阴式子宫手术术式探讨

阴式子宫手术术式探讨 阴式子宫手术术式探讨 中国冶金工业医学杂志2006年第23卷第3期 前置胎盘等123例.臀位42例中,剖宫38例,均未试产.持 续性枕后位术后符合率为83.65,羊水少与脐带绕颈术后符 合率为76.43和87.52.术后新生儿Apgar评分7分以 下者6例.(2)产妇因素:主要为妊娠合并症及并发症,高危 妊娠等,经阴道分娩困难.其中骨盆狭窄8例,占2.22;相 对头盆不称26例,占7.22;妊高症45例,占12.5O;瘢痕 子宫12例,占3.33;过期妊娠25例,占6.94;心脏病3 例,占0.83;高龄初产16例,占3.o7;不良孕娩史18例, 占5.00.(3)社会因素:46例无手术指征,占19.16. 2讨论 本组资料显示,胎儿因素是剖宫产率增高的主要原因,优 生优育意识的提高,使胎婴儿处于重要地位.臀位,羊水少, 脐带绕颈,胎儿窘迫成为主要手术指征.然而对于羊水少和 脐带绕颈,B超诊断准确率不很高,也并非绝对剖宫产指征, 而胎儿窘迫的诊断也缺乏客观而明确的,因此正确诊断 及早期积极处理是至关重要的. 在产妇因素中,明显的产道狭窄临产时可明确诊断,而相 对于头盆不称却只能在产程中发现.临产后,应给产妇良好 指导,及时调整宫缩,严格掌握标准,正确处理产程,一些较轻 的并发症,应充分试产,不应过早的用手术终止妊娠. 社会因素中不可忽略的一点是医生,孕妇及家属的主观 意愿.由于对分娩的认识不足,产妇及家属常因某些片面认 识而不能配合医生的决策,缺乏分娩信心而拒绝试产.近年 由于医疗纠纷逐年增多,医生的职业风险意识提高,也由于剖 宫产能快速的结束妊娠,减少阴道分娩带来的箍底软组织损 伤及胎婴儿的损伤,因而医生也倾向于削宫产,导致剖宫产率 提高. 剖宫产的增高并未降低孕产妇及新生儿的病死率,而其 近期及远期并发症带来的危害是严重的,慢性盆腔炎,宫外 孕,再次妊娠人流问,以及二次分娩方式的选择.必然导致 日后更多的剖宫产.因此我们应科学的认识分娩,提高产科 技术水平,充分试产,以便降低剖宫产率,提高母婴健康水平. (收稿20o512O2) 阴式子宫手术术式探讨 杨玉森付瑶车全红黄晗 鞍山市中医院(辽宁鞍山l14000) 子宫肌瘤,肌腺瘤,重度宫颈及子宫内膜非典型增生等疾 病一般均需手术切除子宫,传统的开腹手术,创伤大,腹部遗 留疤痕.术后恢复慢.我院自2004年8月经阴道切除子宫48 例,取得了良好效果. 1资料与方法 1.1临床资料本组病人共48例,年龄34,78岁,平均48 岁,病程最长26年,其中子宫脱垂16例,子宫肌瘤23例,子宫 肌腺瘤5例,重度非典型增生4例.合并贫血,高m压,心血 管疾病,糖尿病,泌尿系统疾病等22例,均请相关科系协助治 疗接近正常水平后施术.其中脱垂子宫全切16例,非脱垂子 宫全切21例,次全切8例,肌瘤核除3例. 1.2手术方法非脱垂子宫全切术:(1)取膀胱截石位,常规 消毒铺巾;(2)将小阴唇固定于两侧大阴唇外侧,导尿;(3)暴 露并向下牵拉宫颈,环绕穹窿注入止血水(100ml生理盐水含 催产素1O单位或付肾素0.2mg)40ml,以减少出血;(4)环切 穹窿;距宫颈外口约1.5cm切开阴道前壁与宫颈交界处黏 膜,深约3,4mm,并向两侧延长切口,距宫颈外口约 2.5cm,切开后穹窿向两侧延长切口,与前穹窿切口相连,以 组织剪凹面紧贴宫颈锐性及钝性分离膀胱官颈间隙达膀胱反 折腹膜,后穹窿黏膜切开后,有时可见直肠反折腹膜向切口内 膨出,剪开即可.