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【doc】间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展

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【doc】间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展【doc】间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展 间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进 展 解放军护理杂志20l2年2月,29(2B) ? 综述? 间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展 孙丽,张玲芝 (浙江医学高等专科学校护理系,杭州31OO53) 神经源性膀胱是由于控制排尿功能的中枢神经 系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障 碍,是脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)常见的合并 症之一E1].在美国,总计有超过2O万的SCI患者, 每年新增病例约1万人L2],而我国每年新增病例达5 万多[3...
【doc】间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展
【doc】间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展 间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进 展 解放军护理杂志20l2年2月,29(2B) ? 综述? 间歇性导尿术在神经源性膀胱中的应用进展 孙丽,张玲芝 (浙江医学高等专科学校护理系,杭州31OO53) 神经源性膀胱是由于控制排尿功能的中枢神经 系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障 碍,是脊髓损伤(spinalcordinjury,SCI)常见的合并 症之一E1].在美国,总计有超过2O万的SCI患者, 每年新增病例约1万人L2],而我国每年新增病例达5 万多[3].国内外研究r4表明,SCI患者应用间歇性 导尿术(intermittentcatheterization,IC)可间歇性 扩张膀胱,保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能,并 能有效减少因留置导尿引起的感染等多种并发症, 提高患者的生活质量.目前IC已成为世界公认的 神经源性膀胱的管理方法,在临床上得到了广泛应 用,现将IC在神经源性膀胱中的应用进展介绍 如下. 1IC的分类 1947年Guttmann提出了无菌性间歇性导尿术 (sterileintermittentcatheterization,SIC),即用无 菌技术实施的间歇导尿.1971年,Lapides等提出 了间歇性清洁导尿术(cleanintermittentcatheter— ization,CIC),他们认为大多数尿路感染是由于膀胱 过度膨胀使膀胱壁血流减少,所以无菌导尿并非必 须,只需应用清洁性导尿即可解决问题,导尿管带人 的少量细菌可由机体自身的抵抗力加以清除.次 年,Lapides将自我间歇性清洁导尿术(cleaninter— mittentself—catheterization,CISC)引入神经源性膀 胱的治疗,导尿操作主要由患者自己完成. 在医院,SIC比其他非无菌的操作引起的菌尿 及尿路感染发生率低,并有效避免了交叉感染,因而 使用率高].但这一观点在临床康复科尚存在争 论.Moore等_7在对36例康复科住院患者的随机 分组对照试验中发现,16例CIC与2O例SIC患者 最终的症状性尿路感染及非症状性菌尿发生率没有 差异.有国外学者[8经长达19年的随访证实,CIC 是SCI患者最有效最可行的治疗方法.尽管如此, 仍然有一半的患者出院后不能坚持CIC而改用其他 办法(留置导尿)去处理膀胱功能障碍[g].长期间歇 【收稿日期】2011-07—23【修回日期】2011-12—02 【基金项目】浙江省医药卫生科学研究基金(2009AO08) 【作者简介l孙丽,硕士,讲师,主要从事护理教育和科研工 作 导尿患者的依从性较差是医护人员需要解决的问 题.