胰腺手术后营养支持方式的比较

胰腺手术后营养支持方式的比较 胰腺手术后营养支持方式的比较 第8卷第3期 2001年7月 肠外与肠内营养 Parentera1&Entera1Nutrition Vo1.8 Jul ? 133? No.3 2001 胰腺手术后营养支持方式的比较?论着? 陶应龙,范曼,孙志明,于文庆,姚俊英 (新握维吾尔自治区人民医院1.营养部,2,急诊外科.3.普外二科乌鲁木齐830001) 摘要:目的:研究胰腺疾病手术后营养支持的疗效以及肠外,晒内阶段性营养支持与完垒胃肠外营养支持的优聩 点.方法:将22例胰腺瘴患病人按病种随机分为肠外,肠内阶段性营养支持(PN+EN)和完全胃肠外营养支持 (TPN)两组,每组l1倒,均给予等热量,氨量的营养支持.检验阿组病人术后1,5,10,20天的代谢变化.结果:两 但差异不明显.血淀粉酶显着下降,肝,肾功能好转,血组在术后各期体重均略降低, 糖趋于正常.两组无显着差异. 血清蛋白Alb,TFN,PAB水平均明显提高(P<o.o1).睬术后10天PAB外两组问无显着差异{而PN+EN组水后 并发症步,脯功能恢复早,营养费用步于TPN组结论:胰腺手术后晒外,肠内阶段性营养支持与完全胃肠外营 养支持一样安全有效.并有利于晒功能恢复,减步感染,降低营养费用 关键词:营养支持;胰腺手术 中圈分类号:R459.3文献标识码:A文章编号:1007—810X(2001)030133—03 Clinicalresearchofpostoperativenutritionalsupportinpatients withpancreaticdisease TAOYing—long,FANMin,SUNZhi—ming,YUWen—qing,YAOJun—ying (XinjiangPeopleHospita1.Wulumuqi830001,Xinjiang,China) Abstract:Objectives:TostudythepostoperativenutritionalsupportinpatientSwithpancreatic disease.Methods:Basedonthekindofpancreaticdisease.twentytwopatientswererandomly dividedintoPN__ENgroupandTPNgroupduring20daysafteroperation.Bodyweight.the restoringtimeofintestinalmovement,thecomplications,thebloodamylase,theserumglutamic pyruvictransaminase,thebloodureanitrogen,thebloodsugar,theserumalbumin(A[b),transfer— rifin(TFN)andprealbumin(PAB)werecomparedonthefirst,fifth.tenthandtwentiethdayafter operation.Results:Bodyweightoftwogroupsreducedlightly.Thebloodamylasedecreasedre— markably.Thefunctionsofliverandkidneywererecoveredgradually.Thebloodsugartendedto restorenorma1.AIbTFN.PABoftwogroupsincreasedremarkably(P<0.01).A1ltheseitems betweenthetwogroupshadnosignificantdeferenceexceptPABonthetenthday(P<O.05).The postoperativecomplicationsinthePN+ENgroupwaslessthanthoseinTPNgroupandthe restoringtimeofintestinalmovementinthePN+ENgroupwasearlierthanthatintheTPN group.ThenutritionexpensesofthePN+ENgroupwasalsolessthanthatoftheTPNgroup. Conclusions:CombineduseofPNandENfornutritionalsupportisassecureandeffectiveastotal parenteralnutritionafterpancreaticoperationandisbeneficialtointestinalfunctionrecovery . Keywords:Nutritionalsupport;Pancreaticoperation 收稿日期{2000—0426{僚订日期: 作者简介;陶应龙(1969),男.