椎间盘感染MRI诊断与鉴别诊断

椎间盘感染MRI诊断与鉴别诊断 ,、,(,,，(对陈旧心肌梗死的诊断。利用,(,, 目前的磁共振成像技术已经可以进行冠脉冠壁成,,的高信噪比和对比噪声比，心肌灌注和心肌延 像，可以发现斑块，以及判断斑块性质，这将是我们迟强化图像更加清晰(更准确辨别心肌灌注减低区 下一步研究的方向之一。与心肌非透壁梗死，判断心肌梗死程度。此外，由于 ,、,(,,,颈动脉斑块成像。因为专用线圈的限超高场强,,设备的梯度场和切换率都较高，在心 制和过小的,,,，,(,, ,,对颈动脉斑块内的结构肌灌注扫描时可以实现更多的扫描层数，覆盖更大 显示尚不够清晰，现在，,(,, ,,的高信噪比为这种的范围。通过,,例陈旧心肌梗死病例的,,与 小,,,、高分辨率的成像提供了良好的平台，借助颈,,,,,的比较，发现,(,, ,,对心肌缺血的发现和 动脉专用线圈，对颈动脉斑块的定性检查已经成功心肌梗死诊断的敏感性和特异性都较高。 应用于临床。而判断斑块的稳定性、对斑块成份进 ,、,(,, ,,诊断肥厚型心肌病。心肌病的诊 行定量，从而有效指导手术治疗，判断预后，是断是磁共振检查的优势之一，它可以在一次检查完 目前,(,, ,,颈动脉斑块研究的热点。成对心脏形态、功能、心肌灌注和心肌活性、血流测 ,、,(,, ,,利用单倍剂量对比剂完成大血管量等一系列指标，对心肌病的诊断更加全面。我院 ,,,检查。在对,,例患者进行了腹主动脉,,,对,,例肥厚梗阻型心肌病患者进行了,(,, ,,检 检查后，我们发现，应用,(,, ,,检查时，随机将患查，因为磁敏感伪影得以解决，信噪比的提高，诊断 者分成双倍剂量对比剂组(,(,,,,,,,,,)和单倍剂准确率明显提高。例如对主动脉瓣口血流的测量， 量对比剂组(,(,,,,,,,,,,)，再分别应用中心,空间即可以判断瓣口的狭窄程度，也可以评估心肌消融 填充和椭圆中心,空间填充，比较两组患者,,图术后的疗效;而心肌延迟强化，由于信噪比的提高， 像的信噪比，结果发现，在单倍剂量组中，应用椭圆可以发现某些患者急性期可出现不均匀点状高信 中心,空间填充时，图像质量未见明显变化。这号，是否可以指导消融治疗，有待于进一步的探索。 样，在进行,(,, ,,血管检查时，可以进一步缩短 ,、,(,, ,,全心冠状动脉成像。相比较而言， 检查时间，节约对比剂用量。,(,,,的呼吸导航全心冠状动脉成像具有更高的信 目前，,(,, ,,心血管检查已经较为成熟，已经噪比，冠脉的远段分支也显示的更加清楚，一次扫描 可以成功的应用于，临床。而利用,(,,,,对心血管即可获得全心的冠脉图像，是否会为,临床提供又一 进行检查，还需要进一步的病例研究和实验探索。种无创的冠脉检查方法,我们将拭目以待。另外， 椎间盘感染,,，诊断与鉴别诊断 徐文坚 青岛大学医学院附属医院放射科,,,,,, 椎间盘感染是指椎间盘、终板和邻近椎体的感 要通过软骨终板和纤维环的弥散。染性病变，也称为椎间盘炎(,,,;,,,,)。曾被称为椎 椎间盘炎常见，约占骨髓炎,,，多为机遇性感间型感染性脊椎炎、椎间隙感染、化脓性椎间盘炎 染，免疫缺陷、糖尿病、全身性感染、透析、器官移植等…，，,,,,年美国医学索引才将椎间盘炎正式确定 和嗜可卡因等为易感因素【,,。致病菌包括革兰氏阳为索引词。传统,线平片、,,和骨核素扫描对本病 性和阴性菌，如葡萄球菌、链球菌、假单胞菌、布氏杆诊断缺乏特异性，,,已成为最佳方法。 菌、沙门氏菌、淋病双球菌、艾希氏大肠杆菌、肠球 菌、嗜血菌、克雷白杆菌、肺炎双球菌、霉菌、,(,病因与病理 ,,,,,,菌等【,，,〕，其中以金黄色葡萄球菌多见，约占 婴幼儿椎间 盘血供丰富，主要来源于椎体骨化 ,,(,,。有时为多种致病菌混合感染, ,，少数细菌中心和前、后纵韧带血管【,，,〕。约,,岁后其内血管 培养阴性。致病菌多经血行或医源性操作侵入(如迅速减少。成为体内最大的无血管结构，仅纤维环及 手术等)，部分为椎体骨髓炎造成邻近终板和椎间盘周围结缔组织有血管和淋巴管分布，其营养来源主 ,,感染，少数由腹腔、泌尿系或腹膜后感染直接侵犯或 “脊膜综合征”(脊膜刺激征、,,,,,,征和,,,,,,,,,,经静脉丛逆行至脊柱所致。,,岁以下病人主要为 征)等。功能障碍为炎症毒性作用、动脉供血及静脉血行感染，病变可局限于椎间盘，其他年龄段主要经 回流减少导致。