在我国,有关CIC的应用研究尚处于初步阶段, 文献有限,CIC的研究和应用有待进一步发展. 2Ic的导尿管 2.1导尿管的型号和顶端IC导尿管根据粗 细有不同的型号[3],一般儿童用F6,F10尿管,成 年男性用F10~F14尿管,成年女性用F14,F16尿 管.IC导尿管的长度有性别特异性.一般儿童和 女性用6,12英寸(2O,40cm)导管,男性用12英 寸(40cm)导管. IC导尿管的顶端有直和弯两种.大部分患者 使用顶端直的IC导尿管,其顶端的锥形设计便于其 顺利通过尿道;而对于前列腺肿大或者尿道狭窄的 患者,一般采用顶端弯曲的导尿管. 2.2导尿管的材料IC导尿管的材料多种多样, 可由橡胶(合成橡胶),乳胶,塑料或硅胶等制成,可 以一次性或者反复使用.在过去,出于对花费和环 境污染的考虑,许多国外患者反复使用一次性的无 涂层导尿管_1.加拿大的Woodbury等n在对全 国范围内912例应用IC患者的调查中发现,74的 患者使用无涂层的导尿管.研究l_1认为,有亲水材 料涂层的导尿管的效果要优于无涂层的导尿管,患 者菌尿和远期尿道并发症(如尿道狭窄)的发生率明 显降低.涂有亲水凝胶的低摩擦性导尿管代替常规 应用的导尿管,可以使患者有更好的耐受性,特别是 对于那些应用常规导尿管有一些困难的患者有较好 的满意度,同时也有利于减少尿道损伤及其他并发 症的发生I1.一种超滑导尿管采用了特殊工艺,在 导尿管表面结合一层医用高分子材料——聚乙烯吡 咯烷酮(PVP),使导尿管遇水后具有极为润滑的表 面,摩擦系数仅为普通导尿管的1,润滑稳定性良 好,能显着减少尿路损伤和感染的概率.但是对于 患者来说,不存在材料最好的导尿管,不同患者导尿 管材料的选择取决于其身体解剖特点和社会,经济 状况. 3神经源性膀胱行IC的间歇时间 间歇时间短,导尿次数过多,可增加下尿路损伤 和生活的不便;间歇时间长,导尿次数过少,可能导 解放军护理杂志F g6r"n2O12,(2B) "rsDtA 29 NJChinPLA 致膀胱过度充盈,细菌在膀胱内停留时间过长,增加 尿路感染的发生率.赵超男等__l提出,IC的频率在 预防尿路感染中起重要作用,如果每天导尿3次,尿 路感染的发生率是每天导尿6次的5倍,说明避免 膀胱过度充盈膨胀是预防尿路感染的重要手段. 3.1配合饮水定时间歇导尿间歇导尿开始 时一般间隔4,6h导尿1次,分别为6:00,10:00, 14:O0,20:O0及次日凌晨2:00,每次导尿时膀胱容量 不得超过500ml;控制饮水量在15002000ml/d, 最好在10:OO一20:00均衡摄入液体125ml/h左右 (即饮水计划),使24h尿量控制在2000ml以下. 导尿次数根据残余尿量调整:残余尿量200ml以 上,导尿4次/d;残余尿量150ml以上,导尿3次/d; 残余尿量100ml以上,导尿2次/d;残余尿量80ml 以上,导尿1次/d;残余尿量8Oml以下,可以停止 导尿_1.这种配合严格饮水计划的定时间歇导尿 方式是目前临床上最常用的.但是在实际应用中, 由于以下因素的影响,导致定时导出的尿量有时难 以控制在理想的范围:(1)部分患者有自己固有的喝 水和饮食习惯,不会根据饮水计划的安排而改变原 来的习惯,饮水计划实施困难,即使是配合饮水计划 的患者也有部分认为和自己的生理需求不符,影响 龄, 生活质量;(2)尿液的生成速度除了跟个体(如年性别等)有关,还会受到天气,气温,患者体位的影 响.沈海涛等[2..研究发现,与坐位相比,平卧位时 患者尿量产生增加,尿液生成时间缩短.由此,按时 导尿可能会造成导出的尿量过多或者过少:尿量过 多膀胱膨胀,增加感染的风险,当尿量超过其安全容 量致内压大于40cmH2O(1cmH2O一0.098kPa) 时,易使膀胱输尿管反流,造成肾积水等上尿路损 伤,长期高压可造成肾功能衰竭甚至死亡;尿量过少 是由不必要的导尿引起,给患者带来痛苦和经济 损失. 3.2根据膀胱内尿液容积进行间歇导尿对于不 能配合饮水计划的患者,以膀胱内尿液容积为基础 进行间歇导尿是比较理想的方法.如何方便,准确 地判断膀胱内尿量,使其尿量既在患者的安全容量 范围内,又尽可能达到最大膀胱容量,成为人们研究 的热点.近年来,临床上采用便携式B超膀胱容量 测定仪(bladderscan)进行残余尿量的测定,高丽娟 等[2对2O例因神经源性膀胱接受间歇导尿的患者 分别采用膀胱容量测定仪和导尿法进行了384次膀 胱内尿量的测定,结果两组数据高度相关,测量的差 异值在?5Oml之间,膀胱容量测定仪对于神经源 性膀胱患者的间歇导尿具有一定的应用价值.