新握人 2001—05-3l 医师,医学学士.从事临床营养专业. ? 134?肠外与肠内营养2001年7月第8卷 0引言 胰腺手术后并发症多,恢复期长,病死率高.营 养支持为治疗中的一个重要组成部分.为更恰当地 使用胃肠外和胃肠内营养支持.使病人从中获得最 大利益.我院在近两年多对胰腺手术后的营养支持 及方式作一探讨 1资料与方法 1.1研究对象PN4-EN组11例,男7例,女4 例.年龄28,69(平均46)岁.其中重症胰腺炎8例, 胰腺癌2例,假性囊肿1例.TPN组11例,男6例, 女5例,年龄3O,67(平均48)岁,其中重症胰腺炎 8例,胰腺癌3例. 两组重症胰腺炎严重度(按Ranson指标衡量) 相当,施行胰床广泛切开,坏死灶清刨,腹腔多管引 流,"三造口"术(TPN组不用空肠造口),术后腹腔 冲洗.胰腺癌行胰十二指肠切除术.PN_-EN组置 空肠造口管.所有空肠造口管均在Treitz韧带下方 2O,30cm空肠内. 1.2营养配方和实施术后24,48hPN+EJN组 经外周静脉,TPN组经中心静脉输注"全合一"营养 液,热能7531kJ,主要由葡萄糖和脂肪乳(20%In— tralipid)提供,糖脂比6:d,氯量lO.jg,由8.5 Novamin供给,另给水乐维他,维他利匹特,安达美 【均由华瑞公司生产),胰岛素和适量K,容量l720 mI,于使用前配制到3I营养输液袋中.两组同时连 续静脉给予自蛋白3天(10g/'d)PN_-EN组于术 后2,5天,从空肠造口管使用低浓度要素膳(上海 金城生物有限公司产)及谷参肠安(6粒/d,成都蓉 信制药厂).要素膳中加入适量复合维生素B,维生 素c.要素膳浓度和用量逐步增加,并相应减少PN 量,使总热量与总氮量倪持不变于术后8,15天过 渡至TEN,此时要素膳浓度为4.18kJ/m[.20天后 两组视病情渐过渡至经口进食低脂饮食. 1.3监洲内容术后1,5,10,2O天分别检查营养 及相关生化指标,包括体重变化,血淀粉酶,转氨酶, 尿素氮,血糖及血清蛋白,后者包括自蛋白(AIB), 转铁蛋白(TFN),前自蛋白(PAB)术后观察每例 病^有无消化道不良反应,肠功能恢复时间,计算住 院时同及营养费用,并发症发生情况及切口愈合情 况 1.4统计学处理全部数据采用均数=标准差表 示,并用z检验进行统计 胰腺手术营养主持后有关指标的动态变化 lChangesofsomenutritionalandbiochemicalparametersinpostoperativepatientswithpanc reaticdisease 一 术后1天术后5天术后1O天书后20天 ' PN+ENTPNPN+ENTPNPN+ENTPNPN+ENTPN -- 05--_OO9—0.50.11—0.7=021 】197'】84~101.'62~28'' 35~13'32_-4-17''3牡I6'' 58=37.61i32'j?25' 8IS?3035址l1{721?2洲 3532:5;9'71?56''35g2=450' 241:0【8''2{8?0I9':6娃0'' A2[OzOO"'248m0"】一0229:k0051' 与术后1天相比:*P<O05.P<O.O1一与对照组相比:?P<005 2结果 2.1监测结果两组在术后备期体重均略降低,但 差异不明显;血淀粉酶显着下降(尸<0.01),肝,肾 功能好转,血糖下降趋于正常,两组间无显着差异; 血清蛋白Alb,TFN,PAB水平均明显提高,且有显 着差异(术后5天Alb与l天相比P<O.05余P< <0.05)外两组间无显 0.01),除术后l0天PAB(尸 着差异(表1). 2.2临康观察PN—EN组病人肠功能恢复时间 平均为3.5天,排便时间平均每3天一次.有4例出 现腹胀,1例腹泻,经调整速度及营养液温度后症状 消失;TPN组病人肠功能恢复时间为4.5天,无腹 胀,腹泻等不适. 术后并发症PN4-E组及TPN组各2倒出 现胰周脓肿,胰瘘,并分别有l例于术后41天和32 一 一? 一 一 k ? n,化啪嚣罐拍销墙鼯曲帅m?雌蝴棚 第3期陶应龙等胰腺手术后营养支持方式的比较?13j? 