显微虹膜拉钩在小瞳孔晶状体乳化术中的应用

显微虹膜拉钩在小瞳孔晶状体乳化术中的应用 显微虹膜拉钩在小瞳孔晶状体乳化术中的 应用 第27卷第7期 2005年7月 眼外伤职业眼病杂志 ChineseJournalofOcularTrauma&OccupationalEyeDisease Vo1.27No.7 Ju1.2005 论着?临床研究 显微虹膜拉钩在小瞳孑L晶状体乳化术中的应用 王育红,肖扬,傅智勇 (1.首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区眼科,北京100043; 2.首都医科大学附属北京友谊医院眼科,北京100050) 摘要:目的评价显微虹膜拉钩在小瞳孑L晶状体超声乳化吸出术中应用的价值.l7眼在充分药物散瞳条件下瞳 孑L直径小于4.0mm,通过置入BDVi~tec显微虹膜拉钩,并辅以黏弹剂,瞳孑L括约肌放射状切开或Sinskey虹膜钩机械性牵张 等手段,顺利完成连续环形撕囊,超声乳化及折叠人工晶状体植入等操作.术中显微虹膜拉钩通过4个辅助切口置入,牵拉 扩张虹膜,形成"铜钱"状瞳孑L.记录术前,术中,术后瞳孑L直径,形态和功能.结果术前和术后平均瞳孑L直径分别为3.2 , 4.3mm,术中瞳孑L直径5.0,6.0mm.无严重并发症发生.术后尽管瞳孑L缘存在l,4个锯齿形小缺损,但均获得了几近 圆形的瞳孑L.l4眼无眩光主诉.结论以显微虹膜拉钩为主要手段的综合性扩瞳措施有利于在超声乳化手术中辅助扩大病 理性小瞳孑L,保持术后瞳孑L的良好形态与功能. 关键词:显微虹膜拉钩;小瞳孑L;晶状体超声乳化吸出 中图分类号:R773.1;R779.66文献标识码:A文章编号:1004—6461(2005)07—0493 —04 病理性小瞳孔是对白内障手术医生的严峻挑战,在 瞳孔散大不良的条件下完成白内障手术极易造成后囊 破裂和玻璃体溢出等严重并发症llJ.对小瞳孔进行适 当的处理,最大限度地保留瞳孔的正常形态与功能,就 成为保证手术安全性及术后效果的关键.本文将讨论 显微虹膜拉钩在小瞳孔晶状体超声乳化吸出术中扩大 瞳孔的作用,并探讨相应的手术技巧. l资料和方法 1.1一般资料 本组共12例(17眼),为我院2000年8月,2002年 12月的连续晶状体超声乳化吸出术病例.男7例(10 眼),女5例(7眼).年龄57,74岁.术前最佳矫正视 力为眼前手动,0.3.其中长期匹罗卡品缩瞳治疗的闭 角型青光眼5例(8眼),青光眼滤过性手术后3例(4 眼),葡萄膜炎2例(3眼),高龄瞳孔括约肌硬化1例(1 眼),糖尿病自主性瞳孔病变1例(1眼).6例(7眼)同 时有较大范围的瞳孔后粘连,2例(2眼)瞳孔缘存在近 全周的机化环.术前散瞳处理后最大瞳孔直径2.0, 4.0min,平均3.2min(图1).测定角膜曲率和眼轴长, 采用SRK—II公式计算人工晶状体值.随访时间3, 12月. 1.2虹膜拉钩 采用英国BD公司生产的显微虹膜拉钩(BDVisi. 收稿日期:2004—10—22;修回日期:2004—12—15 作者简介:王育红(1967一),女,辽宁鞍山人.医学硕士,副主任医师. tecmicroirishooks,Engels),直径0.08min,长度8min, 其材质为黄金,柔韧而纤细,可自由折屈.可耐高温 ?肖毒. 1.3乳化设备及参数设定 采用德国Geuder公司Megatron型超声乳化仪,其注 吸系统为蠕动泵,附带有文丘里泵效应,乳化针头为喇 叭口形(flaredtip),配有专利防切口灼伤灌注套管.在 乳化功能模块下,设定为连续性超声乳化,能量50%,负 压150mmHg(1mmHg=0.133kPa),流量20mL/min,并采 用模拟文丘里泵模式.在自动注吸模块下,负压550 mmHg,流量20m】【/min. 1.4手术方法 术前半小时每5min1次滴复方托品酰胺,双氯酚 酸钠滴眼液以尽可能散大瞳孔,并保持瞳孔开大肌具有 一 定的张力.术中首先在3:00,6:O0,9:00和12:00点位 角膜缘做辅助切口并注入透明质酸钠加深前房,完成瞳 孔后粘连的彻底分离,或进行纤维化,机化瞳孔的放射 状多点括约肌切开.