实验室检查包括白细胞升高、血沉其他途径感染【,,。前者发病率不足,(,,，进展缓 增快、,一反应蛋白(，)等，其中后者具特异性，但慢且诊断较难,, ,。 多见于化脓性感染急性期,,(,,。 主要病理改变包括椎间盘水肿、液化坏死、终板 , ,,现破坏、邻近椎体骨质疏松、破坏等。椎间盘各部位改 ,,，检查常用方位和序列包括:矢状位及横轴变不同:(,)纤维环和髓核:血行性感染多 ,,,,，,,,,,,,,,,,—,,,,)、,原发于椎 位,, ,,聊( ,, ,,,，间盘边缘。早期主要改变为水肿，渗出液含有多核 (,,,,,，,,,,—,,,,,,,,,—,,,,,)、脂肪抑制,,,白细胞及纤维组织。液化坏死后则形成椎问盘脓 ,”,,，、,,,，及,, ,,,，增强扫描(,,—,,,,，肿，可引起一侧或两侧终板和椎体破坏。有时终板 ,(,,,,,,,,，经静脉团注)。完整，但邻近椎体破坏【,】,。病变可向后突入椎管，有 ,(,髓核改变时累及腰肌，形成腰肌脓肿。愈合期，椎间盘退变， 正常椎间盘髓核显示率约为,,,〔,,，在颈、胸周围瘢痕组织形成【, ,，有时出现“真空征”。(,)终 椎有时不能单独显示。,,阢上呈裂隙状低信号(髓板:多数为椎间盘炎症直接向上、下蔓延，导致不规 核征，,,,,,,,,,,,, ;,,,, ,,,,)。感染时，裂隙征消失，则侵蚀、破坏。(,)邻近椎体:骨髓内充血、渗出(渗 称为髓核征阳性，其诊断敏感性达,,(,,【,,。出液含有多核白细胞及纤维蛋白)。骨髓血管血栓 ,(,纤维环改变形成，细菌分泌物、结合多核白细胞分泌的酶等因素 病变早期在,,,，上呈低或等信号，,,,，上呈导致梗死和骨质破坏。出现皮质中断、上或下,,,— 均匀高信号，少数呈低或等信号。慢性期呈长,,长,,,或整个椎体破坏及椎体塌陷，少数有椎体积气。 ,,信号，多数信号不均匀。进展期和慢性期纤维环椎体骨质破坏及骨髓内压力增加，其内炎症侵蚀软 形态不规则，可突入邻近椎体上、下缘破坏区。脓肿骨终板【,，，愈合期，水肿吸收、缺血改善。骨髓内脂 形成后，呈长,】长,,液性信号。,,?上呈低信号肪沉积及骨硬化，后者的自然病程为,,一,,周【,，,,，有时合并微骨折。(,)硬脊膜外和,或椎旁软组织: 的诊断敏感性只有,,(,,，,,阢上呈高信号或液性 信号的诊断敏感性高达,,(,,〔,，,，,,】。增强扫描可可形成脓肿或蜂窝组织炎，压迫硬膜外静脉丛。渗 发现平扫不能显示的病变，多数纤维环呈弥漫性或出液蛋白质含量较高。愈合期，软组织肿块首先缩 斑片状强化，部分表现为纤维环中央或上、下缘出现小。(,)马尾和脊髓:硬膜外脓肿、肉芽组织及死骨 连续性或间断性、宽带状或细线状强化，以上、下缘压迫马尾和脊髓。功能损害可能为炎症介质毒性作 条带状强化多见且典型，诊断敏感性达,,(,,，少用或供血动脉、引流静脉血栓形成所致。脊髓内可 数无强化〔,，,〕。 愈合期，增强扫描纤维环强化程度发生水肿，但组织结构无破坏旧(, ,。 较急性期减低、不变或增加，前者具特异性。有时显,临床表现 示受累的椎间盘数目增加【,, ,。 本病可见于任何年龄，文献报告由,个月至,, ,(,终板改变岁不等，但以青壮年多见。发病率男:女约为,(,— 发病,一,周后可出现终板破坏，为本病典型表,:,〔,(,〕。早期主要症状为背痛，症状因运动加剧， 现，诊断敏感性为,,(,,。急性期，终板呈条带状休息后缓解，可呈急性或慢性病程，后者起病隐匿， 长,,长,,信号，边缘显示不清。进展期，,,,，和潜伏期,。,周，常误诊为椎间盘突出。发病部位以 ,,聊均可显示终板不连续或破坏、消失，增强扫描，腰椎常见(,,,)，胸椎次之(,,,)，颈椎少见 破坏区明显强化。少数(约,,,)无此征(,,,)，后者主要位于下位颈椎(,,(,)【,，,,,。颈椎 象〔,，,，,，,，,,，,,】，表现为终板假性残留。后者可能由间盘炎可引起持续性头颈部疼痛、僵硬，以夜间重。 化学位移伪影造成，使得病变终板较正常者更清晰，颈椎活动消失并颈部变形。胸、腰椎间盘炎常有腰 称为继发性终板假性残留(,,,,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,(痛、坐骨神经痛、拒动、跛行和下肢轻瘫等【,,。多数 ,,,,,, ,,,,,,,,)。