【疾病名】膝关节内侧副韧带断裂【英文名】RUPTURE OF M

【疾病名】膝关节内侧副韧带断裂【英文名】RUPTURE OF M 【疾病名】膝关节内侧副韧带断裂 【英文名】rupture of medial accessory ligament of knee joint 【缩写】 【别名】 【ICD号】S83.4 【概述】 韧带是膝关节重要的静力性稳定因素其主要功能是限制作用的制导作用。当韧带承受的应力超过其屈服点即完全断裂的标志点后常为撕裂伤仍可能保持大体形态的连续性但其维持关节稳定的张力时显丧失出现直向不稳定。若暴力较严重膝关节有极度的移位发生时可发生韧带形态连续性的丧失完全断裂多现为复合不稳定。急性期病人膝关节肿胀、疼痛保护性肌紧张阳性体征难查出早期诊断困难晚期病人多表现出不同程度的膝关节不稳不稳定的膝关节容易反复受伤半月板及关节软骨承受的剪切应力增加造成半月板损伤关节软骨退变加剧继发创伤性关节炎。晚期韧带重建方法虽多远期疗效有好有坏但均不能完全恢复原韧带的解剖及生理功能。因此对膝关节韧带损伤早期正确诊断和治疗非常重要。 【流行病学】 无相关。 【病因】 当膝关节处于轻度屈曲位时关节外侧遭到重力或重创可引起该韧带的损伤。 【发病机制】 膝关节韧带损伤中以内侧副韧带损伤最为多见损伤多发生于膝关节轻度屈曲位时小腿骤然外展而造成。如足球篮球运动或重力砸于膝关节的外侧可致内侧副韧带损伤。外力较轻者可发生韧带劳损或部分纤维断裂。外力严重者可发生完全断裂或合并前十字韧带断裂或半月板破裂。 【临床表现】 在多数有膝关节遭受突然外翻或旋转外力的外伤史韧带断裂后一般地膝关节内侧显著肿胀局部发生剧痛皮下淤血青紫。关节内积血为造成疼痛的主要原因。病人多用足尖走路强度外展其膝关节时则韧带断裂处有明显疼痛。由于反射性肌肉紧张关节活动受限被动伸直时抵抗及疼痛。如将积血抽出后则关节活动即可恢复。阳性体征主要是内侧副韧带局部有明显压痛。 内侧副韧带分为部分断裂、完全断裂、合并半月板破裂或十字韧带断裂等三种病变。 部分破裂可局限于韧带浅层或深层上部或下部韧带附着处后上斜部或后下斜部偶有韧带破裂局部出血骨化则影响关节屈伸活动。 完全断裂可能为浅层自胫骨附着处撕脱深层自股骨附着部撕脱或与此相反其断裂韧带的断端可窜入关节间隙扰乱关节的活动。 由于韧带富有弹性不易断裂故浅层韧带断裂往往合并股骨髁撕脱性骨折但韧带在胫骨内髁附着处比较广阔故发生撕脱性骨折的可能性较少。深层韧带中央部断裂时多合并内半月板边缘破裂加深浅二层在韧带中央部断裂十字韧带亦可同时断裂则膝关节的稳定性必遭到严重破坏。 【并发症】 无相关资料。 【实验室检查】 无相关实验室检查。 【其他辅助检查】 X线检查对诊断膝MCL断裂有重要价值撕脱骨折者可以显出。加压下外展位双膝正位X线片对本病更有诊断意义。取1普鲁卡因痛点注射后患者平卧两踝之间置入一软枕用弹力绷带缠紧双大腿下端至膝关节上缘处照双膝关节正位X线片。当膝关节内侧间隙加宽不超过为内侧副韧带部分断裂而膝关节内侧间隙加宽明显则为MCL完全断裂当并有十字韧带断裂时膝关节轻度半脱位。 【诊断】 诊断并不困难。有小腿外展受伤的外伤病史为诊断本症的主要依据其临床表现为韧带附近肿胀出血青紫明显压痛。如完全断裂时可在副韧带损伤处摸到有失去联系的裂隙。膝关节侧扳试验是最重要的检查方法可确定损伤程度。检查者一手握踝关节另一手抵患者膝关节外侧膝关节应处于伸直位或屈曲30?位施加外翻力。如果被掰开的内侧副韧带疼痛表示韧带已有损伤。如同时有松动关节开口感则为韧带断裂。为避免疼痛和肌肉的反射性保护最好能在麻醉下或痛点封闭后再检查。检查时一定得嘱咐病人放松肌肉以免出现假阴性。 由于韧带断裂所引起的关节活动受限采用普鲁卡因局部韧带封闭后则关节活动即可恢复。但如系半月 板破裂所引起的关节交锁虽抽出关节积血或局部普鲁卡因封闭其交锁有时仍不能缓解。结构主要是膝关节MCL浅层承受应力者最容易受损。承受应力的顺序即为损伤顺序。另外如果MCL损伤未经治疗久之则继发其他韧带松弛出现旋转不稳。 【鉴别诊断】 目前暂无相关资料。 【治疗】 1.新鲜内侧副韧带损伤 1部分断裂?度、?