经辅助切口平行于虹膜预置入两 对虹膜拉钩,分别位于3:O0,9:O0和6:O0,12:O0经线, 拉钩前端返折部跨越瞳孔缘.术者和助手分别轻柔,缓 慢地牵引同一经线上一对拉钩中的1只以扩张瞳孔,达 到适当大小后折叠拉钩尾端进行固定,此时虹膜一瞳孔 呈现"铜钱"状外观(图2),扩大直径以不妨碍连续环形 撕囊操作为宜.主切口采用巩膜隧道或透明角膜切口, 辅助切口置于2:30方位.应用Arshinoff黏弹剂软壳技 术保护角膜内皮细胞.用撕囊镊做4.0,5.0min左右 的连续环形撕囊,用27号针头充分完成水分离和水分 第27卷眼外伤职业眼病杂志第7期 层.二分裂法(two.sectiondivideandeonquer)破碎晶状 体核,随后将二分之一碎核吸引至虹膜平面以进一步劈 裂并乳化吸出.自动注吸清除皮质后,囊袋内植入疏水 性丙烯酸折叠型人工晶状体(acrysofMA60BM,Alcon). 清除透明质酸钠后逐一取出虹膜拉钩. 1.5瞳孔直径的测定 术前,术后瞳孔直径以Haab瞳孔计比较法测定,术 中则以圆规直接测定. 2结果 术中对6例(7眼)进行了瞳孔后粘连分离,对2例 (2眼)进行了放射状多点瞳孔括约肌切开,虹膜拉钩的 置入,固定以及瞳孔扩张均较为顺利.经扩张后手术显 微镜下观察瞳孔直径约5.0,6.0mill左右,呈"铜钱"状 外观(图3).手术扩瞳过程中仅3例(3眼)出现少量虹 膜出血,但均很快自行停止;色素播散不明显.连续环 图1术前最大散瞳处理后瞳孔直径和形态 图3术中显微虹膜拉钩置入固定后瞳孔呈"铜钱"状 3讨论 白内障手术技术,设备以及辅助工具的不断改进使 得一些特殊病例的超声乳化手术成为可能,病理性小瞳 孔即是如此.在白内障手术中,瞳孔充分散大是一个相 - 494? 形撕囊均取得成功,居中性良好,直径4.0,5.0一.乳 化操作顺利,术野清晰.术中评估,l0例(15眼)晶状体 核硬度III级,2例(2眼)Iv级.3例(3眼)晶状体浑浊 浓重,扩瞳后红光反射仍不可见.术中无后囊破裂,玻 璃体溢出或核坠落等严重并发症发生. 术后中等亮度照明下瞳孔平均直径4.3ram(2.5, 5.0mil1),瞳孔形态接近圆形,但全部12例(17眼)在瞳 孔缘的不同部位均存在1,4个锯齿形小缺损(图4),8 例(13眼)存在直接对光反应但反应迟缓,瞳孔收缩速度 较慢,4例(4眼)对光刺激几乎无反应.术后10例(14 眼,82.35%)无明显眩光症状,2例(3眼,17.65%)出现 眩光,但患者尚能够耐受,均为术中瞳孔扩张超过5mill 的病例. 本组术后葡萄膜炎较同期常规超声乳化手术患者 为重,房水闪光+十,+++,经过皮质类固醇加强局部 治疗后,在4,7天内消退.术后视力0.3,1.0. 3:? 6:? l2:? ?:? 图2模式图:理想的虹膜拉钩置入位置. 瞳孔牵张扩大后呈正方形,"铜钱"状外观 图4术后瞳孔接近圆形,瞳孔缘仅存少 量轻微锯齿状改变(红色箭头). 当重要的因素.小瞳孔是指在某种病理因素影响下,术 前最大限度药物处理后瞳孔直径仍然小于4.0mm.常 见的原因有葡萄膜炎瞳孔后粘连,长期缩瞳剂治疗所致 的瞳孔括约肌挛缩,滤过性手术等内眼手术及外伤后虹 膜后粘连,糖尿病患者自主性瞳孔病变等.固定的小瞳 第27卷王育红,等:显微虹膜拉钩在小瞳孔晶状体乳化术中的应用第7期 孔显着降低红光反射的亮度,妨碍术者对虹膜一瞳孔平 面后晶状体囊膜等眼内结构的观察,极大地限制了超声 乳化手术的操作空间,容易导致晶状体囊撕裂,核碎块 坠落和虹膜损伤等并发症,增加了手术的风险.因此, N0vaaI【[]建议,3.0mm以下的瞳孑L,4.0mm以下的瞳孑L 伴硬核或瞳孔4.0,5.0mm间但由缺乏经验的医生完成 手术,必须用显微虹膜拉钩辅助术中扩瞳. 晶状体浑浊遮挡视轴造成的视力下降和晶状体源 性眩光引起的极度不适,是患者寻求手术治疗的最主要 动机.与术后瞳孑L形态及功能密切相关的眩光能否消 除或有效控制,瞳孔的美容效果,是患者除视力视力 之外对手术成败的重要判定.