转动、心动过速，有时多汗、苍白和体温不升。 2、 也有表现激惹、兴奋和惊厥，以微小型和局限型惊厥为多见。 表现 3、 另有一大部分为无症状性低血糖，尤其多见于早产儿。 1、 血糖测定 辅助 2、 胰岛素测定 3、 糖耐量试验 检查 4、 胰高血糖素耐量试验 主要 1、 营养失调:低于机体需要量 与摄入量不足有关 2、 活动无耐力:肌张力低下 与供需失调有关 护理 3、 潜在并发症:呼吸暂停 问题 1、 加强保暖，保持新生儿温度维持在36.5-37.5?之间，减少能消耗是防治新生儿低血 糖的重要措施。新生儿病室室温应保持在24-26?，相对湿度55%-65%。 2、 早期多次足量喂养，是预防和治疗新生儿低血糖症的关键措施早喂养可促进胃肠激 素的分泌。加速肠粘膜生长和胆汁分泌，促进肠蠕动，吸吮吞咽功能差者，可采用主要 管饲喂养，同时予以非营养性吸吮。 护理 3、 密切观察病情变化:生命体征、精神状态、哭声、肤色、肌张力、吃奶、大小便和 措施 睡眠状况等。及时发现低血糖的早期临床表现，定时监测外周血糖，有利于早期发 现低血糖。如发现呼吸暂停，应立即给予托背、刺激足底、吸氧、吸痰等抢救措施， 根据缺氧情况，给予不同的氧疗方式，合理用氧。 4、 合理用药:遵医嘱控制输液速度，保证输液通畅。 1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。 2、 喂养:提倡母乳喂养。一般2-3小时喂食一次，按需喂养，喂奶时头偏一侧，喂奶后 竖抱宝宝让其轻趴在肩膀上，轻拍背部待气体排出后再轻放于床上，可取右侧卧位防 健康 止溢奶及误吸。如人工喂养时应注意奶嘴、奶瓶等奶具清洁煮沸消毒，每次喂奶前均 应洗手，清洁奶头，避免人为污染。 教育 3、 至少要每日沐浴一次，水温38-41?、室温26-28?为宜，关好门窗以免着凉。注意 清洗及擦干颈下、腋下、腹股沟、耳后等皱褶皮肤。沐浴后可给宝宝做口腔，脐部及 臀部护理。 第七节 新生儿窒息护理常规 内 容 项目 1、 宫内窒息:胎动增加、胎心增快(>160次,分)、肠蠕动增加、肛门括约肌松弛，排 出胎粪。羊水可能被胎粪污染为黄绿色。 临床 2、 产后窒息:皮肤青紫或苍白，心跳初慢，后弱不规则，呼吸浅或间歇甚至缺如，对 刺激反应差，肌张力减低，肛门松弛。 表现 3、 进行性呼吸困难和紫绀，伴呻吟呼吸，呼吸不规则偶有呼吸暂停，面色灰白或苍白， 肌张力下降。 1、 血气分析 辅助 2、 外周血象及血生化 3、 头颅彩超 检查 4、 胸部X-ray片检查 1、 气体交换受损 与窒息缺氧后肺动脉收缩、阻力增加、肺血量减少、脑受损有关 主要 2、 有感染的危险 与免疫力低下、羊水吸入有关 护理 3、 营养失调 低于机体需要量 问题 1、 专人护理，随时观察皮肤颜色、脉搏强弱，记录心率、呼吸次数，有无呼吸暂停， 测量血压，并注意肌张力、前胸压力、反射、眼神、瞳孔反应、哭声、抖动等情况。 2、 注意保暖，Q4H监测体温，维持中性体温36.5- 37.5?为宜。 3、 保持呼吸道通畅，口、咽腔内有分泌物时，要及时吸引。 4、 需要持续给氧时，注意掌握时间和流量，氧浓度一般不超过30%，时间不超过3-6H，主要 待紫绀消失，呼吸平稳，面色红润后遵医嘱停止吸氧。 护理 5、 复苏后将患儿适当抬高床头15-30?，一方面可使内脏下降，增加胸腔扩张机会，另措施 一方面也可减轻心脏负担和颅内压。 6、 重度窒息恢复欠佳者适当延迟开奶时间，避免频繁刺激，护理操作集中进行，防止 呕吐物再度引起窒息，胃管喂养不能容纳者应静脉补液，维持水电平衡和营养，但 要准确掌握剂量，并根据需要随时调节滴速，避免速度过快，引起心、肺、脑的并 发症。 1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。 