正常头部ct图谱

正常头部ct图谱 正常头颅CT、MRI图解 1.1 甘露醇的应用误区: ?只要考虑颅内病变，首先予20%甘露醇静点。 ?不了解颅内压，甘露醇用量过大。 ?甘露醇用时过长。 ?甘露醇静点，越快越好。 ?脱水时，不注意水电解质平衡，过度脱水。 ?甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。 1.1.1 就目前情况看，只要怀疑脑出血或脑梗死时，大部分现场急救的医务人员都会立即应用20%甘露醇。实际上甘露醇的书上很清楚地注明:颅内活动性出血者禁用(开颅手术除外)。除非有脑疝迹象，否则在最初几个小时内不用或慎用甘露醇。甘露醇使血肿以外的组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。自发性脑出血后8小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率(85.7%)显著高于8小时以后使用甘露醇的患者(17.2%)。Hallenbeck等临床研究及动物试验证明，甘露醇治疗急性脑梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与局部脑血流量及减轻脑水肿的程度无关。 1.1.2 甘露醇应用最好在颅内压监测下，调整用药。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。提出控制颅内高压阈值的目的是使在防治脑疝形成的同时,也应防止医源性过度降颅压而引起不良后果。 1.1.3 甘露醇用时过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症;实验证明静脉注射甘露醇96小时内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病(又称甘露醇肾病);甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿;大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/L时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。 1.1.4 甘露醇的输入速度以10ml/min,15ml/min为宜，根据个体情况，适量调整。甘露醇输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。 1.1.5 甘露醇是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的57%,72%，易溶于水，水溶液呈碱性，在空气中不氧化，在人体内代谢与体内胰岛素无关，不是口腔微生物作用的适合底物而不致龋齿。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高，且可作为糖尿病患者、肥胖者以及防龋齿的甜味剂。 1.2 甘露醇临床应用经验:20%甘露醇脱水作用快、强，作用时间较长。注药后10min,20min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低50%,90%。约1h后颅内压开始回升，约4h,8h回升到用药前水平。一般用量:1g/kg.d,2g/kg.d，0.25g/次,0.5g/次，3次/d,4次/d。输入速度以10ml/min,15ml/min为宜。 1.2.1 甘露醇应用注意点:静点过快，短时间内血容量剧增，循环负荷过重而致心衰或肺水肿，引起一过性血压升高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害，特别是儿童与老年人。甘露醇中加入氨茶碱、维生素C可提高疗效，减少用量。每克甘露醇约排尿10ml。进行性肾衰，肺水肿，颅内活动性出血(开颅手术除外)者慎用，老年及心衰者联合速尿。应用中注意水电解质平衡。 1.2.2 甘露醇静点要求:静点时，护士必须及时巡视，严密观察滴注速度和病情变化。