因此,扩大瞳孑L的原 则即适当扩大瞳孑L以保证手术需要,同时最大限度地保 留术后瞳孑L的形态和功能,据此Birchall_3J,Yuguchif4及 Masket_5J等建议机械性扩大瞳孑L的直径不宜超过5rain. 既往推荐的扩大瞳孔的方法包括:托品酰胺,睫状 肌麻痹类联合非甾体类药物强力散瞳处理,放射状多点 瞳孔括约肌切开【,SinskeY虹膜钩双手机械牵张_7J等, 但这些方法存在不同的缺陷,如药物散瞳常难奏效,括 约肌切开和双手牵张法容易造成广泛而严重的括约肌 裂伤,影响术后效果.而近年出现的硬性/柔性虹膜拉 钩_8J以及瞳孑L扩张环_9J给微创扩瞳提供了良好的选择. 在手术中我们体会到,以显微虹膜拉钩作为主要扩 瞳工具,联合应用上述处理小瞳孑L的方法可事半功倍, 而任何一种方法的独立使用或难奏效或对括约肌的损 伤较大.频繁药物散瞳可提供瞳孑L一定的基础张力,有 助于维持机械扩瞳的效果.对瞳孑L机化环明显的患者, 多点括约肌切开可适当松解相互粘连,挛缩的括约肌, 切断机化环,从而为轻柔机械扩瞳提供可能.Sinskey虹 膜钩多经线机械性牵张扩瞳,牵拉幅度必须达角膜缘且 超过瞳孑L括约肌的弹性限度才可收到良好扩瞳效果;当 联合使用显微虹膜拉钩时,可缩小Sinskey虹膜钩的牵 张幅度,不超过瞳孑L括约肌的弹性耐受限度,此时显微 虹膜拉钩可提供一个防止扩张后的瞳孑L弹性回缩的作 用.另外,单纯使用显微虹膜拉钩也是不宜提倡的,尤 其是瞳孑L在2.0mm以下时_2J,这必将增加拉钩局部4个 着力点的牵拉强度,造成限局性的括约肌明显撕裂,不 利于保持术后瞳孑L的形态和功能.Sinskey虹膜钩缓慢 轻柔,小幅度,多经线的预牵张造成的括约肌撕裂是多 点性,微创性的,其目的不在于一次性地满足连续环形 撕囊等操作对瞳孑L的要求,而在于提供瞳孑L适当的松解 作用,给显微虹膜拉钩对抗括约肌弹性回缩提供一个必 要的基础.当然,显微虹膜拉钩5,6点的多点扩瞳也 可取得上述综合手段的效果,但是必将增加切口的数 量,延长手术时间,提高手术成本.本组小瞳孑L患者,以 显微虹膜拉钩作为主要辅助工具处理瞳孑L后,降低了超 声乳化操作的难度,手术各步骤进行顺利,无后囊破裂 等严重并发症发生,术后基本保持了瞳孔的大小,形态 和一定的功能,82.35%(14眼)的患眼无眩光症状, 17.65%(3眼)虽然出现眩光,但主觉症状较轻微,仍能 耐受,患者对视功能康复和美容效果满意.这一结果充 分说明了显微虹膜拉钩在病理性小瞳孑L超声乳化吸出 术中的应用价值. 显微虹膜拉钩的正确固定方法对形成术后功能性 瞳孔也是相当重要的.值得注意的是:(1)置入显微虹 膜拉钩的辅助切口应尽可能地接近角膜缘,有利于拉钩 平行于虹膜平面置入,如过于靠近透明角膜穿刺,牵引 拉钩扩瞳时容易将虹膜拉向角膜,造成角膜内皮细胞损 伤,并给手术操作带来不便.(2)两对拉钩必须分别准 确定位于3:0o与9:00和6:00与12:00位2条互相垂直 的经线上,这样才能形成规整的正方形瞳孑L,否则瞳孑L 形态将呈长方形,梯形等,在这些形态下为了达到足够 的瞳孑L面积常常需要过度牵拉某一只拉钩,造成不必要 的括约肌损伤,也可能会由于瞳孑L的几何性偏中心,导 致撕囊孑L的偏中心,造成日后人工晶状体撕囊口夹持, 偏中心固定,甚至脱位的隐患.(3)牵拉扩瞳一定要连 续,缓慢而轻柔,迅速而跳跃式的牵拉容易造成括约肌 的大范围严重损伤.扩瞳的直径以不超过5mm为宜, 这一瞳孑L直径完全可以满足连续环形撕囊,较硬晶状体 核乳化以及人工晶状体植入的需要. 总之,顺利摘出浑浊的晶状体,保留术后功能性瞳 孔是小瞳孔白内障手术不可或缺的目的.