2、 喂养:提倡母乳喂养。一般2-3H喂食一次，注意喂养的消毒工作及操作要点。每次健康 喂奶前均应洗手，清洁奶头，避免人为污染。 教育 3、 注意观察宝宝反应是否灵敏，有无两眼凝视、四肢抖动、肌张力改变、腹胀、便血等 情况出现，如有及时就诊。 第八节 新生儿颅内出血护理常规 内 容 项目 1、 颅内出血的临床表现与出血部位、出血程度有关。 2、 主要表现为中枢神经系统的兴奋、抑制症状，多在出生后3天内出现。 临床 3、 早期为兴奋症状，如烦躁、脑性尖叫、惊厥等。随着病情发展，则出现抑制状态， 如嗜睡、昏迷、肌张力低下、拥抱反时减弱或消失等。 表现 4、 常有面色苍白、青紫，前囟饱满或隆起，双眼凝视，瞬目，双瞳孔大小不等戎固定， 对光反射消失，呼吸不规则或暂停等表现。 1、 脑脊液检查 辅助 2、 头颅B超 3、 头颅CT 检查 4、 MRI 1、 潜在并发症 颅内压增高 主要 2、 低效性呼吸形态 与呼吸中枢受抑制有关 护理 3、 有窒息的危险 与惊厥、昏迷有关 问题 4、 体温调节无效 与感染、体温调节中枢受损有关 1、 严密观察病情 注意生命体征改变，如意识形态、眼症状、囱门张力、呼吸、肌张力 和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位。 2、 保持绝对静卧 减少噪声，减少强光刺激，用深色布遮盖暖箱，给患儿一个安静舒适 的环境，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激， 主要 静脉穿刺使用留置针，减少反复穿刺，避免头皮穿刺，以防止加重颅内出血。 3、 合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，注意用氧的方式和浓度，病情好转及时停用。 护理 4、 合理喂养 根据病情选择管饲或吮奶喂养，保证热量供给。 措施 5、 维持体温稳定 体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射台、暖箱或热水 袋保暖。避免操作后包被松开。 6、 保持呼吸道通畅改善呼吸功能及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼 吸。 1、 出院后康复干预:向家长耐心讲解出院后康复干预的重要性，详细说明康复干预的 方法和注意事项。 健康 2、 向家长讲明随访重要性，以得到家长最佳配合并坚持定期随访。 教育 3、 告知家长以下情况应就诊:4-5个月仍不能抬头或动作发育明显落后同龄儿。出现异 常姿势如头后仰、下肢伸直、脚底不能水平接触地面等。 第九节 新生儿缺氧缺血性脑病护理常规 内 容 项目 1、 轻度 主要表现为兴奋、抑制交替，肌张力正常或增高，拥抱反射活跃 激惹，肢体 及下颏可出现颤动，呼吸平稳，前囟平，一般不出现惊厥。症状在72小时内消失， 预后好。 2、 中度 表现为嗜睡、肌张力减低，拥抱、吸吮反射减弱，出现惊厥，反应迟钝，病情临床 较重者可前囱张力正常或稍高，瞳孔缩小，对光反应迟钝。症状14天内消失。可能 表现 有后遗症。 3、 重度 意识昏迷，肌张力松软或间歇性伸肌张力增高，肢体自发动作消失，拥抱、吸 吮反射消失，惊厥频繁， 反复呼吸暂停，前囟张力高，瞳孔不等大或放大，对光反 应差，心率减慢。症状可持续数周，病死率高。存活者多有后遗症。 1、 头颅CT检查 辅助 2、 头颅B超检查 3、 脑电图 检查 4、 MRI 1、 气体交换受损 与无力清除气道内分泌物，导致低氧血 症和高碳酸血症有关 主要 2、 体温过低 与环境温度低下和缺乏保暖措施有关 护理 3、 有感染的危险 与免疫功能低下有关 问题 4、 有窒息的危险 与气道分泌物增加及抽搐有关 1、 维持有效的呼吸:?