度扭伤将膝置于屈曲位用膝关节前后石膏托固定练习股四头肌约1周后即可带石膏下地行走或允许使用全范围保护活动的支具也可以用管型支具控制性支架6周之后练习膝关节伸屈活动其功能可逐渐恢复 2完全断裂者?度扭伤单纯的MCL?度损伤可通过非手术方法成功地治疗。在Indelicato的研究中使用石膏、管型支具或商品化的活动限制支架的疗效与手术修复MCL的疗效相当。Reider等报道对35名单纯?度MCL损伤的运动员采用非手术治疗其疗效与以前的研究者手术治疗结果相似。一般认为同样严重的撕裂发生于MCL远端时其愈合不如近端好韧带远端可以被拉向近侧偶尔移位到鹅足止点浅层不能自动复位非需手术复位不可。 ?手术方法在硬膜外麻醉及气囊止血带下做膝内S形切口起自股骨内髁上方 处止于胫骨内髁前侧注意保护大隐静脉及隐神经切开深筋膜暴露MCL。外展膝关节以确定韧带断裂平面断裂处可发现韧带内有血肿或淤血斑。先将撕裂浅层向上翻转然后检查深层如发现韧带亦断裂则在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部切开关节囊探查半月板及ACL有无破裂。单纯MCL附着部撕脱或有小撕脱骨折块者可在韧带撕脱处骨质凿一浅槽并在前后缘各钻一孔用粗丝线经过钻孔固定缝合韧带断端图1。撕脱骨折块较大者可用“U”形钉、钉板或螺丝钉固定。无论浅层或深层韧带中部断裂者即用对端或重叠缝合。但所有的损伤被修复后根据情况可选择适当的加强手术如将半膜肌腱缝合到后内角以加强斜韧带以及半膜肌腱加强MCL后方缝匠肌和股薄肌前移股内侧肌前移。 ?术后屈膝位石膏固定周。 MCL断裂合并ACL断裂者保守治疗效果差。须先重建修复ACL方法详见前交叉韧带破裂如无旋转不稳定可不修复MCL。Shelbourne报道368例ACL和MCL联合损伤的病人MCL损伤采用了非手术治疗ACL进行了重建。他的结论是这一治疗能恢复极佳的稳定效果Sandberg等在一前瞻性、随机化的研究中比较了手术与非手术治疗单纯MCL损伤和ACL与MCL复合损伤发现这两种情形中用手术治疗撕裂的MCL没有好处易导致关节僵硬。Indelicato则先重建假如膝关节在完全伸直位或轻度屈曲位仍表现出不稳则应修复MCL。 MCL合并内侧半月板损伤者如内侧半月板边缘附着处轻度撕裂可将破裂处缝合防止撕裂的半月板边缘反折入关节腔引起膝关节交锁。如破裂较重时则必须部分或完全切除内侧半月板然后缝合修复MCL。 2.陈旧MCL断裂 陈旧MCL损伤特别是合并ACL断裂时膝关节稳定性遭到破坏经慢性牵拉而继发其他韧带松弛造成膝关节侧方不稳定和前内侧旋转不稳定继而产生前外侧旋转不稳和后内侧旋转不稳。手术修复方法概括为两类静力修复法系利用膝关节附近软组织对损伤的韧带及缺损进行修补常用材料有半腱肌腱股薄肌腱或阔筋膜等以恢复MCL的张力。此种方法近期效果满意但久之则再造韧带弹性降低而逐渐松弛所以远期效果往往不太理想。 ?股薄肌肌腱修复MCL方法膝内侧S形切口暴露股薄肌在股骨内髁相当于膝关节MCL附着的平面切断股薄肌的肌腱把切断的肌腱远侧的断端埋于股骨内髁韧带上端掀起的骨瓣下在屈膝20?拉紧缝合固定然后将肌腱缝于MCL上。切断之股薄肌肌腱的近端缝合于缝匠肌上。 ?膝MCL移位缝合法适用于膝MCL松弛的病例方法为将膝MCL的上方起点连同其附丽的骨皮质一并 凿下向前上方移位拉紧后用螺丝钉固定。 2动力修复法将正常肌腱移位利用肌肉拉力达到稳定膝关节的目的。常用方法如鹅足腱移位术适用于膝关节MCL断裂合并ACL损伤存在前抽屉试验阳性膝关节剧烈活动时出现膝关节摇摆不稳或发生打软腿现象者。 ?手术方法将鹅足胫骨上端前内侧之股薄肌、缝匠肌和半腱肌的联合止点远端止点的2/3剥下向上翻转缝合于髌腱内缘和胫骨内髁下方使其变为水平走行以加强其内旋作用或单独将缝匠肌远端游离与股四头肌扩张部髌腱缝合再将剩余鹅足腱自止点切下按上述方法翻转缝合图2。 本手术系动力性修复术后症状可明显改善克服了单纯静力性修复远期疗效欠佳的缺点但检查时MCL松弛的体征依然存在所以评定手术效果时应以功能改善为主要依据。 ?术后处理上述诸手术后均行长腿前后石膏托固定膝关节于屈曲30?位对新鲜韧带损伤缝合者固定4周对陈旧韧带损伤重建修复者固定周。去除石膏练习膝关节活动。 【预后】 预后尚好。 【预防】 无相关资料。