以显微虹膜 拉钩作为主要扩瞳工具的同时,综合应用其他扩瞳手 段,有助于满足手术对瞳孑L直径的需要,也有利于最大 限度地保留术后瞳孑L功能,提高视觉质量,避免术后眩 光性失能. Microirishookstofacilitatephacoemulsificationinsmallpupilcas- es.WANGYu一7lolg,XIAOYang,FUZhi-yong.DepartmentofOphth~? mology,BeringFriendshipHospital,Aj~liationofCapitalUniversityof MedicalSciences,~ijing100050,China Abstract:ObjectiveToinvestigatethevalueofmicroirishooks insmallpupilsduringphacoemulsification.MethodsThemaximum pupildiameterwassmallerthan4.0mmafterfrequentuseofmydriatics andnon?steroidanti-inflammatorydrugsin17eyes.Acomprehensive strategy,includingmicroirishooksasthemajoraajunctandviscoelastic andmini-sphincterotomiesandmechanicalstretchingtechniqueasthe secondaryadjunct,wasemployedtodilatethepupilsandtoachieveun? eventfulprocedures.Thepupilspresentedancient-coin?likeappearance aftertheintroductionandfixationofmicroirishooksthroughfourpara- centescs.Thediameter,geometricalshapeandfunctionofthepupils weredocumented.ResultsThepupildiameterWas3.2mmpreopera. 第27卷第7期 2005年7月 眼外伤职业眼病杂志 ChineseJoumalofOcularTrauma&OccupationalEyeDisease VO1.27NO.7 Ju1.2005 tivelyand4.3mmpostoperativelyonaverage,rangedfrom5.0to6.0mm duringtheprocedure.Although1to4pitsweref0undatthepupillary margin,roundpupilswereachievedinalmostalleyes.Glareandhalo werenotcomplainedin14eyes.ConclusionMicroirishooksasthe majoradjunctwouldhelpthesurgeonstodilatesmallpathologicalpupils andmaintainaestheticandfunctionalpupils. Keywords:microirishook;smallpupil;phacoemulsifi- cation 参考文献: 11GuzekJP,HolmM,CotterJB,etal,Riskfactorsforintraoperativecompli— cationsin1000extracapsalarcataractcasesJ.Ophthalmology,, 1987,94 (5):461—466. [2Nov6kJ.Flexibleirishooksforphacoemulsification[J].JCataractRefract Surg,1997,23(6):828—831. 3]BirchallW,SpencerAF.Misalignmentoffiexibleirishookretractorsfor smallpupilcataractsurgery:Effectsonpupilcircumference[Jj.JCataract RefractSurg,200l,27(1):20—24. [4]YuguchiT,OshikaT,SawaguchiS,etal,Pupillaryfunctionsaftercataract surgeryusingflexibleirisretractorinpatientswithsmallpupil[J].JpnJ Ophthalmol,l999,43(1):20—24. 