皮肤淀粉样变患者就诊登记表

皮肤淀粉样变患者就诊登记表 皮肤淀粉样变患者就诊登记表 编号： （我们填写） 说明：本表格可由患者填写或他人代填后发到我们邮箱pfk120@vip.163.com。为取得较好疗效，需要患者认真阅读填写、积极配合治疗，以便在治疗过程中调整治疗，并有利于今后的随访。另外，我们郑重 承诺：为患者保密。 填写时间： 年 月 日 男 女 9 10 ：小腿、背部、大腿、上肢，：（ ） 11 ：红斑、小丘疹、苔藓样变、色素性斑片，（ ） 12 1不痒 2 略痒 3痒，但能忍受 4 剧烈瘙痒 13 1 热水烫洗 2 明显搔抓 3忌口 14 1 是 2 否 15 16 ： 1 好 2 一般 3不好 17 ？ 1 不发展 2 略有发展 3 持续发展 4 发展迅速 18 ：（ ）注可多选 1小腿 2背部 3前臂 4上臂 5大腿 6腋下 7面部 8腹部 9颈 10胸 11 膝关节 12头皮 13手背 14足背 15 手掌 16 足底 19 臀部 20骶部 21外阴 19 1有 2 无 3 不清楚 20 19 21 心脏病、肝病、肾病等，列出具体疾病名称 22 如果有，列出药物名称： 23 ： 24 ？ 25 （ 由皮肤淀粉样变专科的医师填写） 26 治疗1个月后： 治疗2个月后： 结束后半年随访：