剪开后可见少量腹水流出,一般情况下不必 分离宫颈直肠间隙,因直肠周围血管丰富,分离时势必增加出 血,环切穹窿如距宫颈外口过近往往致分离反折腹膜困难,误 人宫颈筋膜内,增加出廊及手术时间;(5)处理骶主韧带:可一 并钳切,1O号丝线双重缝扎,近端无需缝扎;(6)切开前后反折 腹膜,并向两侧延长切口,切缘可缝线标占;(7)处理于宫动静 脉;利用冷光源拉钩,充分暴露术野,于子宫峡部水平紧靠子 宫分别钳切两侧子宫血管及部分阔韧带,1O号丝线双重缝扎 远端;(8)处理子宫附件及圆韧带:用特制钩形钳夹带1根1O 号丝线,钩尖向内,自后穹窿紧贴子宫后壁向上经过宫底,同 时需用左手中食指置入后穹窿指示钩形钳绕过宫底.钳尖转 向前方,钩住卵巢固有韧带,输卵管峡部及圆韧带近端,利用 所带丝线先于钳外侧结扎,再打开钩形钳钳切卵巢固有韧带, 输卵管峡部及圆韧带近端,取出钩形钳,lO号丝线双重缝扎远 端,对侧同法处理.此时子宫已完全游离;(9)取出子宫:如子 宫体小于8孕周,则可直接经阴道牵出子宫;若子宫体不能直 接取出,可利用单,双爪钳白前穹窿,牵拉子宫,将肌瘤或官体 切开分块取出;(10)缝合阴道断端:缝合前需仔细检查各韧带 断端有无活动出血,如遇出血,及时止血,用O/1可吸收线自 阴道切口两端向中间缝合,阴道黏膜及前后反折腹膜一并缝 合,于中点放置胶管引流后打结,碘伏纱布填塞阴道,留置导 尿24小时,阴道纱布24小时取出非脱垂子宫次全切除术: 与全切不同之处:根据肌瘤所在位置只需切开前或后穹窿(如 肌瘤过大也可前后穹窿均切开).用两把单爪钳交替向上牵 拉子宫体,暴露子宫底,以两把长弯钳分别钳夹两侧输卵管峡 部及卵巢固有韧带,lo号丝线双重缝扎远端;靠近宫体向下钳 切两侧圆韧带近端及阔韧带,1O号丝线缝扎远端.将宫体牵出 阴道,如牵出困难,应先行切/核除瘤体再行牵出.于宫颈内 口处分别钳切两侧子宫动静脉,1o号丝线双重缝扎断端沿 子宫动脉断端向下环切宫颈.楔形切除宫体,l0号丝线间断缝 合宫颈断端.自穹窿切口两端以o/1可吸收线连续缝合阴道 黏膜及后腹膜,中点置胶管引流后打结.经阴道子宫肌瘤核 除术:与子宫全切不同之处:根据子宫肌瘤所在部位,前壁者 切开前穹窿,后壁者切开后穹窿,剪开反折腹膜,扩大切口,以 两把单爪钳交替向宫底部牵拉宫体,暴露肌瘤后纵行切开子 宫肌壁,用肌瘤剥离器核除肌瘤,O/1可吸收线连续双层缝合 创口,检查无出血后将宫体送回盆腔,常规缝合阴道黏膜及反 折腹膜,留置胶管引流. 2结果 本组阴式子宫手术48例与腹式子宫手术262例各项指 标比较见表1. 表1阴式子宫手术与腹式子宫手术各项指标比较 阴式子宫手术与腹式比较术后排气早,住院时间短,术后 病率低,手术时间略长,术中出血略多(与手术小组经验及配 合有关).此外阴式手术后因腹部无切口,术后无明切口疼 痛,只有腰骶部轻度胀痛,可忍受.术日当晚大多无需_}}j止痛 药.而腹式术后当晚均常规需肌注度冷丁止痛,镇静. 3讨论 阴式手术的适应症与禁忌症(1)手术适应症:凡需子宫切 除或肌瘤核除无禁忌症者均适合,尤其对腹壁肥厚,子宫脱垂 及伴阴道壁膨出,压力性尿失禁者最适合.(2)手术禁忌症: ChineseMedicalJournalofMetallurgicalIndustry,June2006,Vo1.23No.3 ?