对危重患者或需加压滴注者，必须自始至终守护床前，有异常情况及时报告医生处理。甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。 1.2.3 甘露醇临床应用指导[7]:最好在颅内压监测下，调整用药。颅内压(ICP)正常成人为0.7kpa,2.0kpa(5mmHg,15mmHg)，儿童为0.4kpa,1.0kpa(3.0mmHg,7.5mmHg)。临床上多将颅内压大于2.7kpa，作为需要进行颅内降压治疗的界值。颅内压(ICP)监测临床意义: ?量化监测颅内压。 ?了解颅内压容积代偿能力。 ?早期发现颅内病变，早期予以处理。 ?监测脑灌注压(CPP)与脑血流量(CBF):CPP=平均动脉压(MSAP),平均颅内压(MICP);CBF=CPP/CVR(脑血管阻力)。正常的CPP 9.3kpa,12.0kpa。当ICP,5.3kpa，CPP,6.7kpa时，脑血管自动调节失败。当ICP接近MSAP时，颅内血流几乎停止，患者可在20秒内进入昏迷状态，4min,8min可能进入植物生存状态甚至死亡。 ?指导治疗。调整脱水剂、血管解痉剂等用量。 ?提高疗效，降低死亡率。 ?判断预后。 1.2.4 临床颅内压简易判断方法: ?急性颅内高压，可出现头痛、恶心、喷射样呕吐、意识障碍，但无视乳头水肿，视乳头水肿一般在急性颅内高压3d,4d出现，7d达高峰;Cushing综合征:呼吸、脉搏减慢，血压升高，是中度和重度颅内高压的表现。 ?甘露醇应用后10min,15min，典型颅内高压症状明显减轻或消失，说明颅内高压需治疗干预。 ?下一次应用甘露醇前出现典型颅内高压，用药后达到上次用药效果时，说明用药间隔时间合理。 ?病人头痛等症状用药前后变化不明显，应用考虑其他原因所致。 ?血管性头痛，静点甘露醇后头痛亦能有所缓解，是因甘露醇的扩容作用，短时间内脑血流增加，但头痛缓解持续时间较短。 ?静点甘露醇后，病人头痛症状加重或病情恶化，随补液、头低位等处理症状缓解，提示颅内低压。 1.3 甘露醇静点护理问及措施: ?如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。 ?避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁热敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。 ?心功能不全及脱水至少尿的患者慎用，有活动性颅内出血者禁用(开颅手术时除外)，因能透过胎盘屏障，引起胎儿组织水肿，故孕妇禁用。 ?大量、长时间应用可致急性肾功能衰竭，需观察并记录尿的性状、监测肾功能，一旦产生明显肾功能损害，改用甘油果糖及速尿。甘露醇快速脱水利尿引起电解质紊乱，监测中心静脉压及电解质，及时补充体液及电解质。 ?可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐增加，分析检验结果时需充分认识。 1.3.1 神经科病人甘露醇使用率较高，静脉留置针、中心静脉穿刺、PICC穿刺的应用，大大减轻了血管穿刺性损伤，同时所选血管较粗，血流速度较快，降低了静脉炎的发生率。一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取酒精湿敷、50%硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状，必要时更换部位，进行静脉穿刺。 1.3.2 输注甘露醇时，一旦发生渗漏，需及时处理，可采取50%硫酸镁局部湿敷、0.01%酚妥拉明溶液浸湿纱布湿敷、烫伤膏外敷等措施，可改善微循环，消除水肿，防止组织坏死。如外渗伴有局部淤血，可普鲁卡因局部封闭注射，可降低局部血管的脆性，从而减轻或阻止液体的外渗及疼痛反应，缓解血管痉挛，改善缺血缺氧状态，有利于渗出物的吸收，减轻局部损伤。如处理不及时，超过24h多不能恢复，对已发生局部缺血，严禁使用热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，氧耗增加，加重组织坏死。 