将其 应用到判定神经源性下尿路功能障碍患者的膀胱容 量,指导间歇导尿,会获得较好的临床效果.但是这 种便携式膀胱容量测定仪目前售价较高;而且采用 仪器测量时由于对患者的体位有要求(卧位静止), 需由照护者进行操作,患者自己很难独立完成.目 前文献中未检索到使用膀胱容量测定仪指导间歇导 尿的对比研究数据,是神经源性膀胱IC研究的空白 区域. 3.3根据膀胱内压力进行间歇导尿膀胱安全容 量是膀胱内压力达到40cmHO时的有效容量,根 据膀胱内压导尿要求膀胱内的尿液未达到膀胱安全 容量.膀胱内压力可根据膀胱相应尿液容积来判 断,即采用专门的装置测定膀胱压力容积_2:将膀 胱排空后,持续低流量灌注生理盐水,使膀胱与大气 相通,间断测压,记录膀胱内灌入不同的液体量时相 对应的膀胱内压力,绘制膀胱压力容积曲线,按照容 积判断相应的膀胱压力.阳世伟等l_2对33例SCI 患者分别采用此简易测压法与尿动力学监测仪测量 法测量其膀胱压力,结果两种方法测量患者不同膀 胱容量状态下膀胱压力值差异无统计学意义;对于 顺应性较好的膀胱,其压力随容量增加逐步升高,膀 胱容量在350ml(约10cmH.O)以内时,膀胱内压 力变化曲线相对平缓,而在350ml以上时膀胱内压 力变化明显.可将平卧位时1O,13cmH.O作为间 歇导尿的时间点;患者取半坐卧位时,应将膀胱内放 尿压调整为13,18cmH.O.由于反射性神经源性 膀胱在尿液不多时就可能形成较高的膀胱内压,因 此这类神经源性膀胱应监测其储尿时的压力,根据 膀胱内压力导尿,严格间歇导尿时膀胱内压不超过 40cmH2O的安全压. 4神经源性膀胱行IC的宣教 宣教对于患者能否正确进行IC非常重要,护士 首先应该评估患者或其照护者对尿道知识的了解程 度_】引,并提供解剖图片或解剖模型,有条件的话可 以提供视频资料.其次要了解患者或者其照护者的 学习能力,宣教过程中注意保护患者的隐私,为其创 造轻松的学习环境.研究?l显示,许多患者特别是 青少年对宣教的依从性较差,如何教会患者实施1C 是其实际应用面临的最大挑战口.我国住院患者 一 般经护士指导后由患者自己或者其照护者施行 IC,但是IC的流程和具体要求缺乏相应的和统 一 的标准,用于宣教的相关资源如图片,视频,模型 等缺乏,有待研究和开发. 5神经源性膀胱行IC的并发症 虽然IC丰富了神经源性膀胱排尿功能障碍的 治疗手段,极大地改善了患者的预后,但同其他治疗 解放军护理杂志2O12年2月,29(2B) 措施一样,IC也有一定的并发症. 5.1尿路感染(urinarytractinfection,UTI)UTI 是SCI患者IC最常见的并发症.不良的导尿技术, 导管在进入膀胱前受到污染均能引起UTI_2,可重 复使用的导尿管表面生成的赘生物随着尿管的导入 漂浮到尿液中也能引起UTI[2.在Woodbury 等l1的研究中,女性IC患者UTI率明显高于男性 IC患者,UTI的预测因子包括导出的平均尿量多及 非自我间歇导尿,提示及时导尿以避免膀胱过度膨 胀和患者自我而非他人导尿可以预防UTI.对于长 期进行1C的患者,uTI的复发常常是这些患者共同 面临的问题I2,当出现症状性感染时应积极治疗. 预防UTI最重要的措施是医护人员宣教到位, 患者依从性好,采用适合患者的导尿管以及持续地 应用IC[].Cardenas等[船的研究显示,受过良好 教育的患者能较好地掌握IC,并会严格按照操作手 册的要求进行导尿.无症状性菌尿(asymptomatic bacteruria,ASB)在SCI患者中非常常见,一般不主 张常规应用抗生素治疗,目前比较一致的意见是全 身应用抗生素预防UTI未必有效,且可促使耐药菌 株产生. 5.2泌尿生殖道并发症频繁的插管有可能导致 男性尿道损伤,尿道外伤可导致假道形成,尿道外口 狭窄,但发生率并不高『2.尿道狭窄多见于有5年以上间歇导尿史患者,随着间歇导尿时间的延长,发 生率增加.为减少尿道损伤和狭窄的概率,应使用 充分润滑的导管,最好使用亲水导管,在插管时应该 轻柔操作.伴有尿道假道形成的尿道外伤者,可以 服用抗生素5d,并留置导尿管引流6周,大多数患 者可以愈合;尿道镜检假道消失,患者可以重新开始 间歇导尿. 6小结 IC被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱 功能障碍的首选方法,得到广泛的应用和认可.