早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进的发展，新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的普遍建立，早产儿、低体重儿的存活率明显提高，曾在发达国家早期就已出现的早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）在我国的发病有上升趋势。ROP严重时可导致失明，是目前儿童盲的首位原因，对家庭和社会造成沉重负担。 ROP的发生原因是多方面的，与早产、视网膜血管发育不成熟有关，用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见危险因素。出生孕周和体重愈小，发生率愈高。2004年卫生部颁布了中华医学会制定的《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》，积极推动了我国早产儿救治和ROP防治的工作进程，但目前ROP的防治任务仍十分严峻。ROP最早出现在矫正胎龄（出生孕周+ 出生后周数）32周，早期筛查和正确治疗可以阻止病变的发展。为进一步解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好ROP的防治工作，减少ROP致盲率，中华医学会眼科学分会眼底病学组重新修订中国早产儿视网膜病变筛查指南，供临床应用。 一、疾病定义、分区和分期、专业术语 1．定义：ROP是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。 2．病变分区：按发生部位分为3个区（图1）： Ⅰ区是以视乳头中央为巾心，视乳头中央到黄斑中心凹距离的2倍为半径画圆； Ⅱ区以视乳头巾央为中心，视乳头巾央到鼻侧锯齿缘为半径画圆，除去Ⅰ区之后的环状区域； Ⅱ区以外剩余的部位为Ⅲ区。 早期病变越靠近后极部（Ⅰ区），进展的风险性越大。 3．病变分期：病变按严重程度分为5期（图2～7）： （1） 1期：约发生在矫正胎龄34周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分界线； 图2 早产儿视网膜病变1期眼底像 （2） 2期：平均发生于矫正胎龄35周（32-40周），眼底分界线隆起呈嵴样改变； 图3 早产儿视网膜病变2期眼底像，可见分界线隆起呈嵴状 （3） 3期：平均发生于矫正胎龄36周（32-43周），眼底分界线的嵴样病变上出现视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前病变平均发生于矫正胎龄36周，阈值病变平均发生于矫正胎龄37周； 图4 早产儿视网膜病变3期眼底像，可见嵴上出现新生血管 （4） 4期：由于纤维血管增殖发生牵拉性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；此期根据黄斑有无脱离又分为A和B，4A期无黄斑脱离，4B期黄斑脱离； 图5 早产儿视网膜病变4A期眼底像，可见周边牵拉性视网膜脱离 图6 早产儿视网膜病变4B期眼底像，为图5患儿3周后，可见周边牵引性视网膜脱离累及黄斑 （5） 5期：视网膜发生全脱离（大约在出生后10周）。病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变性、眼球萎缩等。 图7 早产儿视网膜病变5期眼底像，可见视网膜全脱离 4．专业术语 （1）附加病变（plus disease）：指后极部至少2个象限出现视网膜血管扩张、迂曲，严重的附加病变还包括虹膜血管充血或扩张（图8）、瞳孔散大困难（瞳孔强直），玻璃体可有混浊。附加病变提示活动期病变的严重性。存在附加病变时用“+”表示，在病变分期的期数旁加写“+”，如3期+； 图8 早产儿视网膜病变（附加病变）眼部外观，可见虹膜新生血管 （2）阈值病变（threshold disease）：Ⅰ区或Ⅱ区的3期+，相邻病变连续至少达5个钟点，或累积达8个钟点，是必须治疗的病变。阈值病变平均发生在矫正胎龄37周； （3）阈值前病变（pre-threshold disease）：指存在明显ROP病变但尚未达到阈值病变的严重程度，分为“1型阈值前病变”和“2型阈值前病变”。1型阈值前病变包括Ⅰ区伴有附加病变的任何一期病变、Ⅰ区不伴附加病变的3期病变、Ⅱ区的2期+或3期+病变（图9）；2型阈值前病变包括Ⅰ区不伴附加病变的1期或2期病变，Ⅱ区不伴附加病变的3期病变。阈值前病变平均发生在矫正胎龄36周； 图9 早产儿视网膜病变（I型阈值前病变）右眼眼底像，可见Ⅱ区2+病变 （4）急进型后极部ROP（aggressive posterior ROP，AP-ROP）：发生在后极部，通常位于Ⅰ区，进展迅速、常累及4个象限，病变平坦，嵴可不明显，血管短路不仅发生于视网膜有血管和无血管交界处，也可发生于视网膜内；病变可不按典型的1至3期的发展规律进展，严重的“附加病变”，曾称为“Rush”病，常发生在极低体重的早产儿（图10）。 图10 急进型后极部早产儿视网膜病变眼底像 二、筛查指南 2004年的指南颁布后，我国ROP有所控制，但出生体重和孕周尚无本质改善，故新的筛查标准仍维持2004年的标准。 1．出生孕周和出生体重的筛查标准： （1）对出生体重<2000g，或出生孕周<32周的早产儿和低体重儿，进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化； （2）对患有严重疾病或有明确较长时间吸氧史，儿科医师认为比较高危的患者可适当扩大筛查范围。 2．筛查起始时间：首次检查应在生后4～6周或矫正胎龄31～32周开始。 3．干预时间：确诊阈值病变或Ⅰ型阈值前病变后，应尽可能在72h内接受治疗，无治疗条件要迅速转诊。 4．筛查人员要求：检查由有足够经验和相关知识的眼科医师进行。 5．筛查方法：检查时要适当散大瞳孔，推荐使用间接检眼镜进行检查，也可用广角眼底照相机筛查。检查可以联合巩膜压迫法进行，至少检查2次。 6．筛查间隔期： （1）Ⅰ区无ROP，1期或2期ROP每周检查1次； （2）Ⅰ区退行ROP，可以1～2周检查1次； （3）Ⅱ区2期或3期病变，可以每周检查1次； （4）Ⅱ区1期病变，可以1～2周检查1次； （5）Ⅱ区1期或无ROP，或Ⅲ区1期、2期，可以2～3周随诊。 7．终止检查的条件：满足以下条件之一即可终止随诊： （1）视网膜血管化（鼻侧已达锯齿缘，颞侧距锯齿缘1个视乳头直径）； （2）矫正胎龄45周，无阈值前病变或阈值病变，视网膜血管已发育到Ⅲ区； （3）视网膜病变退行。