1.3.3 甘露醇的使用，引起急性肾功能衰竭临床发生率并不高，通过观察并记录尿量、尿的颜色，监测尿常规、肾功能，能及时发现肾功能损害，维持水电解质平衡，联合速尿、甘油果糖应用，一般预后良好。如发生较重肾功能损害，予床旁持续肾脏替代治疗或行血液透折治疗，可改善肾脏功能，同时加强原发脑部疾患治疗，以提高疗效。 做过一些，符合楼主的要求，讲一下个人意见: 首先说明:没有做过硬通道，还有都是用锥子直接来的，连手摇钻都没有用过。 1:也是最重要，病人的选择，包括出血的时间，部位，出血时间好像对不同的病人不太一样，记得曾经做过的病例，时间超过1-2天的，好像不容易抽出，(但也有特殊的，曾经有个病人，基底节出血，大约50毫升左右，出血两天之后行血肿穿刺术，进去后也抽的很顺利的，病人第二天就醒了，记得家属千恩万谢，还给那天所有的在场人员每人1条黄芙蓉王，呵呵，受贿～)但大部分超过2天的，效果都不好，即使打尿激酶进去，效果也不好(我们是用尿激酶1-2万单位注入，闭管4-6小时)。 2:还有一些常规的东西，并不是每个人都知道，在包里有几根穿刺针，有尖头针是用来刺破脑膜的，还有圆头针是进脑组织的，这很重要，否则容易出事～ 3:按照文章说微创似乎很好，但个人认为大部分单纯血肿穿刺，除了在减少住院费用上有较大的优势之外，其他的并不优于手术治疗，因为微创难以做到直视手术的止血效果。对于自己做过的病例，大约几十例(不超过50)，单纯血肿穿刺效果不好，但如果结合侧脑室穿刺的，则效果 就比较理想，对于破入脑室的用联合侧脑室穿刺的办法救命一般没有问题 (对于那种丘脑出血破入脑室的，我们挽救过不少生命，当然100多毫升的出血也难)。 4:一般对于没有形成血肿的不建议穿刺，年轻病例，不典型部位慎重，出血散在的慎重(不过上面这些情况的俺也做过，有些效果也很理想)。 总的来说对单纯血肿穿刺没有有些人讲的那么乐观，因为微创能做到的，直视手术也能做到。个人非常喜欢做侧脑室穿刺。 还有这些病例均是大约3年之前做的了，现在已经好久不做了，原因就不用多讲，有神经外科，你内科为什么要做，容易产生医疗纠纷，而每个医院有自己的特点，对于做穿刺引起医疗纠纷的，虽然自己身上没有发生，但看到的已经有不少了，有时再小心也难以避免，而一旦发生，就会搞的你筋疲力尽.脑出血后，是做微创还是开颅手术，要看病人的实际情况，当地脑出血治疗普遍采用的方法，以及当地人民群众对脑出血治疗知识认识的程度来决定。(1)病人发病后6-7小时内，不论出血多少，部位何处，只要病情相对稳定，病人一般情况较好，那末不论采取何种手术方法，效果一般都不错。为什莫不采取简单的微创术呢,如果病人发病后病情进展迅速，一般情况迅速恶化，那末不论采取什莫手术办法都不行，脑外科大夫认为开颅能止血，但病人的情况来不及你开颅，甚至不能耐受开颅。更进一步说，微创能为你开颅创造条件。如果病人一般情况很差，易发生脑疝，在你手术准备期间可先穿刺，如果穿刺后脑疝改善，即使不再开颅效果也不错，开颅效果也很好。如果穿刺后脑疝不能改善，手术成功的机率也几乎为零。(2)脑出血后是微创还是开颅手术还要看当地的情况:如果在当地脑出血都是外科手术，所谓脑外科一统天下，不论你外科还是内科性微创(不论你小骨窗，还是锥颅或硬通道微创)，恐怕都是有风险的，此风险不是手术本身风险，而是来自于医务人员内部，可以说有时是互相拆台，脑外科大夫是不会给你好话和好脸的，更不会给你添好话了。不时有微创术后，在出血死亡的吗,轻微脑外科大夫，再出血时微创造成的吗,与微创有关吗，是微创并发症吗,如果微创在当地开展多年，在当地已有影响，那只要病情需要，采取相应的治疗方式都可以。 2.微创术时是采用平行血肿长轴，还是垂直于长轴，要看你穿刺技术了，基底节去血肿肾型的血肿较多，如果你喜欢从额部穿刺你就平行于血肿长轴穿刺，喜欢从颞部穿刺，你就避开侧裂池以一定的角度一或两针穿刺。 3.在准确定位并能明确穿刺方向或者说角度的基础上，完全可以避开重要的血管和功能区，以一定的角度和方向穿刺血肿，比如基底节去血肿，大都在侧裂池深部，穿刺时可以一定的角度避开侧裂池和重要的功能区。 3.