骨穿

骨穿 云 浮 市 人 民 医 院 内科教研室操作指导活动 内二科 云 浮 市 人 民 医 院 内科教研室教学活动记录 活动基本技能考核 主持人 廖尚宇 类别 时间 地点 内二科病房 参加轮科住院医师和实习医师 人员 活动通过对骨穿的基本技能训练，使学生熟练掌握骨穿操作技能。 目的 姓名 住院号 一.骨穿的适应症 1(采取骨髓液进行各种检查,协助诊治血液系统疾病和感染性疾病 (传染病、寄生虫病、细菌感染等)。 2(证实骨髓中是否有异常细胞浸润如恶性肿瘤骨髓转移等。 3(采取骨髓液作骨髓移植。 4(骨髓液的细菌培养 二.骨穿的禁忌症 操 作 血友病及弥漫性血管内凝血，禁作骨髓穿刺检查。 指 三.体位和穿刺点 导 ?髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后1,2cm，该部骨面较平，易于 固定，操作方便，无危险性;患者取仰卧位。 ?髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距后 正中线约4~6cm;患者取侧卧位或俯卧位。 ?胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置(胸 骨较薄，约1.0cm左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不 超过1cm，严防穿通胸骨发生意外);患者取仰卧位，肩下可置枕头， 使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败 时，仍需作胸骨穿刺。 ?腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第11~12胸 椎或第1、2、3腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患 者反坐于靠背椅上、双臂向前伏势式，使腰椎明显暴露;侧卧位时 体位同腰穿。 ?3岁以下小儿可穿刺胫骨头部内侧。 四.术前准备 1(术者准备 术者应认真体检，对患者行出、凝血时间检查。备齐穿刺物品，将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和骨穿包等携至操作地点。骨穿包内应有:骨髓穿刺针、10ml和20ml注射器、洞巾、纱布、棉球、载玻片6,8张、推玻片1张，按需要准备细菌培养管等。 2(病人准备 向患者说明穿刺目的，消除顾虑;帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。 五.具体操作 1(按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2(操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒(范围至少15cm)，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 3(用2,利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4(将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入(若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30-45度角)，当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。 5(拔出针芯，放于无菌盘内;接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.2ml左右为宜。 6(将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速涂片数张备作形态学和细胞化学染色检查。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.5ml于试管中，送骨髓培养。 7(如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需要更换其他部位再穿。 8(抽吸完毕，应将针芯迅速插入;左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压1,2分钟，再用胶布将纱布加压固定。 9(穿刺后注意局部有无出血，无任何变化可照常活动。 六.注意事项 1(术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。 2(注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。 3(穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断;胸骨穿刺不可用力过猛、过深(胸骨外板厚仅1.35mm，髓腔7.5mm)，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。 4(抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。 5(骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。 6(如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨骼X线检查，不可强行操作，以防断针。 提问: 1、骨穿的适应症, 2、骨穿的部位选择是什么? 3、骨穿的骨髓取材良好的指标是什么, 4、抽不出骨髓液有哪些可能, 实习生 签名