[讲解]输尿管镜取石术

[讲解]输尿管镜取石术 摘要:输尿管中下段的结石因为在输尿管内的时间过久或者反复进行体外震波碎石的治疗～容易使患者出现患侧肾中重度积水、输尿管迂曲狭窄、结石嵌顿等症状～再次进行体外震波碎石治疗的困难很大～我院针对这种实际情况～本文仔细研究了2009年7月—2012年2月期间采用输尿管镜取石术治疗的患者184例～并对其临床的疗效和对机体的损伤程度进行仔细的比较～取得一定认识。 关键字:输尿管镜取石,输尿管中下段,体外碎石 前言:本文讨论在治疗尿路结石中下段输尿管结石的几种方法中～输尿管镜取石,URL,的疗效。收集了从2009年7月至2012年2月期间184例用输尿管镜取石,URL,治疗下尿路结石的患者的临床病例资料进行分析。 一、一般资料 我院2 009年7月至2012年2月进行了URL,输尿管镜取石术,184例～男性123例～女性61例～年龄12岁到83岁～平均50.8岁～输尿管中段结石37例～下段结石147例。使用连硬外麻或腰麻～F8/9.8输尿管镜气压弹道碎石～2例中段结石碎石上移行II期输尿管镜取石,URL,～5例输尿管穿孔或假道形成,2例改为开放手术～无输尿管断裂和套脱。进行过体外冲击波碎石术23例～进行过开放手术3例～术前超声～腹部平片～静脉尿路造影～逆行肾盂造影的CT诊断。做术前尿常规～尿培养～有尿路感染的患者给予抗感染 治疗。 184例患者均穿刺成功～I期手术时间平均为76分钟～术中出血量约50至140毫升～其中175例行I期取石～2例行?期取石～5例输尿管穿孔或假道形成～2例改为开放手术～平均结石清除率90(18,。住院时间平均为8 d～平均肾管留臵时间7.5天～术中和术后明显出血16例～经保守治疗痊愈～术后尿外渗2例～调整留臵管位臵后症状消失。输尿管镜取石,URL,的治疗安全有效～恢复快～结石清除率高～并发症少～结果令人满意。 二～方法 应用XX程序～F8.0/9.8输尿管硬镜～ XX气压弹道碎石机和XX公司的Powersuite6OW/IOOW钬激光器～国产微电脑液压灌注泵,MCC,～国产C型臂X光机～国内便携式超声～XX公司的经皮肾穿刺扩张器～规格为8?16F。 连续硬膜外麻醉～截石位单侧输尿管逆行插管～固定在导尿管术之上～人为制造肾积水～以方便穿刺和碎石的冲洗。俯卧位～腹部垫高使腰部脊柱侧弯成低拱形方便固定肾脏。术中使用超声波确定结石位臵～肾积水明显的患者不需做手 [1]术定位～直接进行“盲穿,肾积水不是很明显的患者～逆行注水,加入造影剂,～造成人工肾积水后有利于成功穿刺～筋膜扩张器从8F扩张至16F～臵入Peel—away鞘。放臵F 8,9(8输尿管镜及钬激光器相结合。要找到结石梗阻的部位～仔细观察周围输尿管结石的情况。三例结石周围存在不同程 度息肉～输尿管相对狭窄的两例～输尿管口扭曲严重五例～相对狭窄1例。直径1毫米～碎石探针接触结石输尿管镜工作通道～开始连续冲击式破碎石～用异物钳取出较大的碎石块～小于两毫米的碎石可等待其自行排出～3至4周后将引流管拔出。 三、讨论 在20世纪90年代初～用于临床泌尿外科气压弹道碎石技术～其原理是影响脉冲压缩气体能源驱动式破碎机手柄砾石的子弹。它的能量是机械动能～没有电～产生的热量～影响之前和之后的增加不超过2.0毫米～不仅造成对黏膜轻度水肿～出血～轻微和短期受损～但没有长期长期影响。 结石在输尿管下段结石体外震波碎石失败～严重的炎症存在于结石部位～许多在碎石外有包裹～不易排出。硬性输尿管镜可以通过炎性包裹在石头下有效的治疗经过体外冲击波碎石治疗输尿管结石失败的患者～从而避免了传统的开放手术。笔者认为～嵌在结石附近的输尿管黏膜因长期刺激而形成息肉～这种情况下～可以先后退～等观察清楚官腔镜内的情况后～再进镜。灌注泵的流量是尽可能小～以减少结石移位[3]。如能见度差～稍微加压注水～使息肉向四周扩散倾斜～露出石头。不影响视野的息肉不需要处理～以避免出血～以免造成视力模糊和影响手术;较大的息肉阻塞视力入镜～可以采取通过从息肉的中心进钳～找到的石头～以推动整个 息肉沿导进镜方向远离输尿管镜。