很 多神经源性膀胱患者需进行长期的间歇导尿,但在 导尿间歇时间的选择上,存在配合严格饮水计划的 患者需要改变原有的饮水习惯,利用膀胱容量测定 仪导尿需要高费用及他人帮助等缺点,因而患者的 依从性较差;护理人员应综合考虑各种方法,针对不 同的神经源性膀胱探索个性化的IC,使其更具合理 性,从而减少并发症,提高患者的生活质量. 【关键词l间歇性导尿术;神经源性膀胱;脊髓损伤 【中图分类号】R694.5【文献标志码】A 【文章编号】1008—9993(2012)213-0038—04 【参考文献】 Eli南登昆.康复医学[M].3版.北京:人民卫生出版社, 0 一uM 解放军护理杂志 6r"nr2O12,29(2B) N"rJChinPLA?53? 患者对PICC的认知程度和置管依从性.调查显示, 有高达88.8的患者担心出院后的导管护理问题, 有部分患者因为担心带管回家后无法得到正常维护 而被迫拔管[8].本研究中使用的PICC导管维护处 方的包括置管近期注意事项,穿刺点及穿刺手 臂肿胀的处理,PICC导管感染的观察,如何在带管 情况下沐浴等日常注意事项.同时,建立PICC维护 登记本,对每位置管患者做好个案全程跟踪和记录, 登记内容包括患者姓名,性别,年龄,疾病种类,联系 电话,导管类型,规格,置管时间,置管部位,置管长 度,外露长度,臂围,拔管原因,使用维护时的情况和 处理方法等.每周电话回访1次,了解患者的带管 情况并提供咨询意见,同时督促患者来院进行导管 维护. 4小结 PICC置管术后的导管维护决定了导管的使用 期限,而感染是影响使用期限的最大因素.在较长 的带管时间里达到导管零感染是全球护理界都在努 力的长期目标,而尽量降低感染率则是我们在近期 内需要努力的短期目标.通过临床实践证明,实施 PICC导管维护标准流程可以护士的导管维护 操作,有效降低导管相关性感染的发生率,提高带管 的安全性,使患者得到长期有效的输液保证. 【参考文献】 [11袁玲,叶惠华,叶明枝,等.肿瘤患者PICC插管未到位所 致并发症的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2009,19 (2):178—179. [2]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防 与治疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志,2008,28(6): 413—421. [3]葛利越,叶海瑛,李娟.肿瘤患者PICC相关感染因素分 析及护理对策[J].护士进修杂志,2010,25(21):1960— 1962. ,马思陵.640例经外周静脉置人中心静脉导 [4]蒋朱明 管的回顾[J].中国临床营养杂志,2002,i0(2):133— 134. [5]谢娟.PICC留置导管感染的原因分析和护理对策[J].当 代护士,2009(1):90—91. [6]宋葵.PICC导管感染相关因素的研究现状口].护理管理 杂志,2009,9(11):27—29. [7]王小芳,刘丽元.改良换药法用于PICC导管相关性血流 感染的预防效果IJ].当代护士,2010(2):99一i01. E8]袁玲,叶惠华,陶立芳,等.PICC置管患者健康教育需求 调查分析[J].护理学杂志,2005,20(1):67. (本文编辑:仇瑶琴) (上接第4O页) [17]BorzyskowskiM,CoxA,EdwardsM,eta1.Neuropathic bladderandintermittentcatheterization:socialandpsy— chologiealimpactonfamilies[J].DevMedChildNeurol, 2004,46(3):160—167. [18]赵超男,林治风.脊髓损伤患者间歇导尿时的尿路感染 及预防[J].中国康复理论与实践,2001,7(4):187. [19]张晓君,钱淑琴,孟庆溪,等.脊髓损伤后神经源性膀胱 并发症及防治近况[J].实用医药杂志,2008,25(4):480— 482. [21]高丽娟,鞠彦合,刘丽岩,等.膀胱容量测定仪在神经源 性膀胱患者间歇导尿中的临床应用[J].中国康复理论 与实践,2007,13(7):619—620. [2O]沈海涛,李建民,励建安,等.体位对脊髓损伤致神经源 性膀胱尿液产生的影响[J].中华物理医学与康复杂志, 2010,32(4):293—295. [22]刘承梅.膀胱安全容量测定在脊髓损伤患者间歇导尿中 的应用I-j].中国实用神经疾病杂志,2009,12(21):53— 55. 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