安置体位:患儿取仰卧或侧卧，肩部垫高2-3cm，使颈部稍后伸。 抬高床头15-30?。?清除分泌物:立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。 2、 保暖:可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置 暖箱中保暖或热水袋(,50?)主要 保暖，Q4H监测体温，维持患儿体温36(5-37.5?。 3、 消毒隔离 :严格执行无菌操作技术，加强手卫生。 护理 4、 观察病情变化:床旁备吸引器等物品，遵医嘱应用止惊药物，避免外 渗。监护的主措施 要内容为神志、肌张力、体温、床温、呼吸、心率、血氧饱和度、血压、尿 量和窒 息所致的各系统症状，注意喂养，合理给氧，避免感染，观察用药反应，认真填写 护理记录。 1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。 2、 喂养:提倡母乳喂养。一般2-3H喂食一次，注意喂养的消毒工作及操作要点。每次健康 喂奶前均应洗手，清洁奶头，避免人为污染。 教育 3、 注意观察宝宝反应是否灵敏，有无两眼凝视、四肢抖动、肌张力改变、腹胀、便血 等情况出现，如有及时就诊。 第十节 新生儿消化道出血护理常规 内 容 项目 1、 急性大量出血多数表现为呕血;慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现。 2、 失血性周围循环衰竭:机体的组织血液灌注减少和细胞缺氧。 临床 3、 氮质血症:分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症3种。 表现 4、 发热。 5、 出血后的代偿。 1、 外周血象 辅助 2、 血液生化 检查 3、 纤维胃镜检查 主要 1、 出血 与呕血、便血有关 2、 有窒息的危险 与呕血有关 护理 3、 营养失调:低于机体需要量 与反复呕血及便血导致各种能量摄入不足有关 问题 1、 一般护理:密切观察生命指征，脉搏、呼吸及尿量。禁食，平卧位，头偏向一侧， 防止呕吐物误吸入呼吸道。保持呼吸道通畅、吸氧、保暖。 2、 加强静脉输液的护理，保持输液通畅，Q4h监测血糖,维持血糖3.8-7.2mmol/L。 主要 3、 冷盐水(水温低于20?以下)或1(4,碳酸氢钠液洗胃。反复洗胃2-3次。根据病情 情况可洗至胃内抽取液清彻为止。一般在呕血或暗棕色液体出现当日及时抽取胃内护理 积血，进行充分有效地胃肠减压。 措施 4、 止血剂应用，视病情而定，遵医嘱予VitK1、止血敏静脉滴注。 5、 遵医嘱管饲云南白药、肯特令或去甲肾上腺素。 6、 遵医嘱输新鲜全血，可采用父系或母系家族同型血源，视出血多少而定。 1、 注意环境温度，防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。 2、 喂养:提倡母乳喂养。如人工喂养时应注意奶嘴、奶瓶等奶具清洁煮沸消毒，每次 喂奶前均应洗手，清洁奶头，避免人为污染。 健康 3、 至少要每日沐浴一次，水温38-41?、室温26-28?为宜，关好门窗以免着凉。注意 清洗及擦干颈下、腋下、腹股沟、耳后等皱褶皮肤。沐浴后可给宝宝做口腔，脐部教育 及臀部护理。 4、 向家长讲明随访重要性，以得到家长最佳配合并坚持定期随访，如宝宝出现颜面、 口唇、甲床持续苍白、呕吐频繁、大便颜色异常等需及时来医院就诊。 第十一节 新生儿败血症护理常规 内 容 项目 一般表现为反应差、面色苍白或灰暗、嗜睡、萎靡、发热、不吃、不喝、不哭、体温不临床 升、反应低下、四肢冰凉、体重不增或增加缓慢 1早发型 发病较早在生后72小时内起病，可表现为严重呼吸窘迫; 表现 2晚发型 出生7日后起病;常有皮肤黏膜感染、脐炎、脑膜炎等局灶性感染。 