天死于多脏器功能衰竭,另TPN组营养支持12天 后有3例出现固深静脉插管所致的感染. 伤口一期愈合率PN+EN组为73(8/11), TPN组为82(9/l1). 2.3住院时间及营养费用PN+EN组住院31, 68天,平均39天,营养费用(7124土426)元TPN 组住院28,73天,平均38天,营养费用(9852士 657)元. 3讨论 许多作者的研究表明,在TPN支持期间,胰腺 处于静息状态,静脉内输注氪基酸和脂肪乳剂对胰 腺分泌无刺激作用,此时血中促胰腺分泌的胃肠道 激素与禁食期相同0].对于胰腺手术病人,因胰液, 胆汁,胃液引流,故消化,吸收功能不全,过早进食有 刺激胰腺分泌的作用,不利于伤口愈合,故营养支持 一 般采用TPN,并取得了良好的效果.但长期的 TPN与禁食,可使肠道功能恢复缓慢,肠粘膜萎缩, 屏障功能受损,易造成肠道内细菌移位,增加肌体对 感染的易感性及导管并发症发生率u2].不同途径的 营养支持中,EN更符合生理,有利于肝蛋白质的合 成和代谢调节,因此有着不可替代的作用要素膳的 出现使此类病人EN成为现实,它的组成系单体或 要素形式的物质,不需消化或轻微水解即可在小畅 上端吸收口].许多作者的研究表明,要素饮食对胰腺 的分泌无刺激作用_1一GyorgyBodokyn一证明空肠喂 养与TPN差异不显着故在较大的胰十二指肠手 术或重症胰腺炎的手术治疗中,考虑到可能发生胃 十二指畅潴留,胰瘘,胰梗阻,假性囊肿和脓肿等并 发症以及长期营养支持的需要,营养支持宜经空肠 造口输注要素饮食,以利于胰腺疾患病人的恢复0]. 答氨酰胺(Glutamine,Gin)是肠粘膜上皮细胞和肠 淋巴细胞代谢的主要能源,可促进肠粘膜再生口],故 我们在EN时加入答参肠安将有利于肠牯膜结构和 功能的恢复与维持结果表明,PN+EN组术后胃 肠道功能恢复早于TPN组,营养费用也较少. 从监测结果可以看出,两组病人营养支持后体 重均略降低,但差异不明显,这与病人手术后高代谢 及体液引流有关.血淀粉酶显着下降,肝,肾功能好 转,血糖最初偏高,后趋于正常,两组无显着差异,这 说明两种方式都有利于器官功能的恢复.血清蛋白 是反映机体蛋白质一热量缺乏性营养不良的重要指 标之一,目前临床上常测定的有Alb,TFN,PAB. A[B是肝台成的主要蛋白质,因半衰期长(20天), 特异性差和血管外池太等缺点.评定短期内营养状 态不敏感.但白蛋白下降能导致低蛋白血症,引起组 织器官水肿,脏器功能受损,伤口愈合差及机体免疫 力下降.两组病人术后白蛋白均明显低于正常值,这 是由于腹腔内灌洗,出血和感染,导致短期内大量的 蛋白质丢失引起的;而PN在短期内尚未能产生明 显作用,故在术后初期加用人体白蛋白强化治疗, 期迅速提高血清白蛋白水平和血浆胶体渗透压.减 轻组织水肿,最大程度地改善器官功能和伤口愈台 力.TFN具有半衰期短(8天).细胞外储备量少等 优点,但受体内铁状况的影响大.PAB半衰期为2 天,主要在血管内,对蛋白质或热量反应明显,是一 项较理想的营养测定指标.结果显示,营养支持后两 组Alb水平均显着升高(术届5天P<O,05余尸< 0.01)而组问差异不显着.术后5天TFN,PAB也显 着升高(尸<O.O1),PAB已达正常值,说明此前两组 都已呈正氮平衡.术后10天TPN组PAB高于PN +EN组,并有显着差异(尸<0.05),说明短期营养 支持TPN优于PN+EN,而术后2O天两组又无显 着差异,这可能与TPN组深静脉置管所致感染增 多有关.可以看出,TPN及PN+EN均能改善病人 的营养状况且效果基本相当.因此,我们认为在胰腺 手术后肠外,肠内阶段性营养支持与完全胃肠外营 养支持一样安全有效,并有利于肠功能恢复,减少感 染,降低营养费用 (鸣谢!衷心感谢上海市中西医结合医院外科舒志军 主任对本文的指导!) 参考文献 [1]李宁.胰腺炎的营养治疗__J]国外医学(外科学分 册).1987.4:193. [2]曹伟新.尹浩然,张臣烈.等.肠内外营养支持在重症胰 腺炎治疗中的应用[刀苷外I床.1994.5286—287. Is]顾景范.邵继智主编.临床营养学E海:上海科学技术 出版社,1990.694., r4]Bodok.YG.Harsanvil.PapA.eta1.Effectofcntera] NutritiononExocrinePancreaticFunction_J].AmJ Surgt1991—161(1):144. _5]戚勇+蒋朱明各胺酰胺双肽强化的胃晒外营养液对 肠粘膜形态的影响[J.中华外科杂志.1992.3O:370 (本文责任编辑周士彦)