胃印戒细胞癌的内镜及临床特点

胃印戒细胞癌的内镜及临床特点 ?—— 284.——凼鱼壶年筮4卷第4期ChinJDigEndosc,Aug2007,'Col24,No.4 0.791.增生性息肉镜下诊断l5例,病理诊断l7例,与病理 诊断符合率为88.0%,敏感性88.0%,特异性93.6%,阳性 预测值98.8%,阴性预测值73.9%.与病理相比较,高 清晰度放大内镜诊断增生性息肉的kappa值为0.747.腺瘤 性息肉镜下诊断0例,病理诊断1例,因病例数少,无统计意 义. 讨论胃息肉作为一个独立疾病,在胃镜检查中检出率 较低,约1.2%,5.0%….在本组资料中胃息肉的检出率 为2.6%,与相关国内外报道的检出率相近.其原因可能与 患有胃息肉的患者常无明显临床症状有关.息肉的最终诊 断必须取决于组织学检验,息肉的治疗方案因息肉大小,性 质不同而异. 在病理组织检查中多数报道以炎性和增生性最为多见, 其它息肉类型少见或罕见.在本组临床资料中,炎性息肉为 93例,占83.8%;增生性息肉为l7例,占15.3%.炎性息肉 是一种发生于慢性炎症基础上的非上皮性息肉,多见于胃窦 部,常单发.炎性息肉的黏膜微细结构同周围黏膜的微细结 构相一致.此类放大内镜与病理诊断的符合率为93.5%. 如果炎性息肉伴局部的异型增生,其异型增生与癌变相关, 常起于萎缩性胃炎或息肉的基础上,但轻至中度异性增生很 难在实体显微镜下检出J.在本组资料中,因异型增生绝大 多数为轻度,故特异性现不明显.本研究中,炎性肠上皮 化生均为不完全型肠上皮化生,其息肉小凹主要表现为C 型,D型或CD型.染色后内镜观察可见小凹表现为粗大隆 起的脑回状或绒毛状,着深蓝色,不易褪色.放大内镜下与 病理诊断的符合率为64.3%. 增生性息肉是细胞过度增生,腺囊再生所致,多位于胃 窦部及胃体下部.增生性息肉表面微细结构与慢性炎症基 本一致,此类型放大内镜与病理诊断的符合率为88.0%. 尽管增生性息肉本身不是肿瘤性的,在个别病例中可能出现 异型增生或者胃腺瘤化变.不同的研究表明,有0,8%的 增生性息肉可能发展成胃癌J.因此,增生性息肉应该实施 息肉切除. 腺瘤性息肉据报道大约占胃息肉的10%,多位于胃 窦部,有蒂或无蒂,息肉表面可见凹凸不平,似桑椹样改变, 多数息肉表面色泽较周围黏膜红.病理分为管状腺瘤,绒毛 胃印戒细胞癌的内镜及临床特点 张召珍沈俊陈洁 胃印戒细胞癌是胃黏液癌中的特殊类型,具有较为独特 的内镜及临床表现.现将我院2002年1月至2007年1月 作者单位:200032上海,复旦大学附属肿瘤医院内镜科 状腺瘤,混合型腺瘤.腺瘤性息肉在放大内镜下观察其微细 结构可见粗大而不规则的C,D或CD型,集丛静脉?肖失,腺 上皮下毛细血管增生,部分黏膜丧失正常结构.其周围黏膜 的形态为单纯的粗大化,易误诊为增生性息肉.在本组资料 中,仅1例.此类息肉的恶变率较高,在临床工作中尤 应注意.有报道160例胃癌有l2例伴有胃息肉j.息肉恶 变程度与息肉大小及细胞类型有关,直径>2cm的息肉恶 变率是43%,59%.与结肠息肉一样,绒毛状腺瘤,异型增 生?级的恶变率高. 综上所述,用高清晰放大内镜对胃息肉病变黏膜微细结 构进行观察,可以显示胃息肉黏膜表面小凹的结构,分布,排 列,数量和黏膜集合静脉的分布与形态,腺上皮毛细血管的 形态,能对息肉性质及时做出判断,提高镜下诊断与病理诊 断符合率. 参考文献 1PapaA,CammarotaG,TursiA,eta1.Histologictypesandsurveil— lanceofgastricpolyps:asevenyearelinieo—pathologicalstudy.Hepa— togastroentemlogy,1998,45:579682. 2郭先科,主编.消化道息肉诊防治.北京:人民军医出版社,2003: 81. 3于永征,王青缸,于中麟.