1、 外周血象 辅助 2、 病原学检查:(1)细菌培养 (2)病原菌抗原检测 检查 3、 C-反应蛋白 1、 皮肤粘膜完整性受损 与局部化脓性感染有关 主要 2、 有体温改变的危险 与全身感染有关 护理 3、 营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、吸吮不力有关 问题 4、 潜在并发症 有休克、惊厥发作、出血倾向等 1、 维持体温稳定:室温保持在24-26?，相对湿度保持在55-65%，在温箱中根据患儿体 温调节温箱温度，当体温偏低或体温不升时及时予保暖措施;当体温过高时予物理降 温或予喂开水。 2、 控制感染:遵医嘱及时、准确应用抗生素;加强皮肤护理，清除局部病灶:做好皮肤、主要 口腔、脐部护理。尤其注意皮肤皱褶部位(颈项、腋窝、腹股沟等)的清洁、干燥， 脐部感染时先用3%过氧化氢清洗，再使用0.5%碘伏，保持干燥。 护理 3、 合理喂养 保证营养供给，遵医嘱给予静脉高营养。 措施 4、 观察病情:症状、体征的观察:观察体温、面色、精神反应、食欲、黄疸、皮肤黏膜 出血倾向等;并发症的观察:观察消化系统、循环系统、呼吸系统等症状的出现和变 化，如有无嗜睡、惊厥、颅内压增高的再现;药物疗效和副作用的观察:职病情反复、 恶化等，及时与医生联系。 1、 出院后用药:败血症的抗菌治疗必须用足疗程;出院时宝宝的注意事项。 2、 家庭观察:需要引起警惕的异常症状:精神食欲欠佳、嗜睡、哭声减弱、体温改变、健康 脐轮红肿、脐部有脓性渗液等。 教育 3、 做好日常护理，预防感染:保持婴儿皮肤黏膜、臀部及脐部的清洁干燥，勤换尿布， 每次大便后洗净臀部，预防尿布疹。 第十二节 新生儿硬肿症护理常规 内 容 项目 1、 本症多发生在出生后7-10天内，体温不升，在35?以下，重症低于30?，体 核温度(肛温)可能低于体表温度(腋温)，皮肤和皮下组织出现硬肿，皮肤 呈浅红或暗红色，严重循环不良可呈苍灰色或青紫色。 临床 2、 硬肿发生顺序:小腿-大腿外侧-下肢-臀部-面颊-上肢-全身。有时只硬不肿，表现 则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发 生在感染性疾病引起的硬肿症。 3、 重症硬肿症可发生休克、肺出血和DIC。 1、 血气分析、血电解质 辅助 2、 胸部X-ray片检查 检查 3、 心电图检查 1、 体温过低 与早产、寒冷等因素有关 主要 2、 营养失调:低于机体需要量 与吸吮无力、热量摄入不足有关 护理 3、 有感染的危险 与免疫功能低下有关 问题 4、 潜在并发症:肺出血 与严重微循环障碍有关 1、 复温 测量体温:(1)如肛温在30-34?C，腋-肛温差为正值的轻、中度患儿，足月儿 一般用温暖的包被,包裹置于24-26?C室温环境中,并用热水袋(,50?)保暖，早产 儿置于30?C的温箱中，体温往往较快升至正常，如体温低于正常，则调高温箱温度。 (2)如肛温,30?C，腋-肛温差为负值的重度患儿，先将患儿置于比体温高1-2?C的 温箱中开始复温，每小时监测肛温、腋温1次，并提高温箱温度1?C，根据患儿胎龄主要 和体温恢复情况，将箱温调至适中温度。轻、重度患儿体温于6-12H恢复正常;重 度患儿体温于12-24H恢复正常。(3)严密观察体温变化，体温升至正常之前应每小护理 时监测体温1次，升至正常之后可每4H测体温1次。 措施 2、 合理喂养，保证热量供给，保证液体供给，根据病情与医嘱合理调节速度，以防止 输液速度过快引起心力衰竭和肺出血。 3、 预防感染 加强消毒管理。 4、 观察病情，详细记录护理单，备医好必要的抢救药物和设备，一旦发生病情突变， 能分秒必争组织有效地抢救。 1、 鼓励母乳喂养，保证足够的热量。 