[修订]自发性拇长伸肌腱断裂--临床教学查房教案

[修订]自发性拇长伸肌腱断裂--临床教学查房 自发性拇长伸肌腱断裂--临床教学查房教案 临安市人民医院骨科 吴军 教学查房书 医院:l临安市人民医院 科室:骨科 带教老师姓名:吴军 职称:主治医师 项目名称:自发性拇长伸肌腱断裂 教学对象级别:规范化培训第二年住院医师 依托病例(份数):1份 准备材料:病例和手术资料 关键提问:自发性拇长伸肌腱断裂发病特点 教学要点:自发性拇长伸肌腱断裂诊治方案 其他说明(包括实施手段):床旁体检、分析、示教室讨论 教案正文 (一) 依托病例 男，61 岁。入院前1 周工作时突感左腕桡背侧疼痛，休息后稍缓解，入院前 1 日晨起发现左拇指背伸无力，随即来院就诊。从事瓦工工作 40 余年，否认类风湿性关节炎、Colles 骨折、结核、痛风等病史及外伤史。查体:左手皮肤完好无肿胀，左拇指指间关节处于屈曲位，拇指维持背伸时鼻烟窝尺侧边界缺如，第一腕掌关节背侧可触及增粗的条索状物，Lister 结节区域轻度压痛，左拇指指间关节主动背伸障碍，屈曲正常，被动屈伸活动良好，感觉同对侧，余各指感觉、肌力正常，左侧掌长肌存在。诊断:自发性拇长伸肌腱断裂。行手术治疗，选择掌长肌腱移植重建伸拇功能。 (二)教学过程 1、结合病人进行左右手检查，掌握拇长伸肌腱周围的解剖关系及检查方法 (1)解剖:拇长伸肌腱在腕关节背侧位于桡骨下端背侧沟内，此处三面为桡骨、背面为伸肌支持带的骨纤维管道，拇长伸肌在 Lister 结节的远侧向桡侧走行，与桡骨背侧的Lister 结节长轴夹角达45?，肌腱在“骨纤维管道”内滑动。 (2)畸形:拇长伸肌腱完全断裂后与拇长屈肌腱失去平衡，因拇长屈肌腱收缩表现在休息位时患侧拇指指间关节屈曲位畸形。主动活动:左拇指指间关节主动背伸障碍，屈曲正常。拇指维持背伸时鼻烟窝尺侧边界缺如。被动活动:被动屈伸活动良好。手腕背部情况:一般 皮肤完整、感觉正常，第一腕掌关节背侧可触及增粗的条索状物，Lister 结节区域轻度压痛。 2、结合患者病史，分析自发性拇长伸肌腱断裂的原因 (1)患者长时间从事瓦工工作，左手拿砖时拇指反复做大范围外展、伸指动作，拇长伸肌腱在腱鞘内反复滑动造成局部滑膜充血、水肿、粘连致局部粗糙、变性，滑动摩擦阻力增加，虽无骨关节异常，但长期慢性损伤最终导致肌腱断裂。 )临床拇长伸肌腱自发性肌腱断裂发病率低，占手部损伤的 1‰，其自发断裂与其周 (2 围解剖结构密切相关。拇长伸肌腱在腕关节背侧位于桡骨下端背侧沟内，此处三面为桡骨、背面为伸肌支持带的骨纤维管道，拇长伸肌在 Lister 结节的远侧向桡侧走行，与桡骨背侧的Lister 结节长轴夹角达45?，肌腱在“骨纤维管道”内滑动。如果拇指长时间、高强度活动或腕部及桡骨远端骨折后畸形愈合会加速肌腱的磨损，最终诱发肌腱自然断裂。另外，类风湿性关节炎、结核、滑膜炎、痛风等疾病累及肌腱时，引起肌腱血运障碍，致使肌腱发生变性、断裂。 3、自发性拇长伸肌腱断裂的治疗方法 (1)该患者在臂丛神经麻醉下，取左腕桡背侧弧形切口，在 Lister 结节的尺侧未发现拇长伸肌肌腱，拇指背伸位沿腱鞘寻找到远侧断端，注射器针头固定备用，于伸肌支持带近侧寻找到拇长伸肌腱近侧断端，见肌腱为斜行断裂，断端粗糙、变性增粗，腱鞘完整，周围骨质未见异常，修剪断端使其跨过伸肌支持带范围，测量缺损长度约 5(5 cm，于左腕掌侧小切口切取掌长肌腱，穿过伸肌支持带，腕关节功能位，拇指末节、掌指关节处于伸直位时测量肌腱的张力，Bunnell 法吻合肌腱远近端。被动屈伸拇指活动顺畅，吻合端无卡压，不与 Lister 结节接触，仔细止血后关闭切口。术后患肢伸腕伸拇位石膏托固定。 (2)目前拇长伸肌腱自发性断裂临床通常采用桡侧伸腕肌或示指固有伸肌腱移位或掌长肌肌腱移植的方法进行修复。部分学者认为示指固有伸肌腱与拇长伸肌腱是协同肌而且位置邻近，示指固有伸肌腱移位修复拇长伸肌腱自发性断裂效果好，且示指原有伸指功能仍能 维持，同时重建的肌腱滑移离开了原有的病变部位，避免了肌腱自发性再断裂的可能，而相关研究证实示指固有伸肌腱移位后伸示指的力量下降到 65%，肌力下降一级，示指固有伸肌腱独立伸指功能也可能受到影响。掌长肌腱作为移植肌腱不仅外形与拇长伸肌腱相似，且具备足够的强度和长度，更重要的是对屈腕功能几乎毫无影响。同时我们在修剪断端时以修剪至正常肌腱，吻合口在拇指被动屈伸时不接触 Lister 结节为，拇指通常可获得良好的功能恢复。 (三)教学经验总结 1、查房前要让大家去学习腕背部的局部解剖及检查方法 2、结合患者，双手拇长伸肌腱对照检查，加深了解拇长伸肌腱断裂的检查方法 3、结合病史，分析总结自发性拇长伸肌腱断裂的原因，了解自发性拇长伸肌腱断裂的发病特点。 4、介绍几种常用的治疗方法。 (四)附件----食指固有伸肌腱移位重建伸拇功能图文说明 右手自发性拇长伸肌腱断裂，拇指不能主动直伸。拇长伸肌腱断裂，?区。(图1) 在腕背部做一小弧形切口，显露拇长伸肌腱远断端。断端整齐无粘连。近端已回缩至腕部。决定用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。(图2) 根据拇长伸肌腱断端部位测出供腱所需长度，在示指伸肌腱适当部位的皮肤做一小横切口，挑起肌腱，尺侧者为示指固有伸肌腱。切断该腱，往近侧做潜行剥离。(图3) 从腕背横韧带远侧缘小横切口中抽出固有伸肌腱。固有伸肌腱远断端与示指总伸肌腱做端侧编入缝合。(图4)。 经皮下隧道将示指固有伸肌腱导入第一掌骨背侧切口，用注射针横穿肌腱固定，以免回缩。(图5)。 调整肌腱远近端张力，用3/0无创针线做双"8"字端对端缝合。(图6) 闭合各切口。石膏制动拇指及腕于过伸位4周。(图7)