本征象也见于邻近正常椎间盘的有持续性发烧。病理性体征常见于早期和进展期， 终板，称为原发性终板假性残留(,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,表现为腱反射减退、肌张力下降、,,,,,,,,征(，)和 ,,,,,,, ,,,,,,,,)〔,?,,】。 ,,,(,邻近椎体改变 硬脊膜外间隙较窄，感染一般不易进入【引。愈合期， 本病多累及邻近两侧椎体，少数累及单侧。通 增强扫描软组织肿块强化不明显，硬脊膜无强常累及椎体上或下,,,部，也可累及椎体全部(甚至 化〔, ,,。形成压缩骨折〔,，,，,,，,, ,，椎体受累的诊断敏感性为 ,(,脊髓改变,,,，准确性为,,,，特异性为,,,【,，,,。早期仅有 轻、中度受压变形，其内可见长,，长,,信号。骨髓水肿，,,，,或脂肪抑制质子密度序列比,,, ,,?增强扫描有强化守’,,〕,,觏序列更易显示，但特异性较低【,,,。青少年椎 ,鉴别诊断体内主要为红骨髓(不易显示水肿信号〔,〕,。椎体破 本病,,，表现具有一定特征性，但仍需与有关坏多出现于终板破坏之后，少数终板完整而邻近椎 疾病鉴别。侵噬性椎间骨软骨炎(,,,,,,, ,,,,,,,,,,—体有破坏，主要表现为溶骨性破坏，骨髓内脂肪信号 ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,)与椎间盘炎的早期临床症状相消失，呈长,,长,,信号。增强扫描多数表现为椎 似，但前者平均发病年龄较后者早,,年…,。椎间盘体上或下,,,部呈不均匀性强化或全椎体不均匀性 含水量降低，纤维环斜形编织纤维张力下降导致椎强化，强化时间略迟于椎间盘【,，。,,,,等【, ,研究显 间盘高度迅速降低。平片及,,上椎问盘示“真空示椎间盘脓肿可引起椎体破坏，并导致驼背畸形。 征”。邻近椎体终板下骨髓内水肿多呈条带状或半愈合期可出现椎体边缘脂肪沉积或骨硬化，前者呈 球形，一般不超过椎体一半，很少累及到对侧终板，短,,长,,信号，后者呈长,,短,,信号，但信号改 无骨质破坏及增生，椎旁或硬脊膜外间隙无软组织变迟于临床症状的改善。有时愈合期骨质破坏更明 肿块〔,】。增强扫描邻近终板处呈条带状强化，椎间显，可能为微骨折导致【,，,，,, ,。增强扫描强化程度 盘中央部分无强化，或纤维环有斑片状强化。脊椎较急性期减轻、无变化或更加明显，前者具特 异性， 结核临床症状和体征不明显，病变分布可呈跳跃性，后者非治疗无效或失败的表现。强化可持续,,(, 椎旁炎性肿块较大，易向硬膜外和韧带下延伸，呈周(,。,,周)〔,，,, ,。 不均匀长,,长,,信号。寒性脓肿形成后，呈环状,。,椎间隙改变 均匀强化。椎体骨髓肿瘤主要破坏椎体及附件，可 早期椎间隙无变窄〔,’,，,,，,,(,,〕，进展期(,(,周 致压缩性骨折，病变区呈软组织信号。增强后呈均后)多数变窄，高度可降至椎间隙一半以上，为椎间 匀或不均匀强化，但椎间盘信号、高度一般无异常。盘炎的特异性征象，诊断敏感性为,,(,,。椎间盘 椎间盘退行性变表现为椎体边缘部及终板骨质增生脓肿或邻近椎体压缩时，椎间隙可增宽。 呈长,,短,,信号，椎间盘真空征，椎间隙变窄，但,(,椎旁和,或硬脊膜外间隙改变 元椎旁及硬膜外炎性肿块，实验室检查多无异常，易 可形成蜂窝组织炎、脓肿或同时发生两种病变， 与椎间盘炎鉴别。发生率达,,,，为椎间盘炎特异性表现?,。急、慢 参考文献:性期蜂窝组织炎均呈长,，长,,信号〔,,,,，均匀或 〔,〕 张劲松，宦怡(彭勇，等(椎问型感染性脊椎炎的,,和,,〕表不均匀性强化【,,，,,〕。脓肿多见于急性期，诊断敏感 现〔,〕(临床放射学杂志。,,,,，,(,,):,,,—,,,(性高达,,(,,，在,(,，上呈低或等信号，由于渗出 〔,〕,,,,,,, ,，,,,,,, ,,(，,,,,,, ,,硒,,, ,,,,;,,,,〔,〕(,,,,,, ,,,,液蛋白质含量较高，,,研上呈液性或更高信号，增 ,,,,,,,(,,,,，,,:,,,—,,,(强扫描多数呈边缘不均匀性强化〔,，,，,，,,，,,〕。椎旁 〔,】,,,,,, ,(,,,, ,, ,, ,,,,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,,, ,,甲,,,, ,,,,,,,,, 〔,〕。