为防止抽吸血肿过程中形成气颅，在硬通道穿刺时，在插入粉碎针前，就通过管道与无菌生理盐水接通，再插入血肿腔，与穿刺针固定后，再抽吸血肿，在抽吸血肿时，生理盐水随着颅压减低等量进入血肿腔，采用真正意义上等量置换原则，这样既不容易形成气颅，也不容易发生再出血。如果是软管，则抽吸少量血肿，夹闭管道，注入等量无菌生理盐水，然后再吸，等量置换。 4.在微创穿刺颅内血肿过程中，有时会有少量新鲜血，这是给0.2-0.3ml肾上腺素入壶，大多可止住。但大面积血肿，病人病情急剧恶化着，除非开颅，否则不能止血，治了血预后也不佳。作为脑外科医师，我们认为对于脑出血这一发病率高、危害性大、治疗困难且需要多学科共同合作的疾病来说，穿刺和开颅手术治疗是并存的。对于有手术禁忌的患者尤其是年老患者，出血是缓慢进展的，位置是典型的高血压性脑出血期且患者无明显烦躁，应该首先考虑穿刺治疗。 但是”微创“的概念并不是指脑出血后穿刺放血或者小骨瓣治疗，微创我们认为应该指在患者获得最佳生存质量的前提下，对脑组织的损伤最小，尤其是功能区。随着显微神经外科的普及，对于出血量较大、进展快，剧烈烦躁(提示有活动性出血)的患者，我们采取骨瓣开颅、避开功能区皮层小切口切开或者选择外侧裂切开、显微镜下清除血肿、出血点严密止血(我们的经验是大部分高血压性脑出血能发现镜下喷血点，不幸碰到广泛出血时一定要考虑AVM,这时就需要牺牲一 部分脑组织了，否则术后易于再出血)、硬膜减张缝合、是否去骨瓣减压根据术前及术中脑压情况，以及术后一周左右重症监护渡过脑水肿期(常规选择颅内压监护)，早期中医科功能康复。1.在微创治疗的患者中，确实有几例穿刺后未抽出陈旧性血液，甚至连新鲜血液也抽不出者，在其后3-5天内给与尿激酶液化血肿也无效，(当时怀疑是瘤卒中或血管畸形，患者血肿均为幕上，30ml以上，病人意识淡漠，但一般情况良好。)在最后都开了颅，氮血肿也并非完全是凝胶样，术中排出血肿时甚至还有新鲜出血，均给与止血，病人血是抽净了，但病人的一般情况却未见一个改善者。可能是本院手术水平低，或者是数量少没统计学意义的缘故。 2.我们体会:只要病人发病后，病情进展不是太迅速，病人一般情况相对较好。特别是出血量相对较少的基底节区出血患者(但必须有手术适应症:如幕上30ml以上的血肿、占位效应明显、病人意识障碍等)，无论采用内科微创或者脑外锥颅、钻孔或开颅手术，效果均佳，只是脑外科(只要动手术刀，哪怕是钻孔微创)，病人的创伤和花费大一些罢了。一旦病人发病后，病情进展迅速，很快脑疝，呼吸循环障碍者，采用什莫方法也不行。在开颅手术准备过程中先微创手术，却有患者病情一度改善或脑疝一度缓解者。在临床上确实遇到不少这样的病例，在家属的一再要求下，行开颅或微创穿刺者，即使血肿清除很彻底，病人最后没有一个预后好的，因为脑出血后，并不是单纯出血血液对脑组织影响，而且还有脑组织的破坏，及相应的一系列病理生理改变。不能单纯从血液排出是否彻底，是否止血等来考虑问题。 我是神内，我们从1999年开始用万特福的穿刺针做，后来一段时间用了上海良友脑外科穿刺包，基本都是差不多的东西，价格稍有出入，刚开始做的挺多，后来有几个再出血的，现在已经做的少了。几点体会如下: 第一、选择好适应症，本来微创穿刺适应症较开颅手术耐受能力强，但无限放宽适应症导致手术死亡率增加，引起不必要的麻烦。 第二、选择硬通道的，年轻的病人血管因素出血可能大，最好不做。出血在脑室角、近皮层区域的A-VM可能大，也尽量不做。虽然也做过一些，效果也不错，但总感觉心里不踏实。一旦出事，还得请神外帮忙，这种情况很尴尬。 第三、穿刺过程动作一定要轻柔，试探抽吸，抽吸力量不要大，只要针在血肿区，即使当时抽不出，用上尿激酶基本能引流干净 第四、引流过程如果不通畅，一定记得用甘露醇，如果通畅的话可以不用。 第五、尿激酶1-3万u + NS1-3ml注入血肿腔，如果不通畅，可以适当连续用药 第六、不要苛求完美。血肿大部分引流出来以后就可以拔管，拔管前先试着夹管一段时间让颅内适应 第七、拔管后针道最好缝一小针，避免脑脊液外漏 第八、小脑穿刺前一定先做侧脑室穿刺，防止脑疝形成。穿刺前有一个小技巧，先在后颅窝垂直于骨面钻一小窝为支撑点再根据CT片子选择方向。 