高清晰放大胃镜对幽门螺杆菌相关性胃 炎胃黏膜表现的临床研究.中华消化内镜杂志,2002,19:274— 277. 4SakakiN,lidaY,OkazakiY,eta1.Magni~ingendoscopicobserva— tionofthegastricmucosa,particularlyinpatientswithatrophicgastri— tis.Endoscopy,1978,10:269—274. 5周丽雅,李建辉,林三仁,等.胃黏膜肠上皮化生的内镜分析.中华 消化内镜杂志,2001,18:84-86. 6李益农,陆星华,主编.消化内镜学.第2版.北京:科学出版社, 2004:114. 7StoheM.Clinicalconsequencesoftheendoscopicdiagnosisofgastric polyps.Endoscopy,1995,27:32-37. 8李益农,陆星华,主编.消化内镜学.第2版.北京:科学出版社, 2004:389. (收稿13期:2006—11—10) 确诊的胃印戒细胞癌同其它各型胃癌进行对比分析. 1.一般情况 A组:胃印戒细胞癌共172例,男85例,女87例,?35岁 3l例,36,59例85例,I>60岁56例.B组:其它类型胃癌如 乳头状腺癌,管状腺癌,黏液腺癌等1460例,男1032例,女 !第24卷第4期ChinJDigEndosc.Aug2007.V0l24.N0.4 428例,?35岁127例,36,59岁592例,t>60岁741例. 2.胃癌的病理诊断为胃镜加活检病理或手术病理.胃 癌的分型根据胃镜下形态,临床表现及手术后病理进行分 型,分为早期胃癌和进展期胃癌. 3.统计学处理:采用卡方检验及stata7.0软件进行分 析. 4.结果 A组中男性与女性患癌比例相似,B组中男性患癌的比 例远远高于女性,P<0.01,女性更易患印戒细胞癌.A组? 35岁,36,59岁这2个年龄组发病多于B组(P<0.05),A 组?60岁老年人发病少于B组(P<0.05),差异均有统计 学意义,由此可见胃印戒细胞癌更易发生于中青年患者. A组患者中早期胃癌有59例,以IIC,IIb,?型多见,其 中IIb型较多,IIa型明显少于B组(表1).A组早期癌中 肿瘤最大直径?2cm36例,?1cm21例.B组早期癌有 161例,其中肿瘤最大直径?2cm99例,?1cm16例.A组 早期癌的比率明显高于B组,P<0.01,差异有统计学意义. 早期胃印戒细胞癌的内镜下主要表现为浅表糜烂,或小溃 疡,临床症状有上腹部不适,隐痛等类似胃炎的表现. 表12组早期胃癌肉眼分型比较[例,率(%)] A组进展期胃癌113例,B组进展期胃癌1299例.A组 ?型的多见,I型少见与B组相比差异有统计学意义(表 2).进展期胃印戒细胞癌内镜下表现胃内食物潴留,胃腔变 形或消失,胃蠕动减慢等. 表22组进展期胃癌Borrmann分型比较[例,率(%)] A组172个病例内镜下诊断为胃癌159例,13例诊断为 胃炎或胃溃疡等良性病变.B组1460例病例内镜下诊断为 胃癌1442例,18例诊断为其它良性病变,说明我们在内镜 下更易将印戒细胞癌误诊为良性病变. 讨论胃印戒细胞癌起源于黏膜固有层中腺体颈部未 分化的干细胞,是一种恶性程度较高的低分化腺癌,光镜下 可见到特征性的印戒细胞.有作者认为胃球形异性增生可 -—— 285-—— 能是胃印戒细胞癌的癌前病变,细胞癌变后首先潜入上皮与 基底膜之间,而后再突破基底膜进入固有层,侵袭性较强. 此次结果分析,女性病人及中青年更易患此种肿瘤,老年患 者相对较少,与文献报道相符.目前多数学者认为女性与中 青年患者易患此病可能与体内的雌激素代谢相关. 日本专家认为虽然印戒细胞癌能够在黏膜层内广泛播 散,但进一步侵犯至黏膜下层往往比其它类型胃癌慢.在 早期癌阶段,致死性的肿瘤转移比中低分化腺癌少见,而一 旦印戒细胞癌浸润超出黏膜下层,其癌细胞就非常快速且广 泛的播散,进一步导致腹部的转移,盆腔的种植,这种改变可 能是癌细胞发生了突变.