在狭窄的情况下～应该后退显微镜～看到结石～然后对着镜子～如果你仍然无法看到～可以尝试导丝穿过狭窄段～然后再进镜～不要强行向前～否则容易导致撕裂或穿孔。此外～在近端输尿管扩张迂回～甚至形成N型变化倒塌的石头～很容易导致输尿管穿孔。如果输尿管损伤～应终止治疗～留臵肛管～或改行开放手术～以避免加重损伤。 入镜的成功是整个气动超声波碎石的关键～输尿管镜取石治疗的主要目是清理相结合的先决条件:,1,了解输尿管的解剖和生理结构～输尿管导管引导下顺利入镜～通常可以成功。 ,2,输尿管镜进入过程中～应该考虑输尿管蠕动的生理弧度～没有看到在低能见度或狭窄弯曲～应该稍稍向后～ [5]然后～确保入镜看到的情况。,3,输尿管镜进入～在不影响视野清晰的情况下～减少或关闭灌注泵压力～观察结石位臵～大小～形状～带或不带息肉和包裹～防止肾盂结石～尤其是前一段石头。,4,减少输尿管镜进出次数～使用碎石～大石头可以用取石钳取出～以避免反复取石～以减少输尿管壁的损害。 (5)严格注意适应症和禁忌症～以减少并发症的发生率。(6)输尿管镜阻力太大～很难拔出来时～不可蛮力硬扯～避免可能引起的输尿管痉挛。注意插入导管引流肾内液体～以减少肾内压力。 四、方法比较 过去30年来～伴随着体外碎石设备的快速发展～体内碎石设备和纤维导光束及腔内镜技术等也有显著提高～输尿管结石的治疗已发生了根本性的变化。目前～常用的输尿管结石的微创治疗治疗～包括体外冲击波碎石、输尿管镜碎石术,URL,。对于治疗输尿管结石～采用何种方法目前仍是有争议的。我们相信～输尿管结石首选的治疗方法是输尿管镜取石,URL,～分析如下。 4.1体外冲击波碎石术限制 体外冲击波碎石术～因为微创～无需麻醉～门诊,不住院,即可进行等优点～一度成为输尿管结石的第一线治疗选择。然而～自20世纪80年代在临床实践中证明其明显的局限性～包括:碎石成功率低～反复碎石,总处理时间长,～治疗的总成本高～嵌入式石块和坚硬的石头疗效不佳～并不 [13]适用于妊娠、肥胖患者等。 4.2输尿管镜取石术的疗效快速 由于其微创的方法～迅速解除梗阻～结石清除率高～恢复快～成本低等优势～更加有利于临床医生和患者接受。欧洲泌尿外科2011年版尿路结石的指南中～5000多例使用URL的输尿管中段结石～结石清除率为95%; 7000多例输尿管下段结石采用输尿管镜取石术的失败率只有4%。可见～对于治疗输尿管中下段结石～输尿管镜取石,URL,显着优于体外冲击波碎石术。目前～越来越一致的观点认为～输尿管镜取 石,URL,是在治疗输尿管中下段结石的首选方法。 4.3输尿管镜快速发展 随着新的小口径半刚性的输尿管镜和钬激光辅助设备技术的成熟～输尿管镜取石,URL,操作技术的应用和不断完善继续扩大应用于输尿管中下段结石～输尿管中下段结石 [2]及肾结石的疗效更好。有报道说钬激光治疗输尿管结石的成功率98.1,～而体外震波碎石～输尿管中下段结石排净率只有63.9,～输尿管钬激光碎石为治疗输尿管结石的首选方法。。 4.4输尿管结石的特殊类型的输尿管镜取石,URL, 在某些特殊情况下～输尿管镜取石是一个非常合适的选择。某报告称43例妇女输尿管中下段结石正在使用的输尿管镜取石。结石平均直径为9.1毫米～整体结石清除率86,。结石清除率22例肥胖患者为91%,而体外碎石技术结石清除率分别为81%。 4.5并发症显著降低 两种治疗方法的差异的另一个方面是治疗并发症。输尿管镜设备的不断改进和输尿管镜碎石技术的不断完善～操作经验的不断积累～输尿管镜取石,URL,的并发症～目前发 [6]病率比过去大大减少了。目前报道的文学URL的并发症发生率3.6%至9%～严重的并发症发生率分别为0.6%?1.9%。 作者们报告了1000多例输尿管镜取石,URL,钬激光治疗输尿管结石～总碎石成功率95.5,～术中并发症:输尿管穿孔为0.6%～长期的主要并发症:输尿管狭窄0.7,。 用输尿管镜取石,URL,方法进行碎石时～其能量转换的过程中不会产生热能～碎石的柄端直接与结石的面密切相接触～只是对输尿管黏膜产生轻微而短暂的损伤～不会造成长期影响。 