第九、保守治疗的效果并不差，能保守治疗的尽量不做，穿刺对脑神经总是有损伤的，自己观察能活下来的预后差别基本不大。 可能工作时间长了，见的多了，胆子越来越小，近两年做的已经很少了，能保守尽量保守治疗了，真正大量出血的病人哪种方法都不好，除非活不了，一旦治疗成功，以后是劳民伤财。久病床前无孝子，家人很快就会后悔当时手术。内科的同志们一定和神外同志搞好关系，一旦出事还需要请人家开颅手术。 对于微创治疗，在我接触到腹腔镜技术以后，思想有很大的转变，腹腔镜技术是一种真正意义上的微创技术，对于腹腔的干扰降到了一个很低的水平。我把我的想法整理了一下，查了一些资料，写了一篇文章。如下:注明本文没有发表，仅为个人想法～ 神经外科微创治疗的发展方向 微创(侵袭)神经外科的含义就是以尽可能小的神经组织创伤获得最好的治疗效果。首先必须尽可能做到创伤小，否则因治疗造成的神经损伤，可能比疾病本身更严重。微创开颅手术包括以下内容:尽可能小的皮肤创口;精确的手术入路;完备的神经保护措施;完整充分的切除病灶。如不能有效切除病变，则不能被认为是微创神经外科手术。颅底外科是神经技术难度较高的手术，某些入路的侵袭性虽大，但其目的是扩大显露，尽量减少对脑的牵拉和创伤，最大限度地保全神经功能，在此意义上与微创技术的原则是并不相悖的。 微创应是神经外科医生的一种理念，它不仅意味着手术区域中对神经创伤小，而且在手术入路中也能减少对周围正常结构的损伤。显微神经外科技术迅速发展，在不断探索下，神经外科手术模式发生了变化，减少了病人治疗的痛苦，降低了传统手术的医源性并发症，使手术治疗效果日趋完美。 神经外科的发展经历过经典神经外科、显微神经外科，目前正过渡到微创(侵袭)神经外科阶段。诊断手段的提高加速了神经微创的出现。脑室气体造影、脑血管造影、计算机辅助诊断技术，如CT、MRI，现代影像诊断已可发现1mm左右的病变。以及手术显微镜的出现，为手术者和助手提供了同向照明和放大的图像，保证了病人的手术安全。 广义的微创神经外科包括微骨孔(Keyhole approach，亦称“锁孔入路”)手术入路、导航神经外科手术、脑室镜辅助下手术、磁共振手术、立体放射技术和介入放射治疗。后两项技术与放射相关。 1、微骨孔手术入路 微骨孔开颅不仅仅因为颅骨切开的范围小，还特指开颅的位置、头皮切开的、到达病变区域的途径、疗效好侵袭小的操作，甚至到伤口愈合等一系列步骤，它在切除病变方面与传统开颅有同样效果。1、2 2、神经导航手术 神经导航手术是利用航空、航海的导航原理，术前，通过计算机获得头颅、脑瘤和脑血管关系的CT或磁共振三维立体图像，选择最接近病变的脑沟、裂内进入脑内，缩小开颅范围。术中，用计算机实时确认脑瘤切除范围和程度，从而减少传统开颅手术中盲目探查造成的损伤。3、4、5 3、目前神经外科中最先进的微创技术是介入性磁共振手术即磁共振手术 是利用磁共振(MRI)影像引导的手术。具体实施内容包括:设计手术，术中对靶区的定位与定向，引导手术入路，以人机交互方式实时了解是否发生各种并发症。此手术目前尚处应用初期，一旦成熟，势必要取代方兴未艾的神经导航手术。为随时纠正术中脑脊液流失和发生的脑移位，开放式核磁共振(Open,MRI)仪应运而生。其意义在于:(1)使医师在磁场内获得可直接手术的操作空间;(2)能通过实时核磁共振(MRI)“看到”术野周围的结构，随时可用肉眼区分不易辨认的正常组织与脑瘤的关系。将MRI、手术设备及各种监测仪器集中在一个单元，为微 7 创神经外科开拓了一个崭新模式。6、 4、神经内镜辅助微创手术 神经内镜适于在狭长的腔隙、孔道内操作，产生的图像立体感强，可辨认病变内部结构，神经内镜还是导航系统的辅助设备。采用神经内镜可治疗颅内蛛网膜囊肿、脑室内囊性病变、脑实质内囊性病变、经蝶切除鞍内病变，为微创神经外科增加了一种新的工具。8、9 但值得一提的是，从事这类手术的医生必须具备丰富的神经外科临床和高水准的技术操作水平，同时还需要一支娴熟的辅助检查技术队伍。而且这些研究的结果并没有真正的普及，这些研究的结果仅仅证明了，神经外科的微创手术是可行的，结果和疗效是可以肯定的，但是这些微创手术的研究的结果因为各种各样的原因，并没有被大多数的神经外科医师认同和采纳成为一种普及的神经外科手术方式。 