可能正是因此造成了早期印戒细 胞癌的预后较好,而肿瘤发展到进展期则与其它胃癌一样预 后较差. 文献报道早期胃印戒细胞癌患者常有较高的术后生存 率及较好的生活质量,术后发现淋巴结转移率较低J.我们 发现在印戒细胞癌患者中,早期癌的患者比例高于其它类型 胃癌,从本组数据分析,印戒细胞患者的早期癌比例是 34.3%,其它类型胃癌的早期癌的比例是11.0%.日韩等国 家印戒细胞患者的早期癌比例达到40%以上,与之相比, 我院的早期癌的比例相对较低,分析原因,其一,经济的原因 导致中国的胃镜检查普及率不如上述2个国家;其二,我院 是一家三级甲等的专科肿瘤医院,中晚期的病例相对较多; 其三,医师在临床中遇到上腹部不适,隐痛等胃炎症状,并非 首选胃镜检查,而这些病例中早期癌患者较多;另外还有设 备因素.文献发现印戒细胞癌患者的肿瘤最大直径?4cm 的黏膜内癌与肿瘤最大直径?2cm的黏膜下层癌常无淋巴 结转移,因此我们计算了早期胃癌中肿瘤最大直径?2cm 的病例数,与最大直径?1cm的病例数,这2种病例在早期 胃印戒细胞癌分别占61.0%,35.6%,而其它类型的胃癌组 占61.5%,10.0%.在实际工作中,内镜下?2cm的病灶易 被忽视,特别是1cm以下者,这些病例常常是我们误诊或漏 诊的对象.内镜下表现往往是黏膜颗粒状粗糙,浅表糜烂, 质硬,脆或小溃疡,边缘欠规则,临床症状不典型.所以早期 的印戒细胞癌内镜下诊断和活检非常关键,不但要求医师提 高自身的技术水平,而且由于癌细胞开始在黏膜下呈浸润性 生长,而黏膜表面可能为正常细胞,我们在取材时一定要注 意多点活检和深取活检,隆起病变在顶端中心取,凹陷病变 在内侧边缘取,如对病灶先进行染色再活检也可提高阳性 率.对可疑病灶若首次活检阴性,要1周内复查. 进展期胃印戒细胞癌恶性程度高,进展快,病程短,转移 多见,临床表现与其它类型胃癌无明显区别.患者常常因呕 吐宿食,消瘦腹水,甚至因转移灶或盆腔广泛播散来行胃镜 检查,内镜下见胃潴留,胃腔变形,蠕动波消失,巨大溃疡等 表现,形态多见于B一?,B一?.由于胃壁扩张差,质地僵硬, 尤其是皮革胃,除了要多点活检外,必要时可挖洞式活检. 若病理阴性,一定要结合临床表现,B超,钡餐X线及cT等 综合分析.此时癌细胞在胃壁内呈弥漫性浸润性生长,淋巴 -—— 286?—— 结转移率高,手术完全切除可能性小,往往需要综合治疗,即 使能进行根治性切除,5年生存率也不高,其生存率与其它 进展期胃癌相似. 参考文献 1YamagiwaH,YoshimuraH,OnishiT.Aclinicopalh0logicalstudyof signet?ringcellcarcinomasofthestomach.GanNoRinsho,1990,36: 45-49. !生旦筮24鲞第4期ChinJDigEndosc.Aug2007.Vo124.No.4 2HyungWJ,NohSH.LeeJH.Earlygastriccarcinomawithsignetring cellhistology.Cancer,2002,94:78-83. 3KimDY,ParkYK,JooJK.Cliniopathologicalcharacteristicsofsig. netringcellcarcinomaofthestomach.ANZJSurg,2004,74:1060. 1064. 4KunisakiC,ShimadaH,NomuraM.Therapeuticstrategyforsignet ringcellcarcinomaofthestomach.BrJSurg,2004, 91:1319.1324. (收稿日期:2007-04.15) 内镜超声检查在内镜下乳头括约肌切开取石术前的应用 张玉英丰义宽李国庆颜炳丽朱素华 我们对33例已行内镜下乳头括约肌切开取石术(EST) 治疗的患者进行了回顾性分析,比较术前体外超声,CT,ER. CP,内镜超声(EUS)对胆总管结石特别是小结石诊断的符合 率,探讨EST取石术前行EUS检查的必要性. 