妇科恶性肿瘤;?各种原因引起的盆腔广泛粘连,子宫活动 不良者;?急性阴道炎症;?有全身出血性疾病者;?有严重 的心血管疾病及重度贫血均应治疗好转后再考虑手术;?阴 道有明畸形,狭窄,粘连无法进行手术者;?子宫体大于12 孕周者. 通过本组病例,我们认为:术前排除宫颈,子宫内膜及附 件恶性肿瘤;并经妇科内诊及B超检查,r解子宫大小,活动 度,附件有否肿物或粘连,有无子宫内膜异位症,以往有否盆 腔手术史等.是保证手术顺利实施的前提.同时应正确掌握 手术适应症,手术者必须有扎实的理论基础和熟练的手术基 本功,加上适当的体位和手术组默契的配合,才能保证手术顺 利进行. 该术式利用人体自然孑L道切/核除子宫良性及癌前病变. 与传统的经腹手术相比,具有组织损伤小,盆腔脏器刺激小, 进食早,术后疼痛轻,腹部无疤痕,机体恢复快,住院时问短, 费用低等优点,符合微创手术的原则,易被患者接受.近十年 来国内外文献越来越多地报导了该术式的安全性,可行性,逐 渐受到妇产科医生的重视.但因手术野狭窄,手术技巧要求 较高,故国内多数医院仍未普遍开展.我院在2004年参观学 习了广东佛山妇幼保健院的手术后,大胆实践,率先在鞍山地 区开展了阴式系列手术,并进行适当改进.白2004年8月始 利用阴式子宫切特殊器械及冷光源拉钩已施术近5O例,取得 丁一定经验和社会效益.我们认为该项手术可视为子宫手术 的一个发展方向 (收稿2oo5o9—2O修回2006一o3一()7) 子宫肌瘤1059例临床分析 由轶宋威顾洪妍徐先霞 中国医科大学第八临床学院鞍钢总医院妇产科(辽宁鞍山 子宫肌瘤是临床上最常见的妇科良性肿瘤,发病率较高. 现将我院1994年1月至2004年12月收治的子宫肌瘤l059 例分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组1059例,年龄3O,67岁.<2O岁结婚 2l7例,>2l岁结婚835例,未婚7例.未孕19例,有妊娠史 1040例,其中一胎706例,二胎以上353例,最多孕6产3.有 流产史692例.子宫正常大小47例,>6孕周91例,>8孕周 309例>l2孕周397例,>16孕周2l5例. 1.2肌瘤生长部位子宫肌瘤按生长部位可分为宫体肌瘤 和宫颈肌瘤,我院1059例肌瘤患者中宫体肌瘤969例,占总 数的91.5,其中肌壁间肌瘤700例(占66.1),黏膜下肌瘤 97例(占9.16),浆膜下肌瘤172例(16.24).宫颈肌瘤 49例,【与总数的4.63.另外生长在阔韧带内的肌瘤41例, 占总数的3.87. 1.3肌瘤的部位与月经的关系见表1. 表1肌瘤部位与月经的关系(倒,) 肌瘤部位例月经过多经期延长月经紊乱月经正常 壁间多发肌瘤 壁间单发肌瘤 宫颈肌瘤 黏膜下肌瘤 浆膜下肌瘤 阔韧肌瘤 总计 562 l38 49 97 172 41 1059 3S9 67 ll 39 26 3 505 63.88 55,76 l6.33 52.58 13.95 7.3l 1O7 39 l3 4l 27 l 228 l9.04 28.26 22.45 71.13 l4,53 2,44 l7.O8 29.19 12,24 2l_65 9.30 l2.19 0 0 l8 0 lO3 32 l53 0 0 37.2 0 59.88 28.O5