原因在于神经外科要求手术中和手术过程应该达到以下几点基本要求:1、良好的手术视野;2、多种、可靠的操作方式;3、在手术中和手术后能明确看到和了解手术的效果;4、良好和彻底的止血效果。而以上的手术方式都不能完全提供或者达到这样的要求。 在神经微创的手术方式中，锁孔手术、以及神经内镜辅助微创手术，基本具备了微创手术的方式，但因为操作器械的局限，在以后的显微镜下的操作过程与传统经典神经外科手术没有差别。而神经导航手术和磁共振手术，定位准确，具备微创的理念，但是在手术的操作过程与经典神经外科手术也无差别。而其他的一些微创研究比如锥颅穿刺等，虽然具备微创的操作方式，但是不能满足外科手术的基本要求。以上种种原因造成这些研究结果无法替代现有的经典神经外科手术。 而我们反观在外科其他领域的微创治疗的进展，普外科的腹腔镜技术，已经达到外科医生的手术要求，腹腔镜几乎可以在普外科的大部分手术中运用，甚至于可以大部分替代常规的普外科的手术方式，尤其以LC为代表，代表了微创的发展方向。胸腔镜也包含了腹腔镜的技术特点，在胸外科逐步开展。 分析腹腔镜的技术特点。它包含了腹腔镜图像显示与储存系统、CO2气腹系统、手术设备与器械、基本技术等等方面。腹腔镜图像显示与储存系统又包括1、腹腔镜;2、微型摄像头及数模转换器;3、显示器;4、冷光源;5、录像机与图像储存系统。而人工气腹的主要目的是为手术提供足够的空间和视野，是避免损伤其他脏器的必要条件。关于腹腔镜的手术设备和器械十分丰富，设备有高频电凝装置、激光器、超声刀、腹腔镜B、超冲洗吸引器;手术器械有电钩、分离钳、抓钳等、吸引器、穿刺针、伞形牵拉器、持针器等等很多操作器械。其基本技术有:建立气腹、腹腔镜下止血、腹腔镜下组织分离与切开、腹腔镜下缝合、标本取出。10 作为人体第三大体腔的颅腔，应该可以设计出与腹腔镜相溢美的操作系统，现代的光学和数码摄像技术，可以满足神经外科医生对操作空间视野的要求;制作的图像显示与储存系统甚至能取代目前神经外科手术中运用广泛的手术显微镜。并且从多个孔道中放入各种设备和器械的方式特别适用于神经外科;关键在于神经外科手术野的暴露方式因为颅腔的压力限制不能运用气腹系统，而采用什么样的术野暴露方式，是微创系统的设计的技术难点和重点。其次是微创操作器械的研究，多种让医生进行各项手术操作的器械，特别是神经外科手术中的必备利器:吸引器和双极电凝。 关于手术野的暴露方式，第一种可能的方式是采用传统的脑压板的牵开方式，但是对于微创的锁孔操作方式，如果一个脑压板占用一个孔，那么其他的器械则无法放入颅腔;那么必须设计出一种特殊的多方向牵开器械，只占用一个锁孔甚至不占用锁孔，也能达到多方向牵开，设计较为复杂，而且可能会有操作难度或难以达到技术要求。第二种可能的方式是采用可以控制压力和形状的气囊来牵开组织，用一个或两个特制形状的气囊放入颅腔内，然后充气或水，达到横向和纵向牵开组织的目的，而且气囊的大小和形状可以控制，是一种容易做到且较为简单方式。 神经外科微创技术的突破，借鉴和利用现代科技的发展，设计出达到神经外科医生基本要求的微创操作系统，更好的暴露方式、止血技术、切除技术、缝合技术等等。让一个神经外科医生完成各种手术操作，治疗各种神经外科疾病。 有了这样的系统我们可以设计出一些更好的手术方式和入路，比如幕上下双入路的手术，可以选择幕上微创入路和幕下常规入路、或者幕上下双微创入路、幕下微创而幕上常规入路等等。比如说经典的神经外科微创术经蝶窦垂体微腺瘤的手术仅仅针对垂体微腺瘤，而对于垂体大腺瘤则无法选用这个术式，如果有上面所述的微创操作系统，则可以选择额部的微创入路与蝶窦入路相结合切除垂体巨大腺瘤就可以成为非常好的手术方式。 我认为和现在的研究热点脑血管病作为微创治疗的突破口，逐渐扩展到其他神经外科领域。脑血管病是发病率很高的疾病，只要神经微创操作系统可以完成高血压脑出血、硬膜下、硬膜外血肿以及脑内血肿等一些简单的手术操作并符合神经外科医生的手术要求和与常规手术溢美的效果。那么就可以完成神经外科几乎一半以上的手术量。 文献资料: 1、 Perneczky A, van Lindert E, Fries G. Keyhole concept