,,，,,,,，,,,:,,,,—,,,,(炎症可导致腰大肌肿胀，两侧不对称，有时可形成腰 〔,〕,,,,, ,,，,,,,, ,,，,,,, ,,(,, ,,(,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,:,,,,,,,肌脓肿，周围脂肪线因炎性水肿显示不清【, ,。炎症 ,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,‰,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,;,累及硬膜外时，病变多位于硬脊膜前方间隙，少数位 ;,,,,,〔,〕(,,,,,,,,,，,,,,，,,,:,,,—,,,(于后方或环绕硬脊膜囊，压迫硬脊膜及脊髓，上、下 〔,〕,(,,,,,,,, ,,(,;,,,,,,,, ,,，,,,,,,, ,,(,, ,,(,, ,,,,,,,范围一般不超过,个椎体，病变较大时可突向椎间 ,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,;,,,,,:,,,,, ,, ,,,,,,〔,〕(,,,,,,,,,(,,,,( ,,,:,,,—,,,(孔。增强扫描能更好显示病变范围，并可区分软组 〔,〕,,,,,, ,，,,;,,,,,, ,，,,,,,;;,,, ,(,, ,,(,,,,,,,,,,,;,,,,:,,,,,;,,织肿块、脑脊液及脊髓，当硬脊膜受累时，呈细线状 ,商,,,,,,,; ,,,,,,,;, ,,哪面,【,〕(,,,,,(,,,,(,,:,,,,—,,,,(强化，强化程度与感染成正比。炎症累及神经根时。 〔,〕,,,,,, ,,，,,,,;, ,，(,, ,,(，,,,;,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,;蝴,,,’,，上呈高信号，增强扫描有强化【,，,,。由于颈部 ,, , ,,,,,〔,〕(,,,,,, ,,,, ,?,, ,,(,,,,，,,(,):,,,—,,,( ,,〔,〕,,,,; ,,(,澹椋纾欤椋?,,，,,,,,,, ,,(,, ,,(,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,: 〔,,〕,,,, ,，,，,,,,,，;,, ,,,(,,,,,,,, ,,(,丑,(,,,,,, ,,,,;,,,,:,,,,,— ,?日,,, ,,,,, ,,〔,〕(,,,,,,,,,(,,,,(,,,:,,,—,,,( ,,,, ,,,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,(,,,,,,,,,，,,,,(,,,:〔,〕,,,, ,(,,,,,, ,。,,,,, ,(，,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,;,,,,,印?,,,— ,,怠 罚罚保?，,,,,,,,,,〔,〕(,,,,,, ,，,, ,,,,, ,,(,,,,(,,(,):,,,—,,,( 〔,,〕,,,,,,,, ,,(,,,,，,,,(,,,,,,,,, ,，,, ,,(,,即,,,，埘,，, ,, ,,,〔,,〕 ,,,,,,,, ,,,(,,, ,,,,;,,,, ,,(,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,,:,, ,,,,,,,,:, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,, ,, ,,,,,，, ,, ,,,,,,,, ,,,,;— ,,晤,, ;,,,,;,,一日,,;,〔,〕(,，,，,,,,，,,,:,,,—,,,( ,,,,, ,,,,,,,,,,,〔,,(,,,，,,,,，,,,:,,,—,,,(〔,，〕 ,，,,,,,吣,,，;砌,,(,, ,,,鼍加懒,, 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