健康 2、 注意保暖，室温应保持在24-26?，相对湿度为55-65,。防止受凉与发热，一般以 四肢温暖，不出汗为宜。 教育 3、 加强护理，防止感染，定期预防接种。 第十三节 新生儿破伤风护理常规 内 容 项目 1、 一般神智清醒，常表现哭闹不安，有吸吮困难，张口不大，想吃不能吸乳。 2、 面肌痉挛致牙关紧闭、“苦笑”面容。 临床 3、 发展甚快，多在24H内完成。抽搐严重则呈角弓反张，甚至频频窒息，膀胱及直肠表现 痉挛，可致尿潴留及便秘。 4、 ，无发热或只有低热，发热高者可能由于并发症或严重抽搐所致，预后较严重。 辅助 1、 血培养 2、 根据需要遵医嘱检查 检查 1、 有窒息的危险 与呼吸肌、喉肌痉挛有关 主要 2、 喂养困难 与面肌痉挛、张口困难有关 3、 清理呼吸道无效 与不能咳出分泌物有关 护理 4、 有受伤的危险 与反复抽搐有关 问题 5、 体温过高 与骨骼肌强直性痉挛产热增加、感染有关 1、 一般护理:置患儿于安静房间，室内空气新鲜，避免对流风。戴黑布眼罩，避免声 光刺激。剪指甲，手心放置干燥棉球，防止抽搐时自伤手掌心。各项治疗护理操作 应尽量在镇静剂发挥最大作用时集中进行，动作轻柔敏捷，尽可能减少不必要刺激。 2、 控制痉孪:本病的特征性特点为破伤风杆菌所产生的痉孪毒素作用于脊髓前角细胞 和脑干运动神经核，导致肌肉强直性痉挛，而痉挛引起的窒息是本病死亡的主要原 因，因而控制痉挛是治疗本病的关键。 主要 3、 饮食与营养:应及时供给足够的营养与水份，以保持机体的需要量，可将每日液体 需要经微泵24H匀速输入，加强静脉输液的护理，保持输液通畅。 护理 4、 保持呼吸道通畅:床旁应备好抢救设备，如氧气、吸引器、复苏皮囊、气管插管或措施 气管切开用物等。患儿取侧卧位，有利于分泌物流出。 5、 Q4H监测体温，维持体温在36.5-37.5?。 6、 加强皮肤、口腔护理及脐部护理:应特别注意耳后、劲部、腋下、肘部、手掌心、 腹股沟等皮肤皱襞处的清洁干燥。应保持脐部清洁干燥，每日2-4次用3%双氧水清 洗脐部后涂以0.5%碘伏;定时翻身、更换衣物，同时注意保护臀部皮肤，对禁食者， 每天做好口腔护理。 1、 让家长了解破伤风宝宝恢复期的特点，告诉家长宝宝的肌肉紧张状态要持续数 月，以消除家长的恐惧心理。 健康 2、 让家长掌握如何用棉签协助塞入橡胶奶头进行合理有效喂养，如何预防窒息及 发生窒息时怎样紧急处理后急送医院。 教育 3、 教会家长婴儿扶触法，指导家长对宝宝进行恢复期护理，注意清洁卫生，做好 口腔、脐部、臀部及皮肤等基础护理，防止感染。定期预防接种。 第十四节 新生儿坏死性小肠结肠炎护理常规 内 容 项目 1、 腹胀和肠鸣音减弱:患儿先有胃排空延迟、胃潴留，随后出现腹胀。轻者仅有腹胀， 严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿腹胀不典型。腹 胀和肠鸣音减弱是较早出现的症状。 2、 呕吐:患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁。部分患儿无呕吐，但胃内可抽 临床 出含咖啡或胆汁样胃内容物。 3、 腹泻和血便:开始时为水样便，每天5-6次至10余次不等，1-2天后为血样便，可为表现 鲜血、果酱样或黑便。 4、 全身症状 :患儿常有反应差、神萎、拒食，严重病例面色苍白或青灰、四肢厥冷、 休克酸中毒、黄疸加重早产儿易发生反复呼吸暂停、心律减慢。体温正常或有低 热，或体温不升。 