15jMasketS.Awfidingcomplicationsassociatedwithirisretractoruseinsmall pupilcataractextraction[Jj.JCataractRefractSurg,1996,22(2):168一 l71. 16jFineIH.Pupilloplastyforsmallpupilphacoemulsification【Jj.JCataract RefractSurg,l994,20(2):l92一l96. 17JDinsmoresC.Modifiedstretchtechniqueforsmallp~pllphaeoemulsiflcation withtopicalanesthesia【JJ.JCataractRefractSurg,l996,22(1):27—30. [8jNichaminLD.Enlargingthepupilforcataractextractionusingflexiblenylon irisretractorslJj.JCataractRefractSurg,1993,19(6):793—796. 19jGraetherjM.Gractherpupilexpanderformanagingthesmallpupilduring surgery[JJ.JCataractRefractSurg,1996,22(5):530—535. 翼状胬肉术中眶脂脱出一例 李新春,杨飞,王芬,杨仁林,袁菊珍 (418医院眼科,贵州凯里556000) 关键词:翼状胬肉;眶脂脱出 中图分类号:R777.33;R777.5文献标识码:B文章编号:1004—6461(2005)07—496—01 1病例 患者,女,71岁,农民.住院号:129819.右眼视力 明显减退4,5年,左眼视力减退2,3年.2004年7月 28日来诊人院.检查:身体瘦弱,矮小,身高142cm,体 重32.视力:右眼手动/眼前,左眼0.05.右眼内眦 部上睑缘与球结膜粘连,鼻侧内眦部有三角形肥厚并明 显隆起的膜片状血管性组织向角膜生长人角膜,覆盖瞳 孔区,头部至瞳孔颞侧缘外1,2mm.左眼鼻侧内眦部 也有三角形膜片状血管性组织生长人角膜.也较肥厚 隆起(较右眼轻).头部达瞳孔颞侧缘.双眼瞳孔圆形, 直径3,4mm,对光反应正常.右眼晶状体瞳孔区明显 浑浊,左眼晶状体未见明显浑浊.玻璃体,眼底未能窥 见.诊断:?双眼翼状胬肉;?右眼白内障;?右眼睑球 粘连.入院即予氧氟沙星滴眼液滴眼,每小时1次,第2 天在局麻下行双眼翼状胬肉切除结膜移植术. 在表麻后,鼻侧球结膜以2%利多卡因1mL(含适 量0.1%肾上腺素)局部浸润麻醉,先左眼.将翼状胬肉 头部自角膜剥离切除.刮净赘生组织.球结膜下分离 时发现其下组织厚而韧,切除后即见较多眶脂脱出,多 病例报告 次切除不尽,后经提起缝扎并烧灼前端而止.烧灼角膜 缘血管.自上方角膜缘分离球结膜,平行角膜缘游离1 片7nl/n×4ITl/n,带蒂结膜植片覆盖于胬肉切除区的巩 膜面,间断缝合3针于半月皱襞的结膜.右眼以同样方 式将头部自角膜剥离,但为避免如左眼切除胬肉后眶脂 的涌出,在结膜下分离后,将胬肉和眶隔提起,先作3对 褥式缝合,再将胬肉及脱出的眶脂一并切除,切除后未 见眶脂涌出,手术后6天拆除结膜缝线.术后双眼角膜 透明.鼻侧结膜无隆起.视力:右眼手动/眼前,左眼 0.3 2讨论 好发于下睑皮下. 眶脂脱出一般见于中老年人, 于球结膜下脱出者未见报告.本例为老年女性,身体 瘦弱,一直从事体力劳动.翼状胬肉一般不会显着隆 起,本例胬肉处明显隆起,手术中发生眶脂脱出.手术 中为避免眶脂的涌出,球结膜分离后先提起胬肉及眶 隔进行缝扎后再切除胬肉. 收稿日期:2004—10一Ol;修回日期:2005—01—01' 本文曾在第六届全国眼外伤职业眼病眼科手术学术讨论会交流(2004—11—20.浙 江奉化) 作者简介:李新春(1951一),女,贵州凯里人.副主任医师. ? 496?