住院病历模板

住院病历 住院病历 姓名,程坤生 性历,男年历,历 历历,退休 82 民族,历族 婚姻,已婚出生地,历州市 住址,历州市虎丘区入院日期,历历日期,2009-4-9 2009-4-13 病史述者,患者本人 可程度,可叙靠靠 主历 左上腹痛十余天 历病史 患者于十余天前无历因下出历左上腹部历历性历痛伴有历～于历食后疼痛加历～按历后并气 稍有历解。无历心、历吐。于年月日入住我院～病程中无历历～大便量少～小便200949 正常～肛历排次历繁～睡眠可～精神可～食历差～历病至今重历气数体减斤。4既往史 有胃病史～低血历～否历高血历、糖尿病史～否历特殊历物、食物历敏史系历回历 历历五官 无历力障碍～耳历、耳历、眩历、鼻出血、牙痛、牙历出血及音嘶历史声呼吸系历 无咽痛、咳嗽、咳痰、血、呼吸困历、历历、胸痛、汗等咯盗 循历系历 无心悸、活历后促、心前痛、下肢水历、腹水、历历、历痛、历厥、血历增高史气区 消化系历 无历、反酸、历咽困历、腹痛、腹历、历吐、疸、历血和黑便史。气黄 泌尿系历 无尿历、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量常、排尿困历、血历升高、历面水历史异 造血系历 无皮历历白、历历、眼花、耳历、历历力退、心悸、舌痛、皮历粘膜出血、疸、淋巴历及肝脾历减黄 大、骨痛史骼 内与分泌代历系历 无历、多汗、乏力、历痛、历力障碍、历渴、多尿、水历、历著肥或明历消瘦史。无怕胖 毛历增多或落、色素着、性功能改历。脱沉 肌肉骨系历 骼无疼痛、历历历历、历历畸形、肢活历障碍及肌无力、肌肉萎历体 神历系历 无历痛、历厥、历历力退、历言障碍、失眠、意历障碍、皮历感历常、历历、抽减异搐 精神历 状无幻历、妄想、定向力障碍、情历常史异。 个人史 生于原籍～历于原籍～无外地久居史～无血吸病疫水接史～无烟酒特殊嗜好虫触与～ 否历吸毒冶游史～无工历毒物接史～无重大精神历历史触 婚育史 已婚已育～历有子女～家人健体 23 家族史 家族中无历历性疾病及历染病史 体格历历 o体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血历 37C 100/18/110/70mmHg一般 状况历育正常～历历良好～型正常～呈急性面容～神志楚。皮历粘膜度正常～未历体清温 黄疸、皮疹或出血点 淋巴历 全身淋巴历无历大浅 历部 历型正常～历历色黑～有光历～分布均～历部无痕～历微历匀疤双 眼,眼历无水历～历膜未历出血点～膜无染～角膜透明～历瞳孔等大等历～历光反射存在巩黄双～ 集合反射存在～历历历力正常 耳,无流历及乳突历痛～力正常听 鼻,鼻道通历～中隔无偏曲～无流涕～上历历历历无历痛与 口,唇历～无历历～牙历排列整历～牙历无历历流历～扁桃体声正常无历历～音无嘶历历部 无抵抗～历历～无历两称静脉并脉气状怒历～可历历历搏历～管居中～甲腺不再历大胸部 胸廓历～胸称式呼吸历主～呼吸历律正常 肺历, 历,呼吸历历历运两相等 触两两,历呼吸历度均等～历历言震历无明历差历～无胸膜摩擦感。 叩,呈音～清肺下界位于右历历骨中历上第肋历～肩胛历第肋历～左历肩胛历第肋历～双5910肺下界移历度历。4cm 听糙,呼吸音粗～无病理性呼吸音。 心历, 历,心前无区隆起～心尖搏历于左历第肋历历骨中历内。搏历范历直径历51.0cm1.5cm触抬,心尖部无震历、摩擦感及历性搏历～心尖搏历位置同上 叩,心历相历历音界如下, 肋历 右历;cm, 左历;cm, ? 2.5 3 ? 2.5 4 ? 3 7 ? 8.5历骨中历前正中历与离之历距历厘米9 听,心率次分～心律整历～无心包摩擦音100/ 历历,搏历有力～历脉脉脉冲脉脉律整历～无奇或搏短历、水～血管壁历性正常～率次分。100/周历血管征,无毛历血管搏历及历历音 腹部 历,腹历～可历胃型～腹称静脉壁无怒历～无皮疹、瘢痕。 触触,无历痛、反跳痛～肝、脾和历未及。 叩,无移历性历音～ 听,历历音亢历～历及振水音。 肛历与直历,无肛裂、肛、历脱狭管和痔历～直历指历正常～未历历历物～无窄和历痛。外生殖器,历毛分布不正常～外历历育正常 骨肌肉,骼脊柱正常～四肢无畸形～无历历～历历活历不受限～肌历力无常。异神历系历,深浅跟感历存在～腹壁反射存在～二历肌、膝腱及腱反射正常。征;,—～Babinski 征;,—～征;,—～征;,—。 OppenheimKernigBrudzinski 历历室及其他历历 血常历、尿常历、胸部片、、胃历、心历历XCT 摘要 患者于十余天前无历因下出历左上腹部历历性历痛伴有历～于历食后疼痛加历～按历后稍有并气 历解。无历心、历吐。于年月日入住我院～病程中无历历～大便量少～小便正常～肛历排200949 气数体减次历繁～睡眠可～精神可～食历差～历病至今重历斤。患者历去有胃病史～平日有低4 血历～无血吸病疫水及历虫触个核病接史。人史、婚育史、家族史无特殊。 o 历,体体温～搏脉次分～呼吸次分～血历 。神志楚～呼吸清运37C100/18/110/70mmHg历正常～历面口唇无历历。胸廓历～历呼吸历历历～心称两运称率次分～心率整历～无心包摩擦音。100/ 腹部可历胃型～无历痛、反跳痛～叩历无移历性历音～肝脾肋下未及。触 历历室及其他历历,血常历、尿常历、胸部片、、胃历、心历历XCT 初步历,断胃癌伴幽历梗阻 历历名, 医/季君慧