1、 外周血象 辅助 2、 X线检查 检查 3、 实验室检查:粪便、血象、血培养、腹部B超检查 1、 排便异常:腹泻、便血 与肠道感染、缺血、坏死有关 主要 2、 腹痛、腹胀 与肠道坏死、感染有关 3、 体液不足 与腹泻、呕吐、禁食、胃肠减压有关 护理 4、 营养失调:低于机体需要量 与腹泻、呕吐、长期禁食有关 问题 5、 潜在并发症:休克 与血容量下降、微循环障碍有关 1、 要密切观察病情变化，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量的变化，观察 肢端温度及皮肤有无瘀斑。 2、 密切注意肠鸣音的变化、腹部体征、腹痛症状，及大便的性质、次数、量。一旦患儿 出现面色青灰，皮肤发绀、精神萎靡，四肢发凉，脉搏细弱，皮肤有出血点等考虑休主要 克或DIC，立即配合医生处理。 3、 遵医嘱合理喂养:一般需禁食，胃肠减压5-10d，重症可延长至14d或更长，在禁食护理 期间，静脉补充能量、电解质及水分。 措施 4、 避免拥抱患儿或大力触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，防止碰压腹部，可 取侧卧位或半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。腹胀明显者可进行肛管排气、胃肠减 压，观察腹胀消退情况及引流物色、质、量。呕吐时头偏一侧，及时清理呼吸道，记 录呕吐物的色、质、量，做好口腔护理，保持皮肤及床单位的清洁。 1、 提倡母乳喂养，对极小或患病早产儿应延迟数日喂养，缓慢增加肠道喂养，避免张力健康 过高的配方奶喂养;预防细菌感染，做好口腔、皮肤护理。 2、 指导家长观察宝宝的腹部及大便情况，如有不明原因的哭闹应考虑是否为腹痛引起。教育 如有拒奶、腹胀、呕吐、便血时应及时就诊。 第十五节 新生儿肺动脉高压护理常规 内 容 项目 1、 多见于足月儿、过期产儿、有胎粪污染羊水的病史，早产儿常见于肺透明膜。 2、 生后除短期内有呼吸困难外，表现正常;在生后12H内可发生发绀、气急，无呼吸临床 暂停、三凹征和呻吟。青紫为全身性，吸高浓度氧青紫多数不能改善，少数病例紫表现 绀虽能暂短缓解，但很快又恶化，临床上与紫绀型先心病难以区别。 1、 胸部X线 辅助 2、 心电图 检查 3、 超声多普勒检查 1、 气体交换受损 与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关 主要 2、 活动无耐力:肌张力低下 与疾病本身有关 护理 3、 营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关 问题 4、 体温调节无效 与机体免疫反应有关 1、 严密观察病情:遵医嘱定时监测生命体征、神志、瞳孔及肌张力等。 2、 呼吸道管理:(1)呼吸机的调试。(2)加强管道管理:带管3天后应每周更换呼 吸机管道，其管道消毒后专人专用。(3)及时清除气道、口腔及鼻咽腔的分泌物， 避免分泌物逆流引起呼吸道感染。各项操作要严格执行无菌原则。用听诊器听诊痰 鸣音来判断最佳吸痰时机，吸痰后短时间内肺动脉压增高，吸痰前后5min应吸入纯 主要 氧，吸痰时间要短，一般5-10秒，动作轻柔，每次吸痰时给予膨肺，并将深部痰吸 干净，避免反复刺激引发肺动脉高压危象。 护理 3、 供给足够的能量及水分:合理喂养，抬高床头15-30?以防窒息。重者予以管饲或由措施 静脉补充营养物质及液体。 4、 体温的调节?保暖:Q4H监测体温，根据患儿情况合理调节温箱、辐射台温度，最好 给予手套脚套保暖。?降温:患儿体温每升高1?心率会提高15-20次/分，理想的 降温能减慢心率降低心脏做功。如温度达到 37.5?时就应该给予物理降温，如温度 达到38.5?时应遵医嘱予降温，同时末梢给予保暖。 1、 注意环境温度,防止受凉与发热，一般以四肢温暖，不出汗为宜。 健康 2、 指导家属维持宝宝健康的必要方法:饮食、休息、活动、预防感染、定期检查。 教育 3、 宣教有关的疾病常识:如病因、表现、并发症的判断等，如有不适及时治疗。