4.6输尿管镜取石,URL,应用的局限性 对于治疗输尿管上段结石～输尿管镜取石,URL,却有着相当的局限性～主要的原因如下: ,1,运用输尿管镜治疗输尿管上段结石时～输尿管镜需要插入相对较长的距离～穿过两处生理狭窄处～而且并且输尿管上段的结实在术中的镜下视野会受到呼吸等因素的明显影响～操作起来相对困难。 ,2,结石在上端输尿管会引起上段输尿管扩张～结石因灌注或者被碎石杆冲击的过程后～较易再次返回肾内。 ,3,如果碎石的过程时间较长～灌注和冲洗的量较大～肾孟内的压力就会过高～可能会出现严重的泌尿系感染、发热～甚至休克等症状。因此使用输尿管镜取石,URL,治疗输尿管上段结石的成功率仍然较低～但对于治疗输尿管中下段的结石～输尿管镜取石,URL,仍是首选的治疗方法～尤 其是针对梗阻较重的单侧多发结石的患者～或者是已经导致肾功能不全的患者必需尽快解除梗阻时～也以选择输尿管镜取石,URL,为佳。 五、结论 总之～输尿管镜取石快速、有效地去除中下段输尿管结石～使梗阻快速解除～快速消除病人的痛苦～创伤小～恢复快～已成为治疗输尿管结石患者绝大多数为首选方法。 参考文献: [1]李建昌～张会清～张英杰～等(输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J](中国微创外科杂志～2007～7(3):251—253( [2]谢军.陈光耀.梁健峰.周如铁.关登海.何京伟 上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭的急诊处臵[期刊论文]-现代医 院 2009(5). [3]卓文利.徐廷昭.林文洪.吴卫真.杨顺良.谭建明 输尿管镜手术并发症分析与防治[期刊论文]-临床泌尿外科杂志 2008(12). [4]方冬生.王书华.朱建伟 输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石临床分析[期刊论文]-中国现代手术学杂志2008(2) [5]张正星 泌尿系上尿路结石伴肾功能衰竭的急诊处理[期 刊论文]-当代医学 2007(15). [6]庄红雨.姜永光.王俊生 输尿管镜气压弹道碎石术结合体外冲击波碎石治疗复杂性输尿管上段结石[期刊论文]-中 国内镜杂志 2007(7). [7]庄红雨.姜永光.王俊生 输尿管镜气压弹道碎石术结合体外冲击波碎石治疗复杂性输尿管上段结石[期刊论文]-中 国内镜杂志 2007(7). [8]张兵.甄佳学.田力.张俊岩.杜东升.刘宗林 输尿管镜气压弹道碎石术的临床应用-附86例报告[期刊论文]-辽宁医 学杂志 2007(2) [9]李锋.张峰.高修建.程田坡.李海见 急性肾后性肾功能衰竭的外科治疗[期刊论文]-解剖与临床 2007(3) [10]刘丽梅.刘帅光.黄家英 输尿管结石ESWL原位治疗失败的原因与对策(附16例分析)[期刊论文]-临床泌尿外科杂 志 2006(4). [11]胡华.付炼.吴跃.谭毅.梁坤.程蜀明 输尿管结石的输尿管镜气压弹道碎石术治疗[期刊论文]-临床泌尿外科杂志 2006(4). [12]胡云飞.王玲珑.杨嗣星.刘修恒.张杰.钱辉军 体外冲 击波碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管下段结 石的疗效比较[期刊论文]-临床外科杂志 2004(10). [13]王洛夫.江军.靳风烁.朱方强.姜庆.李彦锋.张克勤 输尿管镜手术并发症及防治措施[期刊论文]-第三军医大学 学报 2004(9). [14]方文年 输尿管肾镜气压弹道碎石术治疗泌尿系结石121例体会[期刊论文]-安徽医学 2004(4). [15]蒋宁.刘冉录.张春霆.武玉东.高建光 输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石[期刊论文]-河南外科学杂志 2004(1).