一 ,资料与 1.1临床资料:33例患者均为2005年12月至2006年6 月间在我科因可疑胆总管病变住院治疗者,所有病人均行体 外超声,16层螺旋CT,EUS检查,并均经EST术取出胆总管 结石.其中男23例,女10例;年龄43,89岁,平均60.6岁. 单发结石19例,多发结石14例;结石小于5mm的12例. 22例有黄疸,1例化脓性胆管炎,2例伴急性胰腺炎.6例患 者胆总管无扩张,15例已行胆囊切除术. 2.方法:体外超声和CT检查由相关科室进行并确认结 果.EUS选用OlympusGF-UM2000超声内镜,患者空腹8h 以上,常规插入超声内镜至十二指肠降部并取直镜身,先观 察十二指肠乳头,再将内镜置于其稍下方,以水囊法进行扫 描,顺序观察胰头部,胆总管末端,胆总管,胆囊等情况.胆 总管内见强回声光团后方伴声影判定结石阳性.改用十二 指肠镜行ERCP,然后行EST术,取出结石,常规球囊清扫胆 总管并造影,避免小结石残留. 3.统计学处理:采用四格表精确概率法,P<0.05为差 异有统计学意义. 二,结果 1.EST结果:33例患者共取出结石52颗,结石直径0.2 , 2.0cm,其中小于5mm的16颗. 2.不同检查方法的符合率:33例患者中,结石直径小于 5lllm的l2例,EUS发现了全部l6颗结石,直径最小者2 mm;ERCP发现结石9例,漏诊的3例,均为结石直径小于5 mm,其中,胆总管扩张1例,另2例胆总管无扩张.在所有 患者中,EUS发现1例充满胆总管的可疑结石病例,经ERCP 证实为胆总管充满了泥沙样结石.EUS诊断符合率为 作者单位:261041潍坊医学院附属潍坊市人民医院消化内科 100.0%;体外超声,cT的符合率为63.6%和81.8%,与EUS 比较差异有统计学意义(P<0.05);ERCP诊断阳性率为 90.9%. 3.并发症:所有进行的操作中,体外超声及EUS未出现 并发症;ERCP+EST取石术后有3例出现高淀粉酶血症,经 治疗后降为正常;CT检查有1例碘过敏试验阳性.所有病 人未出现致死性并发症. 讨论ERCP加EST由于其微创及较低的并发症发生 率,目前已取代传统外科手术成为胆总管结石治疗的首选方 法,对于胆囊切除术后的复发和残余结石更是如此.但是, 尽管操作技术和内镜手术设备不断改进,其并发症的发生率 仍维持在5%,19%,总体死亡率仍达0.1%,1.3%,诊 断性ERCP则更易发生.毫无疑问,术前明确诊断和严格掌 握适应证可能是目前降低并发症发生率的重要手段之一. B型超声波对于结石诊断的特异性较高j,但由于肥胖 及气体干扰,体外超声对于胆总管结石,尤其是胆总管胰腺 段以下水平或靠近壶腹的结石,不容易探测到;同时可因结 石小于声束直径而无声影,部分小结石紧贴于管壁上而被忽 略;另外,胆总管内出现声阻抗较大的物质,如化脓性胆管 炎,术后瘢痕形成等也会干扰胆总管结石的诊断.一般认 为,体外B型超声对胆总管结石的诊断率仍只有55%一 77%.本组体外超声诊断的阳性率为63.6%. CT诊断胆总管结石主要是通过密度对比判定,对于低 密度或等密度结石,如果胆总管无扩张,可造成漏诊;当产生 螺旋伪影,低密度结石<5mm时也易产生漏诊或误诊.同 时,由于同一结石本身密度可以不同,也会影响结石大小的 判断.螺旋CT诊断胆总管结石敏感性为88%左右,对结 石大小的判断可能会更差.本组中2例胆总管结石伴胆总 管轻度扩张,CT没有做出结石诊断,但EUS及ERCP均有阳 性发现,并取出较大结石.另外4例胆总管无扩张或直径小 于5mm的低密度结石亦未作出诊断. ERCP曾作为胆系疾病诊断的金标准,其诊断符合率较 高,但因其为有创检查,并发症较多,从而限制了其临床应